Lupus eritematoso sistemico: cause, sintomi, diagnosi e trattamento del LES

da Cristiano Antonino il Mag 27, 2023

Il lupus eritematoso sistemico, abbreviato in LES e più semplicemente noto come lupus, è una malattia cronica di tipo autoimmune e di natura infiammatoria che – a seconda della sua gravità – può colpire diversi organi e/o tessuti

Attualmente, non è stata identificata una causa ben precisa, ma si ritiene che una predisposizione genetica unita a fattori scatenanti di tipo ormonale e/o ambientale (es raggi UV, infezioni) possa determinarne l’insorgenza.

A livello di incidenza, è noto come il lupus colpisca prevalentemente le giovani donne: il picco lo si osserva tra i 15 e i 40 anni, con un rapporto femmine-maschi di 6-10:1.

Più predisposta è la popolazione afro-caraibica, con 207 casi ogni 100.000 individui, seguita dalla popolazione asiatica con 50 casi ogni 100.000 individui e da quella caucasica con 20 casi ogni 100.000 individui.

Spesso la diagnosi di lupus eritematoso sistemico è tardiva a causa del fatto che la malattia può colpire diversi apparati ed organi, con diversi gradi di severità.

È possibile identificare tre livelli di gravità del LES:

nella forma più lieve colpisce la pelle e le articolazioni, sotto forma di infiammazione;
nella forma moderata colpisce il cuore, i polmoni e i reni;
nella forma più seria colpisce il sistema nervoso, a partire dal cervello.

Con l’utilizzo di farmaci immunosoppressori adeguati, i sintomi possono essere tenuti sotto controllo.

Che cos’è il lupus eritematoso sistemico

Il lupus eritematoso sistemico è una malattia autoimmune che può causare l’infiammazione della pelle e delle articolazioni e progredire ulteriormente interessando le cellule del sangue, i polmoni, i reni, il cuore e il sistema nervoso.

Sebbene sia stata identificata verso l’inizio dell’XIX secolo, già Ippocrate parlava di una malattia che causava ulcere cutanee, definendola “herpes esthiomenos”.

Il suo nome si compone di tre parole:

lupus, nome latino di lupo, per via dell’eruzione cutanea a forma di farfalla che si manifesta sul volto di numerosi pazienti affetti da LES (e che ricorda proprio la “macchia” bianca sul muso dei lupi), o per via delle lesioni cicatriziali conseguenti al rash simili ai graffi dei lupi;
eritematoso, in quanto la pelle si arrossa come per un eritema;
sistemico, ad indicare che la patologia colpisce diversi distretti del corpo.

L’origine del termine lupus viene fatta risalire al XII secolo, quando il medico parmense Rogerio Frugardi lo utilizzò per descrivere una manifestazione cutanea.

Nel 1872, poi, il dermatologo ungherese Moritz Kaposi identificò le manifestazioni sistemiche e ancora dopo, nel 1948, vennero identificate le cellule LE, ossia i granulociti neutrofili caratteristici della malattia.

A partire dalla fine del 1800, il lupus veniva trattato con il chinino, poi in associazione all’acido salicilico, con risultati evidenti; fu però nel corso del XX secolo che si cominciarono ad utilizzare i farmaci corticosteroidi per la gestione della malattia.

Come tutte le malattie autoimmuni, anche il lupus eritematoso sistemico deriva da una disregolazione del sistema immunitario.

Nei soggetti che soffrono di malattie di questo tipo il sistema immunitario invece che aggredire solamente virus e batteri riconosce come estranei e quindi “nemici” alcuni organi o tessuti, producendo una risposta infiammatoria che ne determina il danno- di diverso tipo e gravità.

Lupus eritematoso sistemico: i sintomi

Definire un quadro di sintomi tipico e preciso per il lupus eritematoso sistemico è molto complicato; le manifestazioni possono infatti essere diverse da paziente a paziente, ma soprattutto possono essere aspecifiche e comuni a quelle di altre malattie autoimmuni o altre condizioni patologiche.

