Children illness . Little Baby attaching intravenous tube to patient's hand in hospital bed. Baby sick and crying on mom

La gestione del dolore nel paziente pediatrico: come approcciare il bambino ferito o dolorante?

da Cristiano Antonino il Mar 20, 2022

Gestione del dolore nel bambino: il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole che deriva da un danno tissutale reale o potenziale

La valutazione e il trattamento del dolore nel bambino gravemente ferito è una sfida nel contesto dei molteplici fattori che influenzano la presentazione del paziente e le priorità di trattamento concorrenti.

Tuttavia, il dolore non trattato o sottotrattato in seguito a un trauma porta a complicazioni, come l’ipoventilazione, la ridotta ossigenazione, l’aumento della risposta allo stress, l’aumento della produzione cardiovascolare e la tensione e rigidità muscolare. Il dolore interferisce anche con il sonno, il riposo e la guarigione.

Valutazione del dolore nel bambino ferito

La valutazione del dolore nel bambino ferito è difficile.

Nei pazienti più giovani, il dolore e l’angoscia possono essere indistinguibili.

I bambini acutamente feriti e traumatizzati possono non collaborare alla valutazione del dolore, specialmente in assenza di un genitore o di un tutore.

L’intossicazione, l’immobilizzazione del collare, il trauma cranico e la necessità di ventilazione possono complicare ulteriormente la valutazione del dolore.

L’auto-riferito del dolore dovrebbe essere cercato, ma potrebbe non essere sempre raggiungibile per le ragioni di cui sopra o semplicemente a causa della fase di sviluppo.

Indipendentemente dall’approccio scelto, è importante:

Essere sistematici;
Scegliere uno strumento di valutazione del dolore appropriato allo sviluppo;
Documentare i risultati, agire e rivalutare.

La valutazione regolare del dolore è associata a una migliore gestione del dolore e a una maggiore soddisfazione da parte di pazienti, famiglie e operatori sanitari.

L’uso coerente e la familiarità del personale con uno strumento di valutazione scelto all’interno dei singoli centri è la chiave per una gestione del dolore di successo, insieme alla rivalutazione dopo l’intervento analgesico.

Strumenti di valutazione del dolore nel bambino

Esistono molti tipi diversi di strumenti di valutazione del dolore, che vengono discussi separatamente di seguito.
Idealmente gli strumenti di valutazione del dolore utilizzati dovrebbero avere un valore numerico comune per coerenza e chiarezza (ad esempio tutti su 10).
Per ottenere i migliori risultati dagli strumenti di valutazione del dolore, dovrebbero essere spiegati al bambino piuttosto che essere semplicemente mostrati, e ci si dovrebbe aspettare una risposta, per esempio “Questo è un modo per dirmi quanto dolore hai. Mostra da nessun dolore a molto dolore. Puoi mostrarmi quanto dolore hai in questo momento?” produrrà risultati migliori di “Qual è il tuo punteggio di dolore?

Self report o scala di valutazione numerica

Per i bambini sopra i 7 anni, che sono verbali e numerici
Chiedere al bambino se ha dolore.
Spiegare la scala e chiedere al bambino di valutare la gravità del suo dolore.
Usare le scale di valutazione numerica o l’auto-rapporto è più difficile durante gli episodi di dolore acuto grave. Provate invece a chiedere: “Non hai dolore, poco dolore o molto dolore?” o usate una scala del dolore facciale o comportamentale.

Scala del dolore facciale nel bambino

Per bambini verbali dai 4 ai 12 anni
Chiedere al bambino se ha dolore.
Spiega la scala e chiedi al bambino di valutare la gravità del suo dolore.

Punto pratico: I bambini più grandi che hanno meno capacità di calcolo possono preferire l’uso di una scala del dolore Faces piuttosto che una scala numerica. I bambini sotto i 3 anni possono raramente usare le scale facciali, ma molti bambini piccoli possono ancora dare un rapporto di base di “fa un po’ male” o “fa molto male”.

Scala del dolore comportamentale

Per i bambini che non possono auto-riferirsi
La scala FLACC è raccomandata per la valutazione del dolore nei bambini piccoli con dolore acuto

Scala FLACC

Ogni categoria (faccia, gambe, attività, pianto, consolabilità) è valutata separatamente su una scala 0-2, per un punteggio totale tra 0 e 10.

