Pericardite acuta: cause, sintomi, diagnosi e terapia

da Cristiano Antonino il Ago 3, 2022

Approfondiamo la conoscenza della pericardite, nella forma acuta: il pericardio è una struttura sacculare protettiva che circonda il cuore ed è costituito da due distinte membrane (foglietti pericarditi)

Il pericardio parietale è lo strato esterno fibroso, mentre lo strato interno, a contatto con la superficie miocardica, è il pericardio viscerale.

I due foglietti sono separati da 5-15 ml di fluido chiaro, prodotto dal pericardio viscerale, che agisce da lubrificante tra il cuore e le strutture circostanti.

Quando il pericardio si infiamma, si parla di “pericardite“.

Cause e fattori di rischio della pericardite acuta

La pericardite acuta è causata dall’infiammazione del pericardio viscerale e parietale.

Tale infiammazione a sua volta può essere determinata da varie cause, ma in molti casi l’eziologia rimane sconosciuta.

Le infezioni virali sono la causa più frequente, ed è ritenuta responsabile di molti dei casi idiopatici.

Pur essendo meno comune, la pericardite batterica o tubercolare può però determinare complicanze potenzialmente letali.

L’infiammazione del pericardio che fa seguito a infarto miocardico (sindrome di Dressler) è una diagnosi clinica meno frequente in un’epoca come quella attuale, caratterizzata da trattamenti di rivascolarizzazione che utilizzano farmaci trombolitici e angioplastica coronarica.

Un elenco esaustivo delle patologie che possono interessare il pericardio è riportato di seguito:

A) Cause microbiologiche

Virus (echovirus, coxsackievirus, adenovirus, cytomegalovirus, epatite B, mononucleosi infettiva, HIV/AIDS)
Batteri (Pneumococco, Stafilococco, Streptococco, Micoplasma, malattia di Lyme, Hemophilus influenzae, Neisseria meningitidis)
Micobatteri (Pneumococco, Stafilococco, Streptococcus avium-intracellulare)
Funghi (istoplasmosi, coccidioidomicosi)
Protozoi.

B) Cause immunoinfiammatorie

Malattia del tessuto connettivo* (Iupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, scleroderma, miste)
Arterite (poliarterite nodosa, arterite temporale).

C) Cause iatrogene

procainamide,
idralazina,
isoniazide,
ciclosporina.

D) Cause oncologiche

Malattie neoplastiche

Primarie: mesotelioma, fibrosarcoma, lipoma.
Secondarie: carcinomi mammari e polmonari, linfomi, leucemie.

E) Cause chirurgiche

relative a chirurgia cardiaca/toracica
Correlate al device e alla procedura chirurgica
Angioplastica coronarica, defibrillatori impiantabili, pacemaker.

F) Cause traumatiche

trauma chiuso;
trauma penetrante;
rianimazione post-cardiopolmonare.

G) Cause congenite

cisti;
assenza congenita.

H) Altre cause

Insufficienza renale cronica, correlata alla dialisi
Immediatamente dopo un infarto miocardico
Un certo tempo dopo un infarto miocardico (sindrome di Dressler), dopo cardiotomia o toracotomia, post-trauma tardivo
Ipotiroidismo
Amiloidosi
Dissecazione aortica.

Sintomi, segni e diagnosi della pericardite acuta

La classica manifestazione clinica della pericardite è il dolore toracico.

Poiché anche il dolore dovuto a ischemia miocardica o a embolia polmonare può mimare quello della pericardite, formulare una diagnosi differenziale può talvolta risultare difficile.

I sintomi della pericardite presentano tipicamente un esordio improvviso, con dolore trafittivo correlato alla posizione del paziente; un certo sollievo si ha in posizione seduta, eretta e piegata in avanti.

All’esame obiettivo la presenza di uno sfregamento pericardico indica il contatto tra i due foglietti pericardici infiammati.

Gli sfregamenti pericardici producono un rumore ad alta frequenza, tipo sfregamento del cuoio, con tre componenti che corrispondono al movimento del cuore durante il ciclo cardiaco (sistole ventricolare, protodiastole ventricolare e contrazione atriale).

Poiché gli sfregamenti possono essere intermittenti e di intensità variabile, con solo una o due componenti udibili, per individuarli sono necessari esami cardiaci seriali.

Tuttavia è importante ricordare che il non udire uno sfregamento non esclude necessariamente la presenza di una pericardite.

Elettrocardiogramma

In corso di pericardite comunemente si osservano alterazioni all’ECG (elettrocardiogramma) che evolvono nel tempo.

Durante la fase acuta, un sopraslivellamento diffuso del segmento ST e un sottoslivellamento di PR sono i reperti classici; essi derivano da un’infiammazione superficiale del cuore.

Il pattern ECG può essere confuso con la corrente di lesione dell’ischemia transmurale, che si realizza in caso di infarto miocardico acuto.

Tuttavia, nella pericardite sono coinvolte più derivazioni EGC e la presenza, in condizioni di ischemia di un sottoslivellamento speculare del segmento ST, può aiutare a differenziare le due entità patologiche.

La maggior parte delle anomalie ECG si risolve nell’arco di alcuni giorni o settimane, anche se le anomalie dell’ onda T possono persistere più a lungo.

Ecografia e radiografia del torace

I reperti ecocardiografici e la radiografia del torace sono normali nella maggior parte dei casi di pericardite acuta a meno che questa non sia complicata da versamento pericardico.

Pericardite acuta e Medicina di laboratorio

Gli esami di laboratorio diretti a escludere cause specifiche di pericardite sono il test cutaneo per la tubercolina, la valutazione della funzionalità renale e tiroidea, gli anticorpi anti-nucleo, la complementemia, il fattore reumatoide e il test sierologico per il virus dell’immunodeficienza umana (Human Immunodeficiency Virus, HIV).

Valori elevati della velocità di eritrosedimentazione (VES), della proteina C-reattiva (PCR), o della conta leucocitaria suggeriscono un’infiammazione in fase attiva, ma restano aspecifici per l’agente eziologico.

Gli studi virologici si sono rivelati insensibili e in genere non sufficienti per modificare la decisione terapeutica.

Gli enzimi cardiaci possono essere elevati se è presente un interessamento concomitante del miocardio.

Il trattamento della pericardite acuta è incentrato sulla gestione dell’eziologia sotto stante e sull’attenuazione del dolore

Nella maggior parte dei pazienti, i farmaci antiinfiammatori non steoidei (FANS) risultano efficaci nell’alleviare il dolore toracico e nel risolvere l’infiammazione pericardica.

Un’efficace alternativa può essere rappresentata dalle colchicine orali (sia da sole che in combinazione con i FANS).

La terapia con i glucocorticoidi deve essere riservata alla pericardite che è secondaria a neoplasia o che non risponde alla terapia di combinazione perché alcuni studi indicano che l’uso precoce dei glucocorticoidi può far aumentare il rischio di recidiva.

Sebbene la maggior parte dei casi sia auto-limitante e si risolva senza sequele, gli episodi recidivanti non sono rari.

Inoltre, i casi complicati di pericardite possono dar luogo a tamponamento cardiaco, pericardite costrittiva e danno miocardico quando il processo evolve in miopericardite.