Interventi in emergenza con pazienti diabetici: il protocollo dei soccorritori USA

da Cristiano Antonino il Gen 12, 2023

I sintomi diabetici (ipoglicemia) sono tra le 10 emergenze più comuni a cui rispondono i professionisti del pronto soccorso, rappresentando il 2,5% di tutte le chiamate in emergenza

Il diabete è un gruppo di disturbi metabolici che comportano livelli elevati di zucchero nel sangue per un periodo di tempo prolungato.

I sintomi nei pazienti diabetici possono includere minzione frequente, aumento della sete e dell’appetito

Se non trattato, il diabete può causare molte complicazioni.

Le complicazioni acute possono includere chetoacidosi diabetica, stato iperglicemico iperosmolare o morte.

Le gravi complicazioni a lungo termine includono malattie cardiovascolari, ictus, malattie renali croniche, ulcere ai piedi, danni ai nervi, danni agli occhi e deterioramento cognitivo.

Sebbene il diabete sia caratterizzato da glicemia elevata, la glicemia bassa (o ipoglicemia) è una delle principali preoccupazioni per i pazienti con diabete.

L’ipoglicemia si verifica quando la concentrazione plasmatica di glucosio scende al di sotto di 70 mg/dL; la maggior parte dei pazienti non manifesta sintomi finché i livelli di glucosio plasmatico non scendono al di sotto di 55 mg/dL.

Una bassa concentrazione di glucosio plasmatico che richiede l’assistenza di un altro individuo si qualifica come ipoglicemia grave.

Nel 2019, si stima che 463 milioni di persone abbiano il diabete in tutto il mondo (8,8% della popolazione adulta), con il diabete di tipo 2 che rappresenta circa il 90% dei casi.

I tassi di diabete sono simili nelle donne e negli uomini.

Le tendenze suggeriscono che i tassi continueranno ad aumentare nel tempo.

Purtroppo, il diabete raddoppia almeno il rischio di morte precoce.

Nel 2019, il diabete ha causato circa 4,2 milioni di decessi ed è stato la settima causa di morte a livello mondiale.

Emergenze con pazienti diabetici: che cos’è l’ipoglicemia?

L’ipoglicemia è una delle principali preoccupazioni per i pazienti con diabete e il motivo principale di una chiamata al pronto soccorso legata al diabete.

L’ipoglicemia è una condizione in cui il livello di zucchero (glucosio) nel sangue è più basso del normale.

Il glucosio è la principale fonte di energia del corpo.

L’ipoglicemia si verifica quando la concentrazione di glucosio nel plasma di una persona scende al di sotto di 70 mg/dL.

Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non manifesta sintomi finché i livelli di glucosio plasmatico non scendono sotto i 55 mg/dL.

Una bassa concentrazione di glucosio plasmatico che richiede l’assistenza di un’altra persona si qualifica come ipoglicemia grave e, in base al contesto, tutti gli interventi del pronto soccorso rientrano in questa categoria.

L’ipoglicemia è spesso legata al trattamento del diabete.

Ma altri farmaci e una serie di condizioni, molte delle quali rare, possono causare un abbassamento della glicemia in persone che non hanno il diabete.

Quando i livelli di zucchero nel sangue sono bassi, l’ipoglicemia deve essere trattata immediatamente.

Per molte persone, una glicemia a digiuno pari o inferiore a 70 milligrammi per decilitro (mg/dL), o 3,9 millimoli per litro (mmol/L), dovrebbe costituire un allarme per l’ipoglicemia.

Il trattamento consiste nel riportare rapidamente la glicemia alla normalità con cibi o bevande ad alto contenuto di zuccheri o con farmaci.

Il trattamento a lungo termine richiede l’identificazione e il trattamento della causa dell’ipoglicemia.

Fattori di rischio per l’ipoglicemia

Un episodio di ipoglicemia, o di basso livello di zuccheri nel sangue, può essere spiacevole e pericoloso.

È possibile che ci si senta confusi e si abbia difficoltà a concentrarsi.

Altri sintomi dell’ipoglicemia sono vertigini, battito cardiaco accelerato, visione offuscata, tremori, debolezza e mal di testa.

Per questo motivo è fondamentale valutare il rischio di ipoglicemia durante il trattamento del diabete.