Per tale ragione il lupus viene talvolta definito “il grande imitatore”.

Esistono però dei sintomi più comuni e che possono manifestarsi progressivamente, ossia:

astenia (senso di stanchezza, debolezza o mancanza di energia);
malessere generale;
febbre moderata;
mancanza di appetito con conseguente perdita di peso;
dolore, gonfiore e senso di rigidità alle articolazioni (il 90% di chi è affetto da LES ne soffre, soprattutto a carico di polsi, ginocchia e mani): artralgie infiammatorie, artrite, mialgie/miosite;
deformazione delle articolazioni, nel 10% dei pazienti;
eruzioni cutanee, riscontrabili nel 70% dei pazienti e generalmente caratterizzate da un eritema “a farfalla”;
alopecia a chiazze;
ipersensibilità cutanea;
arrossamenti dopo l’esposizione al sole;
lesioni ulcerose sulla mucosa del cavo orale e nelle cavità nasali;
sindrome di Raynaud (eccessivo spasmo dei vasi sanguigni periferici, che causa una riduzione del flusso del sangue);
macchie rosse e desquamanti o squamose.

Le lesioni cutanee nello specifico si distinguono in:

acute: il cosiddetto eritema “a farfalla”, un’eruzione eritematosa ed edematosa che può estendersi dal dorso del naso agli zigomi;
subacute: papule o placche eritematose talvolta desquamanti, nelle aree foto-esposte;
croniche: lesioni a placca con tendenza a cicatrizzarsi, spesso localizzate su volto, padiglioni auricolari, cuoio capelluto e tronco, ma talvolta anche generalizzate.

Nei casi più gravi la malattia colpisce anche le cellule del sangue, i polmoni e i reni e – successivamente – il sistema nervoso.

Ma ci sono pazienti che, per via del LES, soffrono anche di disturbi alla milza, al fegato, ai linfonodi, all’apparato digerente, ai vasi sanguigni e alle ghiandole salivari.

E c’è infine chi sviluppa nel corso del tempo altre malattie autoimmuni, come ad esempio l’artrite reumatoide o la sindrome di Sjögren.

L’insorgenza dei sintomi può avvenire in modo improvviso, talvolta in associazione a febbre così da far sospettare una infezione, oppure in maniera graduale e nel corso di mesi o persino anni, con fasi silenti alternate a fasi di riacutizzazione.

Nel 70-90% dei casi all’esordio della malattia vi è una astenia talvolta invalidante, sebbene vi siano pazienti che soffrono ad intermittenza di disturbi articolari per anni, prima dell’insorgenza di altri sintomi tipici.

Se il LES diventa sistemico: i sintomi

Qualora il lupus eritematoso sistemico interessi il rene, può manifestarsi una patologia chiamata glomerulonefrite, ossia una infiammazione dei glomeruli renali (la rete di capillari arteriosa che filtra il sangue per produrre urina).

In questa condizione, gli esami ematici e delle urine consentiranno di fare diagnosi.

La diagnosi precoce di questa malattia e la possibilità quindi di trattarla tempestivamente consente di ridurre il rischio di insufficienza renale acuta a meno del 5%.

L’interessamento delle cellule del sangue comporta l’insorgenza di piastrinopenia (riduzione della conta piastrinica) o leucopenia (riduzione del numero di globuli bianchi), oppure di alterazioni della coagulazione.

Il coinvolgimento polmonare del lupus eritematoso sistemico può invece provocare pleuriti (infiammazione acuta della pleura), polmoniti, interstizio patie, ipertensione polmonare o quadri di tromboembolia.

Se il LES colpisce il cuore, il paziente può lamentare sensazione di dolore al petto, cardiopalmo o sintomi respiratori, che potrebbero essere suggestivi di patologie quali l’endocardite, la pericardite, la miocardite o l’aterosclerosi fino, nei casi più gravi, all’infarto del miocardio.

