Pneumotorace ed emotorace: il trauma della cavità toracica e le sue conseguenze

da Cristiano Antonino Ultimo aggiornamento Set 7, 2022

Pneumotorace ed emotorace sono raccolte di materiale anomalo (rispettivamente aria e sangue) all’interno della cavità toracica, nello spazio normalmente occupato dal tessuto dei polmoni

Sono complicazioni comuni di traumi contundenti o penetranti al torace. In questa sezione verranno esaminati i tipi, le cause e la gestione di base del pneumotorace e dell’emotorace a livello EMT.

Pneumotorace

Lo pneumotorace si presenta in tre modi diversi: semplice, aperto e tensivo.

Ognuno di essi comporta l’afflusso di aria nella cavità toracica normalmente chiusa con conseguente riduzione della capacità di espansione del polmone colpito.

I tre sottotipi presentano elementi unici per quanto riguarda la presentazione, la gestione e l’esito atteso.

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PNEUMOTORACE SEMPLICE:

Si verifica quando un foro nella pleura viscerale permette all’aria di fuoriuscire dal polmone e di raccogliersi nello spazio pleurico, cioè un foro nel rivestimento del polmone.

I buchi nella pleura si verificano generalmente in seguito alla frattura di una costola che lacera direttamente la pleura o alla rottura di una membrana in un paziente con enfisema.

Sindrome del sacchetto di carta: Anche un trauma contundente che si verifica quando il paziente trattiene il respiro in piena inspirazione può far “scoppiare” la pleura come un palloncino, poiché la pressione alveolare aumenta oltre la capacità di contenimento della pleura, cioè si verifica la rottura alveolare.

La gestione di uno pneumotorace semplice richiede generalmente solo la somministrazione di ossigeno tramite un respiratore non rebreather a 12-15 LPM, poiché i pazienti presentano solo una dispnea di lieve entità.

Per escludere altre complicanze del trauma, è necessario ottenere un accesso per via endovenosa, sottoporre i pazienti a monitoraggio cardiaco, a pulsossimetria e, nel raro caso in cui sia necessaria una ventilazione a pressione positiva, a monitoraggio della CO2 end-tidalica.

PNEUMOTORACE APERTO:

Si verifica quando un foro nella parete toracica e nella pleura permette all’aria di raccogliersi nello spazio pleurico, di solito un foro più grande di una monetina.

Queste ferite sono quasi esclusivamente secondarie a traumi penetranti e sono spesso chiamate “ferite toraciche da risucchio” per il rumore che producono quando il sangue che esce dalla circolazione si mescola con l’aria che viene aspirata nella ferita quando il paziente inspira.

Queste ferite hanno un alto tasso di conversione in pneumotorace tensivo e/o emotorace

Può essere impossibile mantenere l’emostasi a causa dell’impossibilità di esercitare pressione sulla superficie interna della ferita.

Ciò comporta spesso i sintomi di un’emorragia da lieve a grave, oltre a quelli attesi di una scarsa ventilazione.

La gestione del pneumotorace aperto si concentra sul posizionamento di una “medicazione occlusiva”.

Posizionando la medicazione, nastrando tre lati e lasciando un’estremità aperta all’aria, si crea una valvola unidirezionale che sigilla il torace durante l’inspirazione, ma permette all’aria e al sangue accumulati di lasciare il polmone durante l’espirazione.

L’aria può ancora accumularsi se anche la pleura viscerale dei polmoni è danneggiata; sollevando temporaneamente la medicazione dalla ferita, si consentirà a qualsiasi pneumotorace tensivo in via di sviluppo di decomprimersi.

Lo pneumotorace può progredire rapidamente, richiedendo di posizionare una mano guantata sulla ferita fino all’applicazione di una medicazione occlusiva.

Il resto della gestione è simile a quella di uno pneumotorace aperto, è indicato l’ossigeno tramite respiratore non rebreather, monitoraggi cardiaci, pulsossimetria e monitoraggio della CO2 end-tidalica.

È fondamentale rivalutare frequentemente lo sviluppo di pneumotorace da tensione (ipotensione, JVD e diminuzione dei suoni respiratori) e la perdita di sangue (cefalea, estremità fredde, diaforesi e pulsazioni deboli).

PNEUMOTORACE DA TENSIONE:

E’ una vera emergenza e deriva da un foro nel polmone o nella parete toracica che agisce come una valvola unidirezionale, permettendo all’aria di entrare nel torace con l’inspirazione e impedendone l’uscita con l’espirazione.