Una volta conosciuti i fattori di rischio, il medico può aiutare a sviluppare una strategia per prevenire l’ipoglicemia prima che diventi grave.

Le condizioni che possono aumentare il rischio di ipoglicemia includono:

L’aumento dell’età. Il rischio di ipoglicemia grave raddoppia circa per ogni decennio di vita dopo i 60 anni.

Questo può essere dovuto al fatto che le persone anziane sono più sensibili ai farmaci.

Saltare i pasti. Se si soffre di diabete, saltare un pasto può alterare l’equilibrio glicemico e far scendere troppo i livelli di glucosio.

L’assunzione di alcuni farmaci per il diabete senza cibo può aumentare notevolmente le probabilità di avere un episodio ipoglicemico.

Saltare i pasti può anche far mangiare più alimenti ricchi di carboidrati raffinati, che non sono adatti alle persone con diabete.

Modelli alimentari irregolari. Mangiare in modo casuale o incoerente durante la giornata può alterare l’equilibrio tra i livelli di zucchero nel sangue e i farmaci per il diabete.

Le ricerche dimostrano inoltre che le persone con abitudini alimentari regolari hanno un rischio minore di ipoglicemia rispetto a quelle con abitudini alimentari irregolari.

Esercizio fisico intenso. Quando si fa esercizio fisico, si consuma più velocemente il glucosio nel sangue e si aumenta la sensibilità all’insulina.

Per evitare l’ipoglicemia durante l’esercizio fisico, è bene testare la glicemia prima, durante e dopo l’allenamento e regolare di conseguenza l’alimentazione o i farmaci.

Potrebbe essere necessario fare uno spuntino o assumere una compressa di glucosio prima o dopo l’esercizio per mantenere i corretti livelli di zucchero nel sangue.

Perdita di peso. La gestione del peso è essenziale per il trattamento del diabete.

Ma se si perde peso troppo rapidamente, si può diventare più sensibili all’insulina, il che potrebbe significare che si ha bisogno di meno insulina.

Prima di iniziare un programma di dimagrimento, consultate il vostro medico.

Potrebbe essere necessario modificare il dosaggio di alcuni farmaci per il diabete per evitare episodi di ipoglicemia.

Assunzione di beta-bloccanti. I beta-bloccanti possono rendere difficile riconoscere i sintomi dell’ipoglicemia.

Ad esempio, un segno di ipoglicemia è la frequenza cardiaca accelerata.

Ma i beta-bloccanti possono rallentare il battito cardiaco in modo da non riconoscere questo sintomo.

Se si assume un beta-bloccante, è necessario controllare più spesso i livelli di zucchero nel sangue e mangiare in modo costante.

Utilizzo dello stesso sito di iniezione. L’insulina iniettata ripetutamente nello stesso punto può causare la lipoipertrofia, ovvero l’accumulo di grasso e tessuto cicatriziale sotto la superficie della pelle.

La lipoipertrofia può influire sul modo in cui l’organismo assorbe l’insulina, con un rischio maggiore di ipoglicemia e iperglicemia.

Per questo motivo è fondamentale ruotare i siti di iniezione.

Antidepressivi. L’uso di antidepressivi è stato associato all’ipoglicemia.

Gli antidepressivi triciclici sono stati maggiormente associati al rischio di ipoglicemia grave rispetto agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

Anche i sintomi della depressione, come la perdita di appetito, possono contribuire ad aumentare il rischio di ipoglicemia.

Bere alcolici. L’alcol blocca la produzione di glucosio nel fegato.

Con l’alcol e i farmaci per il diabete in circolo, la glicemia può scendere rapidamente.

Se bevete alcolici, ricordatevi di consumare un pasto o uno spuntino prima di andare a letto.

Inoltre, fate molta attenzione quando monitorate i livelli di glucosio nel sangue il giorno successivo.

Disfunzioni cognitive. Le persone con diabete che presentano anche disfunzioni cognitive, come la demenza o il morbo di Alzheimer, possono essere a maggior rischio di ipoglicemia.

Le persone con disfunzioni cognitive possono avere abitudini alimentari irregolari o saltare spesso i pasti.

Inoltre, possono accidentalmente assumere la dose sbagliata dei loro farmaci, il che può portare all’ipoglicemia.