Punto pratico: La scala FLACC è anche uno strumento utile per i bambini più grandi che non possono auto-rappresentarsi, come i bambini con deficit cognitivi o disabilità intellettuali. I caregiver possono anche fornire un’indicazione preziosa nella valutazione di questi pazienti.

Pazienti pediatrici: i segni fisiologici del dolore

I segni fisiologici del dolore possono essere visti solo brevemente dopo l’inizio o il peggioramento del dolore e possono tornare rapidamente alla normalità.

Alcuni di questi segni includono: tachicardia, ipertensione, tachipnea, sudorazione, pupille dilatate, sudorazione e cambiamenti del colore della pelle.

Nel contesto del trauma, questi segni fisiologici possono essere dovuti a molte cause diverse dal dolore, come shock, ipovolemia, ansia, paura o rabbia.

Punto pratico: I segni fisiologici[G1] sono più utili per valutare il dolore procedurale, dove c’è una relazione evidente nel tempo tra lo stimolo doloroso e i cambiamenti osservati.

L’assenza di questi segni NON significa che il bambino non abbia dolore.

Gestione del dolore nel bambino: il contributo dei genitori

Chiedete al genitore o a chi si prende cura del bambino quali sono le sue risposte e il suo comportamento. Potete chiedere:

Come si comporta normalmente il vostro bambino?
Che tipo di temperamento ha il suo bambino?
Come risponde di solito al dolore o a situazioni stressanti?
Pensa che suo figlio soffra? Quanto?

È importante riconoscere che alcuni genitori o caregiver potrebbero non aver mai visto il loro bambino soffrire di un forte dolore prima, quindi potrebbero non riconoscerne i segni.

È stato scientificamente dimostrato che i caregiver e il personale medico sottolineano il dolore rispetto al punteggio del singolo bambino.

I genitori possono anche sottovalutare il dolore del loro bambino a causa di altri fattori: paura degli oppioidi, non volere che il loro bambino abbia dei farmaci, i loro stessi sentimenti, esperienze passate con il dolore e la gestione del dolore, volere che il loro bambino sia coraggioso, o il sollievo che voi vi state prendendo cura del loro bambino.

Gestione del dolore nei bambini feriti

La gestione del dolore nel contesto del trauma dovrebbe essere integrata all’approccio sistematico delineato in questo manuale.

Nel caso di un trauma da moderato a grave, dove i risultati dell’indagine primaria impongono un accesso per via endovenosa, gli oppioidi per via endovenosa saranno il metodo analgesico di scelta.

In questi pazienti può essere utilizzata anche la via intraossea.

Gli analgesici non oppioidi dovrebbero essere usati per il loro effetto di risparmio degli oppioidi.

Il paracetamolo deve essere somministrato per via orale ai pazienti coscienti e stabili; la formulazione IV può essere usata nei pazienti gravemente feriti.

I FANS sono controindicati nei traumi acuti da moderati a gravi in quanto il loro uso può portare a disfunzione piastrinica e compromissione renale se il flusso sanguigno renale è compromesso.

Tuttavia, l’ibuprofene orale può essere somministrato se non c’è preoccupazione per il sanguinamento o il potenziale di danno renale.

Principi di gestione del dolore del bambino

I principi generali della gestione del dolore nei bambini, secondo le linee guida dell’OMS (2012)[3], sono i seguenti:

– Utilizzare trattamenti analgesici in due fasi in base al livello di gravità del dolore del bambino:

per il dolore lieve, usare paracetamolo e ibuprofene come prime opzioni
per il dolore da moderato a grave, si dovrebbe prendere in considerazione un oppioide

– Trattare il dolore a intervalli regolari:

i bambini dovrebbero ricevere regolarmente analgesia per il dolore persistente, al contrario della somministrazione “al bisogno”.
Le “dosi di soccorso” dovrebbero essere disponibili per il dolore intermittente e di rottura

– Trattare il dolore per la via appropriata:

gli analgesici dovrebbero essere somministrati ai bambini per la via più semplice, più efficace e meno dolorosa
quando l’accesso IV non è richiesto, ma il paziente prova un forte dolore, come nel caso di lesioni isolate agli arti, il fentanyl intranasale è una buona alternativa alla morfina IV
Le iniezioni IM NON sono raccomandate per l’analgesia dopo un trauma (somministrazione dolorosa e assorbimento variabile in caso di compromissione emodinamica)

– Adattare il trattamento del dolore al singolo bambino:

gli analgesici oppioidi devono essere titolati su base individuale poiché non esiste una dose corretta prevedibile o massima
utilizzare altri metodi di riduzione del dolore adattati alla specifica lesione (vedere la sezione Analgesia per situazioni specifiche qui sotto)
usare metodi non farmacologici come la distrazione (vedi Aiutare i bambini con dolore)

Dare gli oppioidi in modo sicuro

Gli oppioidi parenterali sono il gold standard per la gestione del dolore nei traumi da moderati a gravi.

