Intubazione pediatrica, il protocollo da adottare per ottenere un buon risultato

da Cristiano Antonino il Mar 12, 2023

L’intubazione pediatrica è una procedura che bisogna conoscere correttamente: la prematurità e lo sviluppo immaturo del sistema polmonare, le malattie gravi, i traumi, l’overdose, l’aspirazione e altre condizioni cardiopolmonari richiedono la protezione delle vie aeree e la creazione di un mezzo di ventilazione sicuro e protetto

I neonati e i bambini subiscono cambiamenti nell’anatomia durante la crescita, con differenze più pronunciate sotto i 2 anni di età.

Tra i 2 e gli 8 anni le vie aeree sono in fase di transizione e all’età di 8 anni l’anatomia è paragonabile a quella di un piccolo adulto.1

I bambini presentano diverse distinzioni nell’anatomia delle vie aeree, tra cui una lingua più grande, un’epiglottide più grande e floscia, un anello cricoideo stretto e un’apertura glottica più alta e più anteriore.

Nella prima infanzia, la glottide si trova a C1, si sposta verso il basso a C3-C5 intorno ai 7 anni e infine raggiunge C4-C6.1

La trachea è più corta, più stretta e più cedevole.2

Dalla nascita a circa 2 anni di età c’è un minore controllo della respirazione, un uso inefficiente dei muscoli della ventilazione, una diversa meccanica delle vie aeree e dei polmoni e un tasso metabolico basale più elevato (che aumenta il rischio di desaturazione rapida durante l’intubazione).

Questi fattori determinano un rischio maggiore di insufficienza cardiorespiratoria, che è ancora più pronunciato durante una procedura di intubazione in pazienti neonatali e pediatrici.

La capacità polmonare totale (TLC) e la capacità funzionale residua (FRC) sono più basse e il torace è più compliante, mentre i polmoni sono meno complianti.

Questi aspetti determinano una maggiore tendenza all’intrappolamento dell’aria e alla chiusura precoce delle vie aeree terminali.2

L’IMPORTANZA DELLA FORMAZIONE NEL SOCCORSO: VISITA LO STAND DI SQUICCIARINI RESCUE E SCOPRI COME ESSERE PREPARATO ALL’EMERGENZA

Preparazione all’intubazione pediatrica / neonatale

L’addestramento per l’intubazione neonatale/pediatrica può essere effettuato utilizzando la simulazione per consentire un ambiente controllato e sicuro, fornire tempo all’équipe per migliorare la comunicazione, esercitarsi nell’uso di diversi ausili per l’intubazione e lavorare attraverso diversi scenari per prepararsi a condizioni mutevoli o circostanze speciali.

Una lista di controllo per l’intubazione si è rivelata molto utile per assicurarsi che tutte le attrezzature siano disponibili e funzionanti, che i farmaci appropriati e i rispettivi dosaggi siano stati esaminati e preparati e che il team di intubazione sia pronto per la procedura.

Sono disponibili liste di controllo esemplificative che, se necessario, il team può personalizzare per adattarle alle caratteristiche della propria struttura.2-3

La valutazione del paziente prima dell’intubazione pediatrica è necessaria per valutare l’anatomia e controllare lo stato emodinamico e polmonare

A causa delle differenze anatomiche sopra menzionate, può essere utile un rullo per le spalle o un asciugamano piegato per posizionare la testa e il collo in modo da poter visualizzare le corde vocali e la glottide.

Storicamente, nei pazienti neonatali sono state utilizzate soprattutto ETT non ammanettate, ma l’uso di tubi ammanettati è in aumento in quanto gli studi hanno dimostrato che possono essere una scelta migliore.4

Anche l’intubazione orotracheale è la via più utilizzata, ma l’intubazione nasotracheale è un’opzione disponibile e può essere presa in considerazione in quanto vengono pubblicati sempre più studi che mostrano risultati favorevoli.5

Le dimensioni dell’ETT per i neonati sono spesso determinate dal peso del paziente (tubo da 2,5 mm se <1.000 grammi, tubo da 3,0 se 1.000-2.000 grammi, tubo da 3,5 mm se 2.000-3.000 grammi, tubo da 3,5 o 4,0 mm se >3.000 grammi).3

La selezione dell’ETT della giusta dimensione è stata una sfida, con diversi modelli di previsione delle dimensioni proposti.

Un articolo pubblicato nel 2022 ha confrontato quattro metodi per stimare le dimensioni corrette del tubo per i pazienti pediatrici e ha concluso che la valutazione a ultrasuoni della cartilagine cricoidea e della trachea era l’approccio migliore, mentre l’utilizzo del diametro del mignolo era il migliore degli approcci convenzionali.6

La procedura di intubazione pediatrica

Per intubare, il paziente deve essere posizionato correttamente e preossigenato.

Se possibile, i farmaci (sedativi e paralizzanti) possono essere utili per facilitare l’intubazione.

L’ossigeno e la ventilazione con maschera a sacco devono essere mantenuti per tutta la durata della procedura per evitare la desaturazione e liberare la CO2 espirata.

La sedazione è spesso ottenuta con il Fentanil (4 mcg/kg) seguito da un lavaggio con soluzione fisiologica, quindi si considera la somministrazione di Atropina (20 mcg/kg) seguita da un lavaggio con soluzione fisiologica per ridurre i problemi di bradicardia riflessa e secrezioni secche.

Il suxametonio (2 mg/kg) seguito da lavaggio salino viene somministrato per paralizzare e l’intubazione deve seguire immediatamente.

La procedura deve essere interrotta se l’intubazione non viene completata entro 30 secondi dal momento dell’inserimento del laringoscopio, se si verifica una bradicardia <70 battiti/minuto in qualsiasi momento o se la saturazione di ossigeno scende a <70%.