Il coinvolgimento del sistema nervoso (encefalo e/o i nervi periferici) si manifesta di solito con forti mal di testa, stati confusionali, deficit di memoria, disturbi dell’umore e del comportamento, epilessia, convulsioni, problemi cognitivi, disturbi della vista o polineuropatia.

Nei casi più gravi sono stati osservati dei casi di ictus.

Altri sintomi di lupus eritematoso sistemico possono essere

ingrossamento dei linfonodi, della milza, del fegato e delle ghiandole salivari;
disturbi gastrointestinali;
vasculite (infiammazione dei vasi sanguigni);
aborto spontaneo e preeclampsia nelle donne in stato di gravidanza.

Lupus eritematoso sistemico: le cause e la diagnosi

Ad oggi, non è ancora stata identificata una vera e propria causa per l’insorgenza del lupus eritematoso sistemico. Secondo le teorie più accreditate, esistono dei fattori predisponenti all’insorgenza della patologia:

fattori genetici-ereditari: le etnie più colpite dal LES sono gli afroamericani, i nativi delle Hawaii, i latino-ispanici, gli asio-americani e gli isolani del Pacifico;
fattori ormonali: in 9 casi su 10 sono le donne ad essere colpite; sebbene il ruolo svolto dagli estrogeni non sia mai stato confermato, i sintomi si fanno più intensi durante il ciclo mestruale e durante la gravidanza;
fattori ambientali: tra questi vi sono l’esposizione ai raggi ultravioletti o alla polvere di silice, l’utilizzo di farmaci antipertensivi o antiepilettici o antibiotici (penicilline o amoxicillina) l’esposizione ad alcuni virus (es. rosolia o Epstein-Brr), la carenza di vitamina D e, più in generale, lo stress.

Per porre diagnosi di lupus eritematoso, è necessario soddisfare almeno 4 di 11 criteri diagnostici redatti nel 1982 dall’American College of Rheumatology e revisionati nel 1997:

eritema rosso a forma di farfalla sul viso, o altri eritemi caratteristici del lupus;
eruzioni caratteristiche del lupus discoide (eruzioni tondeggianti, rosse e in rilievo, che a volte progrediscono fino alla perdita dell’epidermide con conseguente cicatrizzazione);
ulcere all’interno della bocca o del naso;
artrite con interessamento di almeno due articolazioni e presenza di dolorabilità, gonfiore o versamento;
fotosensibilità;
disordini ematologici (anemia emolitica, leucopenia, linfocitopenia o trombocitopenia non causate da farmaci);
interessamento renale, in presenza di una proteinuria superiore a 0.5 g al giorno;
presenza di anticorpi antinucleo (ANA);
presenza di anticorpi anti-ds DNA o anti-Sm o antifosfolipidi, o falsa positività al test sierologico per la sifilide;
interessamento del sistema nervoso (convulsioni e/o psicosi).

Laddove vengano soddisfatti almeno quattro di questi criteri, sarà necessario effettuare esami ematici di approfondimento

In primo luogo, si indagherà la presenza di anticorpi antinucleo (ANA): sebbene questi possano essere rilevati anche in presenza di altre malattie, la maggior parte delle persone affette da LES li ha.

Una volta individuati, lo specialista prescriverà in genere un esame per gli anticorpi anti-DNA a doppia elica (anti ds-DNA) e per altri autoanticorpi (es. pannello ENA).

Con gli esiti, e con ulteriori indagini sierologiche (emocromo, VES, funzionalità renale, analisi delle urine), sarà quindi possibile fare diagnosi con certezza.

