Patologie dell’apparato digerente: i tumori stromali gastrointestinali (GIST)

da Cristiano Antonino il Nov 24, 2022

I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono tumori rari dell’apparato digerente che originano dalla parete muscolare dell’esofago, dello stomaco, dell’intestino fino al canale anale

Questi tumori originano dalle cellule interstiziali di Cajal, cellule muscolari lisce del tratto gastrointestinale responsabili del movimento di contrazione fisiologico del tubo digerente.

Si tratta di una patologia rara che si manifesta soprattutto tra i 55 e i 65 anni, esistono rari casi prima dei 40 anni e solo casi sporadici in età giovanile pediatrica.

Colpisce soprattutto il sesso maschile.

All’origine dell’insorgenza dei GIST vi è una mutazione di un gene che porta alla proliferazione incontrollata di queste cellule, che accumulandosi danno origine alla massa tumorale.

Alcuni GIST (circa 5% dei casi), non sono legati ad alterazioni genetiche note, in particolare quelli che insorgono in età pediatrica e quelli associati a sindromi quali la neurofibromatosi di tipo 1.

La sintomatologia dei GIST può essere sfumata, legata a disturbi del tratto gastrointestinale coinvolto

Le indagini diagnostiche possono includere:

Ecografia: è una metodica non invasiva, senza alcuna controindicazione, utile nella prima definizione delle masse di grandi dimensioni.
Endoscopia: tramite l’esofago-gastro-duodeno-scopia (EGDS) o la colonscopia, se si tratta di lesioni del tubo digerente inferiore, è possibile visualizzare una bombatura di parete, in genere rivestita da mucosa regolare. Alcune volte, nei casi di lesioni più grandi, puo` essere presente un’ulcera all’apice del GIST, fonte di sanguinamento acuto o cronico.
Ecoendoscopia (EUS): è indicata per valutare la presenza e l’estensione locale di malattia. La vicinanza della sonda alla parete gastrointestinale e l’alta risoluzione d’immagine permette la valutazione anche di lesioni molto piccole, subcentimetriche. Grazie allo studio ecografico della parete del tubo digerente effettuato con un endoscopio fornito di piccola sonda ecografica sulla punta (ecoendoscopio) è possibile localizzare con precisione lo strato di origine all’interno della parete, l’estensione locoregionale a organi o tessuti circostanti, e l’estensione linfonodale. L’EUS consente inoltre di eseguire biopsie profonde con ago dedicato per ottenere materiale per una diagnosi istologica di GIST.
TAC con mezzo di contrasto: genera immagini dettagliate a sezioni trasversali dell’organismo ed è in grado di mostrare la sede e le dimensioni del tumore, oltre che la sua eventuale diffusione ad altri organi o tessuti. E’ largamente utilizzata anche durante il follow-up. E’ inoltre lo strumento più adatto per centrare le biopsie delle masse sospette indipendentemente dalla sede anatomica e dalle dimensioni.
RMN con mezzo di contrasto: sfrutta i campi magnetici e le onde radio e, in considerazione della sua sostanziale non invasività, trova indicazione nella definizione dell‘estensione e dei rapporti anatomici delle masse con gli organi vicini, per pianificare il trattamento chirurgico e nel follow-up dei pazienti.
Tomografia a emissione di positroni (PET): La PET è una metodica di diagnostica per immagini utile per valutare l’estensione della malattia sia in fase di diagnosi sia nel follow-up.
Diagnosi istologica: viene effettuata prelevando con metodiche radiologiche (ecografia o TAC) o endoscopiche(ecoendoscopia) dei campioni di tessuto tumorale (biopsia) che vengono poi analizzati al microscopio mediante l’ausilio di colorazioni in grado di individuare la presenza nelle cellule di proteine specifiche (c-Kit e CD34), peculiari di quasi tutti i tumori stromali gastrointestinali.
Indagini di biologia molecolare: per una conferma diagnostica e per poter prevedere una buona risposta ad un trattamento con terapia mirata, è possibile analizzare con metodica di patologia molecolare la presenza della mutazione del gene c-Kit, caratteristica peculiare di questo tumore.

Trattamenti dei GIST

Per il trattamento dei GIST si utilizzano la chirurgia, la terapia molecolare mirata (target therapy) e, in casi selezionati, l’ablazione con radiofrequenza.

Chirurgia

L’asportazione del tumore è il trattamento primario per i GIST, e ha lo scopo di ottenere il controllo locale della malattia.

I tumori di piccole dimensioni possono essere asportati anche con chirurgia laparoscopica.

Nel caso in cui il GIST sia di grosse dimensioni oppure sia aderente ad altri organi, il chirurgo può eseguire un intervento maggiormente demolitivo, asportando parzialmente o integralmente gli organi interessati insieme con il tumore primario

Endoscopia

Tramite una tecnica endoscopica di tunnelizzazione che si è rivelata molto utile nell’asportazione di estesi polipi e tumori in fase iniziale del tratto digerente (ESD, Endoscopic Submucosal Dissection), si esegue una precisa resezione endoscopica del tumore, talvolta con l’assistenza della chirurgia laparoscopica.

Terapia mirata: nei GIST non viene utilizzata la chemioterapia convenzionale, che si è dimostrata inefficace

L’espressione sulle cellule tumorali di alcune alterazione genetiche rappresenta il bersaglio di specifiche terapie molecolari, che permettono di inibire la crescita tumorale bloccando le vie di proliferazione e di diffusione del tumore.

I farmaci correntemente utilizzati sono l’Imatinib Mesilato, il Sunitinib e il Nilotinib.

Le indicazioni alla terapia molecolare sono la malattia metastatica e la malattia localmente avanzata con lo scopo di ridurre la massa tumorale quanto basta per rendere possibile l’intervento chirurgico.

Nelle forme più aggressive la terapia molecolare è attualmente utilizzata anche in fase post-operatoria per prevenire le ricadute di malattia.

Ablazione con radiofrequenza

L’ablazione con radiofrequenza consiste nell’introduzione di un ago sottile nella sede del tumore sotto guida ecografica o TAC, e nella trasmissione di calore che distrugge le cellule tumorali.

In casi selezionati può essere utilizzata in caso di metastasi al fegato.

Follow-up

Data la probabilità di recidiva del tumore stromale gastrointestinale, il paziente viene generalmente sottoposto a visita medica ogni tre o sei mesi dopo il trattamento e, in seguito, una volta l’anno.

Il follow-up prevede indagini radiologiche che permettono al medico di rilevare eventuali recidive di malattia.