La morfina è la prima scelta più comune perché è facilmente disponibile.

I pazienti possono aver ricevuto oppioidi durante l’assistenza pre-ospedaliera e ulteriori dosi possono essere titolate.

Somministrare gli oppioidi in bolo endovenoso:

Assicura una rapida insorgenza dell’effetto, entro 5-10 minuti
È la via migliore per un rapido sollievo del dolore, in particolare dopo un trauma.
Per la somministrazione, dividere la dose e somministrare con incrementi, titolando in base all’effetto.
Regolare la dose se sono già stati somministrati sedativi, in quanto potrebbe precipitare la depressione respiratoria
Somministrare con cautela in caso di pressione bassa, ipovolemia o shock, ma NON trattenere.

Somministrazione di oppioidi per via intranasale

Ha un’insorgenza dell’effetto simile alla via endovenosa
È la via migliore se non è presente una cannula IV, ma richiede più cooperazione da parte del paziente
È meno facilmente titolabile rispetto alla via IV

Monitoraggio dopo la somministrazione di oppioidi:

Include le seguenti osservazioni:

Livello di sedazione (un segno precoce di depressione del sistema nervoso centrale)
Frequenza respiratoria: tasso, profondità e sforzo +/- saturazioni di O2, tenendo presente che la depressione respiratoria è un segno tardivo
Frequenza cardiaca
Punteggio del dolore

Punto pratico: se il paziente ha ancora dolore dopo aver ricevuto una dose di carico, supponendo che non ci sia compromissione delle vie aeree o riduzione del livello di coscienza, si possono titolare ulteriori oppioidi per via endovenosa. Ulteriori dosi di morfina dovrebbero essere somministrate a intervalli non inferiori a 10 minuti, utilizzando il 10-20% della dose di carico. Ripetere il carico può essere indicato se il dolore è grave.

Gestione della depressione respiratoria indotta dagli oppioidi (OIRD) o della compromissione ventilatoria (OIVI)

Se le respirazioni sono depresse:

Interrompere la somministrazione dell’oppioide
Stimolare il paziente (scuotere delicatamente, chiamare per nome, chiedere di respirare)
Somministrare ossigeno
Se necessario, somministrare una bassa dose di naloxone (Narcan): 2mcg/kg, (massimo 100mcg)

Se il paziente non può essere svegliato o è apnoico dopo gli oppioidi:

Somministrare una dose di rianimazione di naloxone (Narcan): 10mcg/kg IV (massimo 400mcg)
Può essere ripetuto una volta dopo 2 minuti (max 800mcg)
Monitorare attentamente il paziente
Può essere necessario ripetere ogni 20-60 minuti a causa della breve durata d’azione del naloxone

Altri agenti

Ketamina

Usata come agente analgesico di seconda o terza linea nel contesto del pronto soccorso per traumi gravi, di solito nei bambini dai 2 anni in su (evitare nei bambini <12 mesi)
Dose di carico analgesico = max 0,5mg/kg IV; dosaggio continuato 0,1-0,2 mg/kg IV ogni 10 min (cioè il 10% di una dose di anestetico)

Benzodiazepine

Usate per le loro proprietà miorilassanti, ansiolitiche e sedative (ad es. per l’aggravarsi del dolore che non risponde alla titolazione degli oppioidi)
Il Midazolam ha un’insorgenza rapida e fornisce un’amnesia anterograda
Dose di Midazolam = 0.05-0.1mg/kg IV (max 5mg); 0.5mg/kg PO (max 20mg)

Analgesia per situazioni specifiche

Inserimento IV/venipuntura

EMLA o gel di ametocaina prima della procedura (vedi tabella sopra), se il tempo lo permette
Dispositivo Coolsense (dove disponibile) raffredda la pelle ed è efficace entro pochi minuti dall’applicazione