Danno renale sottostante. I reni svolgono un ruolo fondamentale nel metabolizzare l’insulina, nel riassorbire il glucosio e nel rimuovere i farmaci dall’organismo.

Per questo motivo, le persone con diabete e danno renale possono essere a maggior rischio di ipoglicemia.

Tiroide sottoattiva. La ghiandola tiroidea rilascia ormoni che aiutano l’organismo a regolare e utilizzare l’energia.

L’ipotiroidismo si verifica quando la tiroide non produce abbastanza ormoni tiroidei, causando un rallentamento del metabolismo.

Di conseguenza, i farmaci per il diabete permangono nell’organismo, il che può portare all’ipoglicemia.

Gastroparesi. La gastroparesi è un disturbo in cui lo stomaco si svuota troppo lentamente.

Questa condizione può essere il risultato di un’interruzione dei segnali nervosi nello stomaco.

Sebbene molti fattori possano causare la gastroparesi, tra cui virus o reflusso acido, essa può essere causata anche dal diabete.

Con la gastroparesi, l’organismo non assorbe il glucosio a una velocità normale.

Se si assume insulina con un pasto, i livelli di zucchero nel sangue potrebbero non rispondere nel modo previsto.

Avere il diabete da molto tempo. Il rischio di ipoglicemia aumenta anche nelle persone con una storia di diabete più lunga.

Ciò può essere dovuto all’assunzione della terapia insulinica per un periodo di tempo più lungo.

Gravidanza. La gravidanza comporta un’importante variazione degli ormoni.

Le donne con diabete possono subire un calo dei livelli di glucosio nel sangue durante le prime 20 settimane di gravidanza.

L’assunzione di una dose standard di insulina potrebbe risultare eccessiva.

Se siete incinte, parlate con il vostro medico per ridurre la dose di insulina per evitare l’ipoglicemia.

Quando chiamare il Numero di Emergenza per l’ipoglicemia e per pazienti diabetici

Cercate immediatamente aiuto se:

si presentano i sintomi di un’ipoglicemia e non si soffre di diabete.
Si è affetti da diabete e l’ipoglicemia non risponde al trattamento, ad esempio bevendo succhi di frutta o bibite normali, mangiando caramelle o assumendo compresse di glucosio.

Chiamare il Numero di Emergenza per una persona con diabete o una storia di ipoglicemia che presenta sintomi di ipoglicemia grave o perde conoscenza.

Soccorso e pazienti diabetici: come trattare i sintomi del diabete (ipoglicemia)

Se si usa l’insulina o un altro farmaco per abbassare la glicemia e si manifestano segni e sintomi di ipoglicemia, è necessario testare i livelli di zucchero nel sangue con un glucometro.

Se il risultato mostra un basso livello di zucchero nel sangue (inferiore a 70 mg/dL), trattare di conseguenza.

Se non si utilizzano farmaci noti per causare ipoglicemia, il medico vorrà sapere quanto segue:

Quali sono stati i segni e i sintomi? Se non si riscontrano segni e sintomi di ipoglicemia durante la prima visita con il medico, quest’ultimo potrebbe farvi digiunare durante la notte o più a lungo. In questo modo si potranno verificare i sintomi dell’ipoglicemia, in modo che il medico possa fare una diagnosi.
È anche possibile che dobbiate sottoporvi a un digiuno prolungato in ospedale. Se i sintomi si manifestano dopo un pasto, il medico vorrà analizzare i livelli di glucosio dopo aver mangiato. Qual è il livello di zucchero nel sangue in presenza di sintomi? Il medico preleverà un campione di sangue da analizzare in laboratorio. I sintomi scompaiono quando il livello di zucchero nel sangue aumenta? Inoltre, il medico effettuerà probabilmente un esame fisico ed esaminerà la vostra storia clinica.

Trattamento immediato dell’ipoglicemia

In caso di sintomi di ipoglicemia, procedere come segue:

Mangiare o bere 15-20 grammi di carboidrati ad azione rapida. Si tratta di alimenti zuccherati senza proteine o grassi che vengono facilmente convertiti in zucchero dall’organismo. Provate compresse o gel di glucosio, succhi di frutta, bibite normali, non dietetiche, miele e caramelle zuccherate.
Ricontrollare i livelli di zucchero nel sangue 15 minuti dopo il trattamento. Se i livelli di zucchero nel sangue sono ancora inferiori a 70 mg/dL (3,9 mmol/L), mangiate o bevete altri 15-20 grammi di carboidrati ad azione rapida e ricontrollate il livello di zucchero nel sangue tra 15 minuti. Ripetete questi passaggi finché la glicemia non è superiore a 70 mg/dL (3,9 mmol/L).
Fare uno spuntino o un pasto. Una volta che la glicemia è normale, mangiare uno spuntino o un pasto può aiutare a stabilizzarla e a reintegrare le scorte di glicogeno dell’organismo.

