Malattie rare: la malattia da microvilli inclusi (MVID), o atrofia microvillare (MVA)

da Cristiano Antonino il Mag 19, 2023

La malattia da microvilli inclusi è una malattia rara che si manifesta nel neonato con un’abbondante diarrea acquosa

Si cura nutrendo questi bambini per tutta la vita esclusivamente per via venosa (nutrizione parenterale).

La malattia da microvilli inclusi (MVID) detta anche atrofia microvillare (MVA) è una malattia genetica dell’intestino causata da un’alterazione della mucosa intestinale e in particolare del bordo apicale (bordo esterno o brush border) degli enterociti, ossia delle cellule della parete dell’intestino che tappezzano i villi intestinali, e che hanno la funzione di assorbire le sostanze nutritive.

Fu descritta per la prima volta nel 1978 ed è caratterizzata dalla comparsa in età neonatale (forma a esordio precoce) di un’abbondante diarrea acquosa persistente, che non passa nonostante il totale riposo intestinale.

Sono stati descritti anche casi che si manifestano più tardivamente, dopo i primi due-tre mesi di vita (forma a esordio tardivo).

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La malattia da microvilli inclusi è una malattia congenita estremamente rara

Non ci sono che poche centinaia di bambini con MVID in Europa.

La frequenza è più elevata nei paesi con un alto grado di consanguineità, cosa che suggerisce una trasmissione autosomica recessiva.

La maggior parte dei pazienti con esordio precoce presenta un’alterazione (mutazione) del gene MYO5B, gene che contiene le istruzioni per produrre la miosina Vb che è coinvolta nel trasporto di molecole e di particelle all’interno della cellula e nella crescita dei microvilli.

Nei bambini con malattia da microvilli inclusi a esordio tardivo, è alterato (mutato) il gene STX3 che contiene le istruzioni per produrre la sintaxina 3, proteina coinvolta nel mantenere la polarità cellulare, indispensabile per orientare il trasporto dei nutrienti all’interno degli enterociti (le cellule che rivestono l’intestino).

Entrambe le forme di malattia sono ereditate su base autosomica recessiva: tutte e due le copie dei geni, sia quella di origine materna che quella di origine paterna sono alterate (mutate).

I genitori sono portatori di una copia sola del gene alterato e non sono malati, ma rischiano a ogni gravidanza (25% di probabilità) di avere un figlio con malattia da microvilli inclusi.

La gravidanza e il parto dei bambini malati sono generalmente normali.

Il sintomo più suggestivo è una grave diarrea acquosa che inizia nei primi giorni di vita e che diventa così abbondante da far perdere, entro le prime 24 ore di vita, fino al 30% del peso corporeo con conseguente grave disidratazione.

Questa malattia è spesso pericolosa per la vita in quanto le perdite fecali sono notevoli (da 150 a oltre 300 ml/kg/al dì) e contengono una quota molto alta di sodio (circa 100 mmol /L).

Il riposo intestinale (digiuno) completo e prolungato permette di ridurre il volume delle feci, ma non di normalizzarlo: le perdite, anche a digiuno, rimangono quasi sempre sopra 150 ml/kg/giorno.

Quando la malattia compare nei primi giorni di vita, può verificarsi quindi un’alterazione della funzione renale causata non solo dalla grave disidratazione, ma da un interessamento renale della malattia: gli epiteli tubulari renali presentano lo stesso difetto di polarizzazione dell’epitelio intestinale.

Il coinvolgimento renale tende però a ridursi successivamente o a persistere sotto forma di nefrocalcinosi (eccessivi depositi renali di calcio) causata dalla disidratazione.

In alcuni bambini anche la funzione epatica può essere compromessa per effetto dell’alterata polarizzazione all’interno delle cellule endoteliali che rivestono i canalicoli biliari.

Ciò può causare stasi della bile prodotta dal fegato e notevole prurito causato dalla concentrazione elevata di acidi biliari nel sangue, che non riescono a essere eliminati tramite le vie biliari.

Le grandi perdite di liquidi con le feci fanno sì che tutti i bambini con malattia da microvilli inclusi necessitino di un’urgente supplementazione di acqua e sali e di una nutrizione sostitutiva per via endovenosa (nutrizione parenterale).

Il sospetto di malattia da microvilli inclusi è clinico di fronte a un neonato o un lattante con diarrea profusa che sviluppa rapidamente un’acidosi metabolica (accumulo di acidi nell’organismo) e segni di ipotonia (diminuzione della forza dei muscoli) con disidratazione.

Nessun altro sintomo è associato a questo disturbo, tuttavia la maggior parte dei bambini è anche a rischio di sviluppare colestasi (stasi della bile che non può fluire dal fegato all’intestino) e insufficienza epatica.