Esame dell’occhio

Gocce di ametocaina 0,5% (+/- cicloplegico per ridurre lo spasmo dell’iride)

Nasofaringe

Co-fenilcaina spray o lignocaina spray

Cateteri urinari indwelling

Gel di lignocaina (maschile e femminile)

Ferite

Infiltrazione di lignocaina (lidocaina) in loco

Punto pratico: Ridurre il dolore dell’iniezione di anestesia locale utilizzando l’ago più piccolo possibile, riscaldando la soluzione e iniettando lentamente.

l’inserimento del drenaggio

EMLA o gel di ametocaina prima della procedura, se il tempo lo permette
Infiltrazione di lignocaina nel sito
Considerare la sedazione procedurale (vedere la sezione procedurale di seguito)

Fratture degli arti

Immobilizzare con stecca o trazione
Elevare l’arto quando possibile o trovare la posizione più comoda
IN fentanyl fornisce un rapido sollievo per il dolore grave prima/senza accesso IV
Considerare l’esecuzione di un blocco del nervo femorale per il femore fratturato, utilizzando idealmente la bupivacaina (ad esempio 1,5 – 2mg/kg) per una durata maggiore.

Ustioni

Le istruzioni di primo soccorso sono di raffreddare la zona ustionata per 20 minuti in acqua corrente fresca. Poi applicare un involucro di plastica (cling) alla ferita bruciata per aiutare l’analgesia
IN fentanyl o morfina IV sono buone opzioni per fornire una rapida analgesia
Considerare la sedazione procedurale (vedere la sezione procedurale di seguito) per applicare o cambiare la medicazione

Punto pratico: In caso di fratture e ustioni circonferenziali, la sindrome compartimentale deve essere considerata se il dolore e le richieste di oppioidi aumentano rapidamente.

Trauma cranico

Valutare se la presentazione è dovuta al dolore o alla confusione
Considerare il paracetamolo per via endovenosa come intervento di prima linea, se disponibile, e poi titolare piccoli incrementi di morfina per via endovenosa
Prestare particolare attenzione all’uso della morfina in caso di ipotensione, ipovolemia, shock e deterioramento dello stato di coscienza

Pazienti ventilati

I pazienti possono richiedere una sedazione per tollerare l’ETT
Considerare le seguenti infusioni, soprattutto se paralizzati:

Morfina 10-40mcg/kg/h o Fentanyl 0,3-1,2mcg/kg/h, e

Midazolam 1-4mcg/kg/min

Gestione non farmacologica del dolore del bambino

La seguente lista delinea ciò che può essere fatto per aiutare i bambini a gestire il loro dolore.[4]

Avere un genitore o un’altra persona speciale presente. I bambini si sentono più sicuri con i loro genitori presenti.
Informazioni semplici e accurate su ciò che sta succedendo. Spiegare le cose lentamente, in piccoli pezzi e ripetere tutte le volte che è necessario.
I bambini dovrebbero essere aiutati a fare domande e ad esprimere sentimenti.
Dare al bambino un po’ di controllo sul trattamento. Per esempio, un bambino che decide se sedersi in grembo o su una sedia per un’iniezione probabilmente sentirà meno dolore di un bambino che non ha scelta.
Una respirazione profonda e costante può aiutare a ridurre il dolore e permettere al bambino un certo controllo.
Distrarre il bambino dal dolore. Parlare, videogiochi, esercizi di respirazione, soffiare bolle, televisione, musica, libri pop-up, leggere e farsi leggere, sono tutte distrazioni.
Usare l’immaginazione del bambino per passare dall’essere ansioso e spaventato all’essere rilassato e calmo. Focalizzare l’attenzione del bambino su un’attività familiare passata, o raccontare o leggere una storia preferita, può aiutare.
Usare suggerimenti per alleviare il dolore, come: “Lascia che il dolore defluisca giù e fuori dal tuo corpo nel letto e via… bene… così, lascialo andare”. Usare il linguaggio del bambino e le sue attività o esperienze preferite.
Giocare/essere sciocchi. I bambini si rilassano e dimenticano le loro preoccupazioni quando giocano.
Il rilassamento è utile per gli adolescenti. Un insegnamento speciale può essere dato da uno psicologo, un infermiere o un altro professionista della salute. Il rilassamento può ridurre l’ansia, la nausea e il vomito e il dolore.
Tocco confortante. Questo include accarezzare, fasciare, tenere, cullare, accarezzare, coccolare e massaggiare. Le coccole sono un rimedio naturale contro il dolore.
Il calore, il freddo e le vibrazioni possono alleviare il dolore. Il ghiaccio avvolto in un panno allevia alcuni dolori da malattia e da procedura. Il calore è utile per i dolori muscolari. La vibrazione, sia con un leggero picchiettio che con qualche altro metodo meccanico, può bloccare il dolore.
Feedback positivo. Ricordare al bambino “stai andando benissimo” o “abbiamo quasi finito”.