Trattamento immediato dell’ipoglicemia grave

L’ipoglicemia è considerata grave se è necessario l’aiuto di qualcuno per riprendersi. Ad esempio, se non si riesce a mangiare, potrebbe essere necessaria un’iniezione di glucagone o di glucosio per via endovenosa.

In generale, le persone con diabete trattate con insulina dovrebbero avere un kit di glucagone per le emergenze. I familiari e gli amici devono sapere dove trovare il kit e come utilizzarlo in caso di emergenza.

Se state aiutando qualcuno che non è cosciente, non cercate di dargli da mangiare o da bere. Se non è disponibile un kit di glucagone o non si sa come usarlo, chiamare immediatamente un medico di emergenza.

Trattamento di una condizione ricorrente

Per prevenire le ipoglicemie ricorrenti è necessario che il medico identifichi la condizione di base e la tratti. A seconda della causa scatenante, il trattamento può comprendere

Farmaci. Se la causa dell’ipoglicemia è un farmaco, il medico suggerirà probabilmente di cambiare o interrompere il farmaco o di modificarne il dosaggio.
Trattamento del tumore. Un tumore del pancreas viene trattato con l’asportazione chirurgica del tumore. In alcuni casi è necessaria l’asportazione parziale del pancreas.

Come i soccorritori e i paramedici trattano i sintomi di pazienti diabetici?

In caso di emergenza per sintomi diabetici, un soccorritore o un paramedico sarà probabilmente il primo operatore sanitario a valutare e trattare la vostra condizione.

I soccorritori hanno una serie di protocolli e procedure ben definiti per la maggior parte delle emergenze che incontrano, compresi i sintomi del diabete.

Per tutti i sintomi sospetti di diabete, il primo passo è una valutazione rapida e sistematica del paziente.

Per questa valutazione, la maggior parte dei soccorritori utilizza l’approccio ABCDE.

ABCDE è l’acronimo di Airway, Breathing, Circulation, Disability, and Exposure.

L’approccio ABCDE è applicabile in tutte le emergenze cliniche per una valutazione e un trattamento immediati.

Può essere utilizzato in strada con o senza attrezzature.

Può anche essere utilizzato in forma più avanzata dove sono disponibili servizi medici di emergenza, compresi i pronto soccorso, gli ospedali o le unità di terapia intensiva.

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Pazienti diabetici, linee guida per il trattamento e risorse per i primi soccorritori medici negli USA

Il modello nazionale di linee guida cliniche EMS della National Association of State EMT Officials (NASEMSO) fornisce linee guida di trattamento per l’iperglicemia a pagina 75 e per l’ipoglicemia a pagina 78.

La NASEMSO mantiene queste linee guida per facilitare le linee guida cliniche, i protocolli e le procedure operative dei sistemi EMS statali e locali.

Queste linee guida sono basate sull’evidenza o sul consenso e sono state formattate per essere utilizzate dai professionisti del pronto soccorso.

Le linee guida includono i seguenti criteri di inclusione per l’iperglicemia:

Paziente adulto o pediatrico con alterazione del livello di coscienza [vedi linea guida sullo stato mentale alterato].
Paziente adulto o pediatrico con sintomi di ictus (es. emiparesi, disartria) [vedi linea guida Sospetto ictus/Attacco ischemico transitorio].
Paziente adulto o pediatrico con crisi epilettiche [vedi linea guida sulle crisi epilettiche].
Paziente adulto o pediatrico con sintomi di iperglicemia (ad es. poliuria, polidipsia, debolezza, vertigini, dolore addominale, tachipnea)
Paziente adulto o pediatrico con anamnesi di diabete e altri sintomi medici.