Si procede a effettuare una endoscopia delle vie digestive con biopsie intestinali che rappresentano il caposaldo per la diagnosi di malattia da microvilli inclusi

L’analisi istologica però deve essere condotta sia con il microscopio ottico che quello elettronico.

L’analisi endoscopica diretta dell’intero tratto gastro-intestinale, infatti, è completamente normale, a parte modifiche minime non specifiche, come ad esempio lieve arrossamento della mucosa o, in rari casi, segni indiretti di atrofia dei villi.

Al contrario, l’analisi istologica rivela le alterazioni specifiche (principalmente a livello dell’intestino tenue e, in misura minore, del colon).

L’istologia standard (al microscopio ottico) mostra un variabile grado di atrofia (scarso sviluppo) dei villi (la mucosa appare come “mucosa sottile”).

L’altro elemento caratteristico è l’accumulo di granuli nell’apice degli enterociti immaturi.

Alla microscopia elettronica gli enterociti mostrano i caratteristici corpi di inclusione (i “microvilli inclusi”).

La diagnosi di malattia da microvilli inclusi è difficile e dovrebbe essere curata o almeno confermata da patologi particolarmente esperti

La malattia da microvilli inclusi deve essere differenziata dalla displasia epiteliale intestinale o enteropatia a “ciuffi”, dalle malattie infiammatorie a esordio precoce e dalle enteropatie autoimmuni, nonché da altre forme di diarree intrattabili a esordio precoce (cloridorrea e sodiorrea congenita, diarrea da malassorbimento di glucosio-galattosio, diarrea da deficit di sucrasi-isomaltasi) e più raramente da altre forme di insufficienza intestinale (pseudo-ostruzione cronica intestinale, per esempio, o altre forme di alterata motilità intestinale).

Le complicanze più comuni della malattia da microvilli inclusi, conseguenza della grave diarrea, sono gli episodi acuti di disidratazione e lo scompenso metabolico.

La diminuzione di volume del sangue causata dalla disidratazione può provocare temporanee ischemie (insufficiente apporto di sangue al cervello) con esiti neurologici e psicologici più o meno gravi e un ritardo dello sviluppo cognitivo.

Per lo stesso motivo anche la funzionalità renale può essere compromessa.

La nutrizione parenterale in questo caso è una vera e propria terapia salvavita e deve essere preparata e somministrata da personale con una vasta esperienza, soprattutto nella fase di iniziale stabilizzazione dei piccoli, che spesso comporta continui adattamenti di volume e di composizione delle sacche nutrizionali che devono essere infuse.

Le principali complicanze della nutrizione parenterale e della insufficienza intestinale cronica grave, caratteristiche di questa malattia, sono rappresentate dalla colestasi (difetti nell’eliminazione della bile) e/o dall’insufficienza epatica.

La compromissione epatica è prevenibile conducendo una nutrizione parenterale attenta e impostata secondo le linee guida che consigliano di evitare eccessi di calorie e di fare attenzione alla scelta delle più idonee formulazioni lipidiche.

La colestasi, se associata alla malattia di base e quindi presente già nei primi mesi di vita, va incontro a inesorabile aggravamento nel corso del tempo

Le altre complicanze da tenere sotto controllo sono quelle infettive, causate da sepsi correlate al catetere venoso centrale, e le complicanze trombotiche.

Queste complicanze possono impedire la nutrizione parenterale ed eventualmente suggerire l’opportunità di un trapianto di intestino o di un trapianto combinato fegato-intestino.

A oggi, non esiste alcun trattamento risolutivo per la malattia da microvilli inclusi

I farmaci antinfiammatori, inclusi steroidi e farmaci antisecretori (sandostatina o loperamide), non modificano significativamente la diarrea e le perdite fecali.

La stessa sopravvivenza dei pazienti dipende dalla nutrizione parenterale che deve essere iniziata tempestivamente in quanto è l’unico strumento in grado di stabilizzarli e di impedire la morte per scompenso metabolico.

È importante, pertanto, che bambini con sospetto di malattia da microvilli inclusi siano trasferiti appena possibile in centri di gastroenterologia pediatrica altamente specializzati.

La nutrizione parenterale va condotta molto a lungo e, al momento è l’unica alternativa al trapianto d’intestino.

Quest’ultimo può essere eseguito come trapianto isolato di intestino o combinato fegato-intestino.

Tuttavia il ricorso al trapianto è indicato solo laddove ci si trovi di fronte alle complicanze gravi della nutrizione parenterale che ne rendono non sicura la prosecuzione (insufficienza nutrizionale).

Nelle maggiori casistiche italiane ed europee, infatti, la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti in nutrizione parenterale è superiore a quella dei pazienti sottoposti a trapianto.