Cose che non aiutano il dolore e possono peggiorarlo[4]:

Mentire ai bambini sulle procedure dolorose.
Ridicolizzare o prendere in giro il bambino dicendo cose come “solo i bambini piangono”.
Usare gli aghi come minaccia. Le bugie e le minacce insegnano ai bambini a diffidare e ad avere paura.
False rassicurazioni. Dire che non farà male quando si sa che farà male.
Avere aspettative molto alte sul bambino. Non è utile fare aspettative così alte che i bambini si sentono stressati da esse.
Parlare troppo dei sentimenti. Dire “so che sei preoccupato/spaventato” può diminuire la capacità del bambino di affrontare la situazione.
Concentrarsi troppo sul dolore o sul potenziale dolore. Dire “farà molto male” è una cattiva idea. In primo luogo potrebbe non farlo; in secondo luogo incoraggia i bambini ad aspettarsi il peggio.

SEDAZIONE PROCEDURALE

Una volta stabilizzati, i pazienti traumatizzati possono richiedere la sedazione per le procedure da eseguire in ambito acuto.

Le procedure adatte alla sedazione procedurale comprendono l’accesso vascolare, la riparazione delle lacerazioni, la medicazione delle ustioni, l’inserimento del drenaggio toracico, la riduzione delle fratture e la rimozione dei corpi estranei.

Protossido di azoto

Può essere usato come unico agente per procedure associate a dolore e ansia
Ha il vantaggio di una rapida insorgenza e compensazione dell’effetto insieme alle proprietà amnestiche
Aumenta il rischio di complicazioni delle vie aeree nei bambini con meno di 2 anni
Deve essere combinato con un analgesico per eseguire procedure molto dolorose
L’uso del protossido di azoto a una concentrazione del 50-70% è sicuro
Può portare all’espansione dell’aria intrappolata: evitare nei traumi toracici (dove c’è la possibilità di uno pneumotorace) e nei traumi cranici se c’è il rischio di aria intracranica (pneumocefalia).

Ketamina

Potente agente sedativo, amnestico, analgesico e anestetico
Non riduce l’impulso respiratorio a dosi standard
Aumenta il rischio di complicazioni delle vie aeree nei bambini con meno di 12 mesi
Richiede la presenza di un medico competente per le vie aeree
Dose di carico di 1-1,5 mg/kg IV in 1-2 minuti, ulteriori dosi incrementali di 0,5mg/kg IV se la sedazione è inadeguata o se è necessaria una sedazione più lunga

ALTRE CONSIDERAZIONI

La necessità di gestire il dolore nel trauma pediatrico si estende oltre la presentazione acuta. Le questioni da subacute a lungo termine relative al dolore includono alcune delle seguenti:

Diminuzione degli oppioidi e svezzamento

Una volta in grado di tollerare l’assunzione orale, i pazienti possono passare dagli oppioidi parenterali a quelli orali
Per la transizione agli oppioidi orali, calcolare la dose totale di morfina equivalente per via endovenosa somministrata nelle ultime 24 ore
Se sono stati somministrati più di 0,5 mg/kg/die di morfina equivalente per via endovenosa, il 50-80% della dose totale viene somministrato come long-acting con un oppioide a rilascio immediato prescritto come soccorso. Il rapporto per passare alla morfina orale dalla flebo è di 3 volte e per convertire all’ossicodone orale è di 2 volte.
Targin è una formulazione a lunga durata d’azione con meno effetti collaterali costipanti (ossicodone CR in combinazione con naloxone CR) ed è usato in preferenza all’ossicodone CR =Oxycontin (dove disponibile).
I granuli MS Contin sono usati di preferenza quando la via di somministrazione è il tubo nasogastrico o naso-gengivale.
Le vittime di traumi maggiori possono aver ricevuto oppioidi parenterali per un periodo prolungato e sono a rischio di astinenza. Questi pazienti dovrebbero essere svezzati dagli oppioidi orali del 10-20% al giorno per 5-10 giorni.