I soggetti affetti da lupus, in genere, possono presentare diverse di queste condizioni:

calo dei globuli rossi
calo dei globuli bianchi
calo delle piastrine
VES elevata (ad indicare un’infiammazione)
elevati livelli sierici di anticorpi antinucleo (ANA)
positività di alcuni dei sottotipi di anticorpi antinucleo (pannello ENA), in particolare gli Anti-Sm, combinata talvolta agli Anti-RNP, Anti-SSA e/o Anti-SSB
iperazotemia
sangue nelle urine
proteine nelle urine

Una volta fatta la diagnosi, lo specialista eventualmente prescriverà ulteriori indagini con lo scopo di valutare l’estensione e la gravità della malattia:

elettrocardiogramma, per verificare che il cuore non sia compromesso
RX torace, per verificare lo stato dei polmoni
biopsia renale, per valutare lo stato dei reni
biopsia cutanea

Lupus eritematoso sistemico: la cura

Il lupus eritematoso sistemico è una patologia da cui non si può guarire, ma che è possibile controllare farmacologicamente.

La terapia varia di paziente in paziente, ed è volta al controllo dei sintomi e alla prevenzione di ulteriori complicanze.

Se il paziente soffre di una forma di LES lieve spesso è sufficiente l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), al fine di controllare il dolore (specie alle articolazioni e ai muscoli) e il rialzo termico, e di farmaci antimalarici, allo scopo di alleviare i sintomi della cute e delle articolazioni e per ridurre la frequenza delle riacutizzazioni.

Anche la fototerapia è un trattamento utile al controllo delle eruzioni cutanee, così come le creme o gli unguenti a base di corticosteroidi.

È inoltre sempre raccomandato l’uso di una crema solare con un SPF di almeno 30.

Nelle forme più gravi, il lupus viene invece trattato con farmaci corticosteroidi, in dosi e modalità di somministrazioni (topica, orale, endovenosa) variabili a seconda della severità della malattia.

I farmaci corticosteroidei riducono le mialgie (dolori muscolari), i disturbi articolari, controllano i sintomi a livello cutaneo e prevengono l’insorgenza di complicanze come la pleurite, la pericardite e la vasculite.

Nelle forme più severe assumono un ruolo importante anche i farmaci immunosoppressori che, sopprimendo il sistema immunitario, ne controllano la eccessiva reattività in questa malattia e di conseguenza riducono l’infiammazione; accanto a questi, soprattutto negli ultimi anni è emersa l’importanza degli anticorpi monoclonali.

Nei pazienti con lupus affetti da problemi vascolari può esserci inoltre l’indicazione all’assunzione di terapia anticoagulante per prevenire fenomeni tromboembolici.

Di norma in un primo momento la terapia consiste nel controllo dello stato infiammatorio acuto e, una volta ottenuto, nell’utilizzo di farmaci che possano prevenire l’insorgenza di sintomi e complicanze; in alcuni casi i farmaci, a seconda dell’andamento della malattia, possono essere ridotti nella loro posologia o essere sospesi.

Esistono poi norme di comportamento che il paziente deve seguire per evitare che i sintomi del lupus eritematoso sistemico peggiorino; tra questi:

proteggersi durante l’esposizione al sole, utilizzando creme con SPF elevato
non fumare (il fumo peggiora i problemi cardiovascolari)
seguire una dieta sana ed equilibrata per controllare l’ipertensione arteriosa e non danneggiare i reni
assumere vitamina D in quantità adeguata
seguire un follow up regolare

Lupus eritematoso sistemico: la prognosi

A differenza degli anni Cinquanta, in cui l’aspettativa di vita dei pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico era cinque anni, oggi la malattia può essere trattata con successo, con una aspettativa di vita quasi sovrapponibile a quella della popolazione non affetta -a patto di assumere le terapie in modo adeguato.

La prognosi è più favorevole nelle donne, piuttosto che negli uomini e nei bambini.

Quando il LES insorge dopo i 60 anni, il decorso è generalmente benigno.

È inoltre fondamentale tenere sotto controllo le comorbidità dei pazienti (es. ipertensione, ipercolesterolemia).