Interventi in emergenza-urgenza: gestione delle complicazioni del travaglio

da Cristiano Antonino il Ott 3, 2022

Non è infrequente che un soccorritore si debba confrontare con l’evento parto, e quindi risulta importante una preparazione accurata delle principali complicazioni del travaglio

Le complicazioni del travaglio includono

rottura prematura delle membrane,
travaglio precipitoso,
travaglio pretermine,
arresto secondario del travaglio,
meconio,
giacitura anomala (posizione del feto) e
rottura dell’utero.

TRAVAGLIO E ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE (PROM)

La rottura delle membrane (ROM) è talvolta definita, in termini profani, come rottura del “sacco dell’acqua”.

La rottura prematura delle membrane (PROM) è un termine usato quando la rottura avviene prima dell’inizio del travaglio.

La resistenza alla trazione delle membrane amniotiche (membrane della placenta che costituiscono il “sacco dell’acqua” o sacco amniotico) varia da gravidanza a gravidanza.

Alcuni travagli sollecitano il sacco a sufficienza per romperlo, altri no.

È comunemente visibile prima e durante il travaglio, ma non dovrebbe verificarsi prima delle 37 settimane di gestazione.

Quando si verifica prima dell’inizio del travaglio, si sospetta che un’infezione abbia indebolito le membrane tanto da farle rompere spontaneamente prima che lo stress del travaglio possa influire su di esse.

Una volta che le membrane si rompono, non si richiudono (tranne in rari casi in cui ciò avviene nel 2° trimestre).

Pertanto, se il liquido può fuoriuscire, i batteri possono entrare e c’è un alto rischio di infezione del feto non ancora nato e della placenta (“amnionite”), se non c’è già un’infezione.

L’amnionite è un’infezione grave che mette a rischio la vita del nascituro e la salute e gli organi riproduttivi della madre.

Quanto più la PROM si verifica prima delle 37 settimane (il termine è considerato 37-41 settimane), tanto più è probabile che si verifichi un travaglio pretermine spontaneo (o la necessità di indurre un travaglio pretermine se si sospetta un’infezione).

La gestione della PROM avviene secondo le schede di gestione ostetrica, quindi il trasporto è sempre necessario per qualsiasi rottura delle membrane.

Infatti, poiché la PROM si verifica tipicamente a termine o in prossimità del termine, il trasporto è indicato anche a causa del travaglio imminente e/o del rischio di infezione; anche se si verifica durante il travaglio, che è del tutto normale, il trasporto è necessario perché si tratta di un processo che si concluderà solo con un parto.

La ROM durante il travaglio è del tutto normale.

Dovrebbe essere presente un liquido chiaro e fioccoso, dall’inconfondibile odore dolce (una volta annusato, è riconoscibile per sempre).

Tuttavia, la rottura delle membrane che rivela sangue o pus è indice rispettivamente di separazione della placenta (distacco della placenta) o di una grave infezione (amnionite).

L’odore non deve mai essere maleodorante (indicativo di infezione).

TRAVAGLIO PREMATURO o PRETERMINE

Il travaglio pretermine, con o senza PROM, rischia tutte le complicazioni che possono verificarsi per un neonato pretermine dopo il parto:

ipossia da polmoni non sviluppati o circolazione fetale persistente,
ritardi nello sviluppo e nella mente durante l’infanzia a causa di emorragie intracraniche,
ittero da fegato immaturo e
cecità da tossicità dell’ossigeno dovuta all’uso di ventilatori artificiali.

Pertanto, qualsiasi contrazione o dolore prima delle 37 settimane non deve essere trattato come un normale travaglio e rappresenta un’emergenza ostetrica che richiede il trasporto.

Questo sottolinea ancora una volta la necessità di chiedere alla paziente quale sia la sua data di scadenza.

FALSO TRAVAGLIO:

Le contrazioni di “Braxton-Hicks” – un irrigidimento disorganizzato della muscolatura uterina che non dilata la cervice – possono verificarsi in qualsiasi momento dopo la 20a settimana di gestazione e possono essere del tutto normali.

Di solito non sono più di un paio all’ora, come quelle che si verificano ogni 2-4 minuti in caso di travaglio attivo.

In caso di incertezza, poiché il travaglio attivo è definito come una dilatazione attiva della cervice e non come un modello di contrazione, la certezza del travaglio può essere accertata solo con un esame interno: il trasporto è sempre l’opzione più sicura.

PARTO PRECIPITOSO

Il viaggio della testa fetale attraverso il canale del parto materno è un viaggio di compressione e decompressione del cranio fetale.

Poiché le ossa del cranio non sono ancora fuse, come negli adulti, le aperture tra di esse (chiamate “suture”) permettono loro di cedere e adattarsi durante questo processo.

Il travaglio è più sicuro per il cranio (e il cervello) del feto quando il travaglio spinge il bambino verso il parto in modo controllato e graduale.

Un parto precipitoso è quello in cui la discesa del feto è affrettata.

Quanto veloce è troppo veloce? Non esiste una risposta univoca, poiché il cranio fetale è molto flessibile (come descritto sopra).

Tuttavia, qualsiasi parto precipitoso che sia così veloce da superare l’elasticità dei tessuti vaginali e lacerarli è “precipitoso”.

Questo è un dettaglio importante da documentare in modo che la valutazione neurologica possa essere enfatizzata nella valutazione pediatrica del neonato.