Dolore neuropatico

Le vittime di traumi possono provare dolore neuropatico secondario a lesioni nervose termiche o meccaniche.
I farmaci antineuropatici possono ridurre il fabbisogno di oppioidi nel dolore nocicettivo e sono più efficaci degli oppioidi nella gestione del dolore neuropatico, come l’amitriptilina 0.5-2mg/kg e i gabapentinoidi, per esempio il gabapentin 5-10mg/kg bd a tds.
La riduzione della dose nella compromissione renale è una considerazione.

Prurito neurogeno

Il prurito neurogeno si verifica nell’80-100% delle ustioni
Le strategie farmacologiche usate per trattare il prurito nelle ustioni includono: antistaminici, amitriptilina, trattamenti topici come anestetici locali, farina d’avena colloidale, aloe vera e crema idratante, ondansetron e gabapentinoidi

Disturbi del sonno, ansia e depressione

I pazienti traumatizzati sono ad alto rischio di disturbi del sonno per molteplici ragioni:

risposta fisiologica allo stress, stress psicologico e interruzione del sonno a causa delle esigenze di cura
Considerare misure non farmacologiche e farmacologiche per regolare il ciclo sonno-veglia (es. buona igiene del sonno, terapia della luce, benzodiazepine [uso a breve termine] e melatonina 0.1mg/kg nocte, se disponibile)
L’ansia e la depressione sono comuni dopo un trauma maggiore e influenzano l’esperienza del dolore
I farmaci antidepressivi possono essere prescritti e sono utilizzati per i loro effetti psicotropi e antineuropatici

Riferimenti

Craig KD et al: Cambiamenti nello sviluppo delle espressioni del dolore del bambino durante le iniezioni di immunizzazione. Soc Sci Med 1984, 19(2): 1331-1337;
Katz E, Kellerman J, Siegal S: Angoscia comportamentale nei bambini con cancro sottoposti a procedure mediche: considerazioni sullo sviluppo. J Consult Clin Psychol 1980, 48(3): 356365.
WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses. Ginevra: Organizzazione Mondiale della Sanità; 2012. Disponibile da: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354
Il dolore, il dolore va via: Aiutare i bambini con dolore. McGrath, Finley, Ritchie & Dowden, 2nded., 2003.

Ulteriori letture

Siti web

www.rch.org.au/anaes/pain_management/Childrens_Pain_Management_Service_CPMS – Servizio di gestione del dolore dei bambini, RCH, Melbourne.

pediatric-pain.ca/ – Il centro per la ricerca sul dolore pediatrico

www.iasp-pain.org/ – Associazione internazionale per lo studio del dolore

Libri/articoli di giornale

McGrath PJ, Stevens BJ, Walker SM e Zempsky WT. Oxford Textbook of Paediatric Pain. Oxford University Press, prima edizione, 2013. Contiene il capitolo 18 che è dedicato alla gestione del dolore nei traumi e nelle ustioni pediatriche con revisione della letteratura e dettagli sulla gestione farmaceutica.

Twycross A, Dowden e Stinson J. Managing Pain in Children: A Clinical Guide for Nurses and healthcare Professionals. John Wiley & Sons Ltd., seconda edizione, 2014. Manuale di facile utilizzo con un approccio pratico al dolore pediatrico; include capitoli sulla valutazione del dolore, sulla gestione del dolore acuto e procedurale.

Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R e Trinca J. Acute Pain Management: Evidenza scientifica. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine, quarta edizione, 2015. Revisione completa e aggiornata del corpo di prove nella gestione del dolore acuto, intera sezione (capitolo 9) dedicata al paziente pediatrico, compresi gli strumenti di valutazione, gli analgesici, i blocchi e gli interventi non farmacologici.

WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses. Ginevra: Organizzazione Mondiale della Sanità; 2012. Disponibile da: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354 Linee guida internazionali sulla gestione del dolore nei bambini, buona panoramica e di facile lettura.

Roback MG, Carlson DW, Babl FE, et al. Update on pharmacological management of procedural sedation for children. Curr Opin Anaesthesiol 2016;29 Suppl 1:S21-35. Recente revisione dei vari agenti di sedazione procedurale e dei regimi da utilizzare nel setting acuto.