Utilizzare la ventilazione in maschera con ossigeno per recuperare una buona linea di base prima di riprendere la procedura.3

Si può utilizzare un catetere bougie per stabilire il percorso attraverso la glottide e consentire il passaggio dell’ETT attraverso il catetere nelle vie aeree inferiori.

La video laringoscopia può essere utile se non è possibile visualizzare la glottide.6

CARDIOPROTEZIONE E RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE? VISITA SUBITO LO STAND EMD112 IN EMERGENCY EXPO PER APPROFONDIRE

Il corretto posizionamento nelle vie aeree è difficile nei neonati e nei pazienti pediatrici più giovani a causa della breve lunghezza della trachea

Sono stati utilizzati modelli di previsione per fornire indicazioni sulla profondità dell’ETT, ma diversi studi hanno evidenziato problemi con molte delle linee guida.

La conferma del posizionamento della ETT comprende l’esame fisico, l’auscultazione del torace e dell’epigastrio, la capnografia, la radiografia del torace, l’uso di dispositivi che trasmettono luce e suono e gli ultrasuoni.2

Il movimento della testa (flessione o estensione del collo o rotazione della testa da un lato all’altro) sposta la ETT verso l’alto o verso il basso nella trachea.

Ciò può causare un malposizionamento dell’ETT, pertanto è necessario prestare particolare attenzione per assicurarsi che il tubo si trovi nel punto corretto e non sia malposizionato durante le procedure o gli spostamenti del paziente (ad es. trasporto, mantenimento, riposizionamento nel letto).2

SALUTE DEL BAMBINO: APPROFONDISCI LA CONOSCENZA DI MEDICHILD VISITANDO LO STAND IN EMERGENCY EXPO

Fissare le vie aeree

Una volta che l’ETT è stata inserita e controllata per verificarne la corretta posizione, deve essere fissata.

L’ETT può essere fissata con un nastro adesivo o con un dispositivo per il mantenimento del tubo.

In entrambi i casi, è necessario prestare particolare attenzione per evitare irritazioni cutanee, rotture della pelle e piaghe da decubito.

Se si utilizza il nastro adesivo, l’uso di un “pre-taping” con una medicazione trasparente, come Tegaderm di 3M, Duoderm OpSite di Convatec o la pellicola barriera No Sting di 3M, aiuta ad aumentare l’adesione del nastro e a proteggere la pelle.

Sono disponibili diversi nastri da utilizzare, tra cui prodotti come Leukoplast o Elastoplast di Beiersdorf Inc. o WetPruf di Kendall Healthcare Products.

Si raccomanda di non utilizzare composti di benzoino per favorire l’aderenza del nastro alla cute per fissare le ETT per neonati, in quanto si potrebbero verificare danni alla cute durante la rimozione del nastro.9

L’uso del nastro per fissare l’ETT è difficile nei neonati e nei pazienti pediatrici a causa della grande quantità di secrezioni orali.

Molti siti utilizzano dispositivi di tenuta dell’ETT che funzionano efficacemente nel fissare le vie aeree.

Sul mercato sono disponibili diversi dispositivi, tra cui AnchorFast ET Tube Holder, Cooper Surgical Neo-fit, Smiths Medical Portex ETTube Holder, Neotech Neo Bar, Ambu ETT Holder e Laerdal Thomas Tube Holder.9

BARELLE, TAVOLE SPINALI, VENTILATORI POLMONARI, SEDIE DA EVACUAZIONE: I PRODOTTI SPENCER NEL DOPPIO STAND IN EMERGENCY EXPO

Intubazione pediatrica, conclusione

L’intubazione di pazienti neonatali e pediatrici è intensa e può essere stressante.

Richiede abilità, conoscenza, pratica e la presenza dell’équipe giusta, dell’attrezzatura giusta, di una buona comunicazione e di un buon tempismo per avere successo.

Questi pazienti non possono essere assistiti come “piccoli adulti”, ma richiedono un’attenzione particolare a causa delle loro dimensioni e della loro fragilità.

C’è meno margine di manovra, meno spazio per fare tutto correttamente; posizionare il tubo della giusta misura nella giusta posizione è più difficile.

Riferimenti bibliografici

From the Anesthesia Key website: Intubation of the Pediatric Patient | Anesthesia Key (aneskey.com).
Volsko TA. Kittredge Lecture: Airway Safety in Neonatal and Pediatrics. Respiratory Care. 2022 Jun 1;67(6):756-68.
Abdelhadi AA, et al. Non-Emergent Endotracheal Intubation of the Newborn: Practical Management. 2022 Mar.
Chen L, et al. Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in pediatrics: a meta-analysis. Open Medicine. 2018 Jan 1;13(1):366-73.
Christian CE, et al. Use and outcomes of nasotracheal intubation among patients requiring mechanical ventilation across US PICUs. Ped Crit Care Med. 2020 Mar 11;21(7):620-4.
Putra SR. Accuracy Comparison between Four Methods of Endotracheal Tube Diameter Estimation for Pediatric Patients: An Observational, Cross-sectional Study.
Zhou M, et al. Video laryngoscopy improves the success of neonatal tracheal intubation for novices but not for experienced medical staff. Frontiers in Pediatrics. 2020 Aug 6;8:445.
Volsko TA, et al. Development and internal validation of an equation using anthropometric measures to predict correct endotracheal tube insertion depth. Can J Resp Ther. 2022;58:9.
Andrews D, et al. Securing paediatric endotracheal tubes: Tape it like you mean it! Australasian Emerg Nurs J. 2007 Mar 1;10(1):30-3.
Atkins DL, et al. 2022 Interim Guidance to Health Care Providers for Basic and ACLS in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2022 Apr;15(4):e008900.