I segni rivelatori delle lacerazioni vaginali sono visibili con un esame non invasivo (esterno) della vagina, dove si può notare un’emorragia diversa da quella del III stadio, proveniente da un punto più alto dell’utero.

(Lo stadio I del travaglio è fino alla dilatazione completa della cervice; lo stadio II è dalla dilatazione completa al parto del bambino; lo stadio III è dal parto del bambino alla consegna della placenta).

ARRESTO SECONDARIO DEL TRAVAGLIO

L’arresto secondario del travaglio è un travaglio iniziato e poi interrotto.

Di solito si verifica nei parti in casa, quando il travaglio dura da giorni.

Alcune appassionate di parto in casa si ostinano a seguire un programma di processi naturali, fino a rifiutare l’intervento medico quando sono evidenti anomalie del travaglio, come l’arresto secondario del travaglio.

In questa situazione, l’utero della donna ha esaurito la sua capacità di contrarsi.

Anche in una donna che ha avuto diversi figli (in cui il travaglio è tipicamente rapido), la cervice di solito si dilata di circa un cm/ora, rendendo il parto previsto entro 12-15 ore.

Un tempo superiore può rappresentare un arresto secondario e richiede il trasporto.

I bambini sono forti, ma anche loro possono esaurire le loro riserve energetiche, creando sofferenza fetale.

MECONIO

Il meconio è una fece verde/nera catramosa composta da vernix (pelle grassa), lanugine (capelli fini del feto) e altre strutture di scarto fetali ingerite normalmente dal feto durante la gestazione.

Se il feto è in stato di ipossia, questo disagio può provocare il tentativo di respirare all’interno dell’utero, deprimendo il diaframma e facendo uscire le feci dal colon attraverso il retto.

Il meconio è molto irritante per i polmoni del neonato e se il bambino lo “inala” mentre è nel grembo materno, può essere la causa di una grave infiammazione polmonare (chiamata “polmonite”) al momento del parto.

Poiché implica una sofferenza fetale, anche la rottura delle membrane che rivela il meconio è un’emergenza ostetrica.

Naturalmente il ROM giustifica il trasporto, ma il meconio è fondamentale da documentare in modo che le vie aeree del bambino possano essere esaminate scrupolosamente dopo la nascita per assicurarsi che il meconio non sia stato portato nei polmoni, cosa che può causare la polmonite.

Inoltre, tale documentazione preparerà l’assistente al parto ad aspirare in modo aggressivo il rinofaringe da qualsiasi residuo di meconio prima che il bambino emetta il suo primo respiro, che porterebbe il meconio in profondità nei polmoni.

Strettamente associato al tema del meconio è il termine “sofferenza fetale”, che è stato sostituito da termini più specifici come “bradicardia fetale”, “acidosi fetale”, ecc.

(La bradicardia fetale provoca l’acidosi se non viene corretta). La bradicardia fetale è una frequenza basale di < 110 bpm, anche se la normale variazione può talvolta vedere un calo temporaneo sotto i 110 (non basale).

La bradicardia fetale può manifestarsi in due modi:

Il nascituro non ha la capacità (riserva) di tollerare lo stress del travaglio (ad esempio, neonati piccoli per l’età gestazionale, anomalie della placenta che interferiscono con la nutrizione e l’ossigenazione, calcificazioni della placenta, invecchiamento della placenta dopo il parto e altri motivi). Pertanto, il meconio è un frequente co-fattore di bradicardia fetale. La bradicardia dovuta all’incapacità del bambino di tollerare il travaglio sarà più pronunciata dopo l’inizio della contrazione, quando l’apporto di sangue è ridotto.
Ipossia materna. La madre è l’incubatrice e quando l’incubatrice è ipossica, lo è anche il suo bambino.

Qualsiasi valutazione del travaglio dovrebbe includere un’occhiata sommaria per verificare che non si stia verificando il coronamento (la testa del bambino che spinge attraverso la vagina).

Tuttavia, invece della testa del feto, a volte si vede un piede o una mano che fuoriesce dalla vagina.

Questo fenomeno è chiamato “giacitura” anomala e può presentarsi in tutte le varianti della presentazione podalica.

Molti, se non la maggior parte, dei casi di giacitura anomala sono incompatibili con il parto vaginale e possono provocare il blocco del bambino nel canale del parto, con conseguenti lesioni e morte; pertanto, prima la paziente viene trasportata, meglio è.

ROTTURA DELL’UTERO

La rottura dell’utero è l’evento più pericoloso per la vita che può verificarsi durante il travaglio.

Se le contrazioni sono troppo forti e veloci, il sottile segmento uterino inferiore, deformato anche dal feto, può lacerarsi.

I tessuti cicatrizzati da un precedente parto cesareo sono particolarmente a rischio.

Chiedete informazioni su eventuali precedenti cesarei.

L’utero è un organo molto vascolare e una rottura costituisce una crisi emorragica che in genere ha un alto tasso di mortalità sia per la madre che per il bambino.

Può verificarsi dolore tra le contrazioni (come anche nel caso del distacco della placenta), quindi qualsiasi dolore costante richiede un trasporto rapido e flebo di grandi dimensioni, preferibilmente due, per anticipare una possibile emorragia massiva.

In alternativa, a volte con la rottura l’intero utero diventa flaccido e il movimento fetale visibile sotto la pelle della madre diventa evidente (il feto è fuori dall’utero).

Chiamata all’azione: TRASPORTO

Qualsiasi contrazione in una donna con un precedente parto cesareo giustifica il trasporto immediato.