Criteri di esclusione: Paziente in arresto cardiaco

Le linee guida includono i seguenti criteri di inclusione per l’ipoglicemia:

Paziente adulto o pediatrico con glicemia inferiore a 60 mg/dL e sintomi di ipoglicemia.
Paziente adulto o pediatrico con alterazione del livello di coscienza [vedi linea guida sullo stato mentale alterato].
Paziente adulto o pediatrico con sintomi di ictus (es. emiparesi, disartria) [vedi linea guida Sospetto ictus/Attacco ischemico transitorio].
Paziente adulto o pediatrico con crisi epilettiche [vedi linea guida sulle crisi epilettiche].
Paziente adulto o pediatrico con storia di diabete e altri sintomi medici
Paziente pediatrico con sospetta ingestione di alcolici
Paziente adulto che sembra essere intossicato

Criteri di esclusione: Paziente in arresto cardiaco

Protocollo dei soccorritori per le emergenze diabetiche

Questo protocollo può essere utilizzato per trattare pazienti a cui è stato precedentemente diagnosticato il diabete e che attualmente presentano un’alterazione dello stato mentale:

Eseguire la valutazione iniziale del paziente. Cercare i sintomi di allarme medico.
Eseguire un’anamnesi e un esame fisico mirati.
Determinare l’ultimo pasto, l’ultima dose di farmaci (compresi il tipo o i tipi di insulina, il numero di unità, l’ora di somministrazione e i farmaci ipoglicemizzanti orali).
Somministrare ossigeno.
Eseguire la misurazione della glicemia con un glucometro.

Se la glicemia è inferiore a 60 mg/dl e se:

Il paziente è sufficientemente sveglio per proteggere le proprie vie aeree. Somministrare zucchero/glucosio per via orale.
Il paziente è semicosciente ma ha ancora il riflesso faringeo. Posizionare una piccola quantità di glucosio orale tra la guancia e la gengiva del paziente.
Il paziente ha un livello di coscienza alterato. Seguire il protocollo per il livello di coscienza alterato.

TECNICO INTERMEDIO EMT NEGLI USA – Se il glucosio nel sangue è inferiore a 60, prepararsi a iniziare una flebo di D5W e a somministrare 200 cc di D5W o a somministrare glucagone per via endovenosa 1 mg per gli adulti, 0,5 mg per i bambini di età inferiore a 1 anno o a somministrare destrosio al 50% per via endovenosa. Ricontrollare la glicemia tra 10-15 minuti.

Se la glicemia è pari o superiore a 60, iniziare la somministrazione endovenosa di NS. Se la pressione sistolica è inferiore a 90, somministrare 200 cc di NS, ricontrollare la pressione, quindi titolare la velocità della flebo in base alle condizioni del paziente (vedere la discussione “Velocità dei fluidi per via endovenosa” nel protocollo Linee endovenose).

PRESCRIVERE IL CONTROLLO MEDICO. Ottenere l’ordine di somministrare il glucagone.

Adulto/bambino – Glucagone 1 mg. I.M.

Bambini di età inferiore a 1 anno – Glucagone 0,5 mg I.M. nella coscia anterolaterale.

Ripetere il test della glicemia in 15-20 minuti. RIFERIRE AL CONTROLLO MEDICO. Il glucagone può essere ripetuto in 20 minuti con l’autorizzazione del medico.

Trasporto. Considerare l’intercettazione ALS per i pazienti ipoglicemici che non rispondono al trattamento iniziale.

Protocollo di trattamento e rilascio (SOLO con l’autorizzazione del controllo medico)

Non considerare il trasporto con l’autorizzazione del controllo medico dei pazienti che hanno ricevuto il trattamento sopra indicato e che soddisfano TUTTI i seguenti criteri:

Glicemia superiore a 70 mg/dl
Il paziente è in grado di consumare un pasto
Il paziente è in compagnia di adulti responsabili che rimarranno con lui/lei per almeno 12 ore o si assicureranno che qualcun altro lo faccia.
Il paziente accetta di contattare il proprio medico di base entro 24 ore.
Il paziente è in grado di misurare la propria glicemia e di regolare di conseguenza i propri farmaci (ad esempio, l’insulina).
Non ci sono altri problemi medici acuti (ad esempio, sospetto ictus, infarto, trauma, droga, alcol, uso di farmaci ipoglicemizzanti orali o infezioni gravi).