I segni caratteristici di uno pneumotorace da tensione sono:

Distensione della vena giugulare (JVD)
Iper-risonanza da un lato
Tachicardia
Ipotensione

Il pneumotorace da tensione è una condizione progressiva che peggiora quando ogni respiro aumenta la pressione all’interno del torace, sgonfiando ulteriormente il polmone.

Con l’aumento della pressione, il mediastino viene spinto verso il lato opposto.

La deviazione mediastinica e la pressione collaborano a ridurre il ritorno venoso al cuore, riducendo drasticamente il precarico e provocando distensione delle vene del collo, pulsazioni deboli e ipotensione.

Alla fine, il drammatico spostamento mediastinico porta a una deviazione della trachea dal lato colpito.

Questa combinazione di insulti al sistema cardio-respiratorio porta a una drammatica ipossia e a uno shock ostruttivo.

La gestione del pneumotorace da tensione inizia con la sua identificazione; il sintomo classico della deviazione della trachea non deve essere preso in considerazione perché è un reperto molto tardivo.

Una progressiva compromissione della circolazione associata a suoni polmonari disuguali all’esame dovrebbe indurre a considerare il pneumotorace da tensione e il suo trattamento primario, la decompressione con ago.

A seconda della giurisdizione, la decompressione con ago può essere disponibile per gli operatori formati a livello EMT, AEMT o Paramedico.

La somministrazione di ossigeno al 100% tramite maschera non rebreather o maschera a sacco è indicata indipendentemente dalla disponibilità di decompressione con ago.

Tutti i pazienti con sospetto pneumotorace da tensione devono essere visitati al pronto soccorso anche se la decompressione allevia i sintomi, poiché la recidiva della tensione è quasi garantita senza un ulteriore trattamento.

Procedura di decompressione con ago

La procedura di decompressione con ago è indicata ogni volta che si sospetta uno pneumotorace da tensione sulla base dei sintomi clinici.

L’attrezzatura: un angiocath di grandi dimensioni (14 gauge o più) funziona bene.

È indispensabile utilizzare un ago lungo almeno 3 ¼”. Affinché la procedura sia efficace, è necessario essere in grado di perforare la cavità pleurica.

Alcuni pazienti possono avere una parete toracica spessa (2-3 cm).

In commercio esistono diversi dispositivi specifici per la decompressione con ago.

La maggior parte di essi include una valvola flutter o una valvola unidirezionale.

Queste valvole permettono all’aria di uscire ma non di rientrare nella cavità pleurica.

Funziona anche un dito tagliato da un guanto di lattice o da un preservativo.

L’uso di una valvola a farfalla sull’ago non è indispensabile quanto l’uso di un ago sufficientemente lungo.

La probabilità che l’aria rientri attraverso l’ago in quantità tale da avere un impatto reale sul paziente è minima.

Identificare i punti di riferimento: per eseguire la procedura si può utilizzare il 2° spazio intercostale (ICS) sulla linea medioclavicolare o il 5°-6° ICS sulla linea ascellare anteriore.

Prestare attenzione al sito e ai punti di riferimento corretti.

Il 5° ICS corrisponde all’incirca alla linea del capezzolo.

Scegliere il sito e pulire l’area con alcol o betadine.

Inserire l’ago nella parte superiore della costola.

Ricordare che un nervo, una vena e un’arteria corrono sul lato inferiore.

È possibile perforare la cute tenendo l’ago perpendicolarmente; se si colpisce una costola, “scavare un tunnel” leggermente per perforare l’aspetto superiore.

Quando l’ago entra nello spazio pleurico si dovrebbe sentire un sibilo o un getto d’aria quando l’aria in tensione viene rilasciata.

Fissare l’ago o il dispositivo alla parete toracica e, se disponibile, applicare una valvola a farfalla.

Predisporre il posizionamento di un tubo toracico non appena sono disponibili personale qualificato e attrezzature.

Continuare a monitorare il paziente per verificare la dispnea o il ritorno/peggioramento dei sintomi.

Se il paziente si deteriora ulteriormente, considerare la possibilità di ripetere la procedura in un altro sito.

L’ago o il dispositivo precedentemente posizionato potrebbe essersi coagulato.

EMOTORACE

L’emotorace è il riempimento di sangue dei polmoni della cavità toracica; questa condizione presenta forti somiglianze e differenze rispetto allo pneumotorace.

EMOTORACE, SIMILARITÀ CON LO PNEUMOTORACE:

L’emotorace può derivare da qualsiasi lesione al torace; come nel caso dello pneumotorace, spesso deriva da fratture interne delle costole.

Anche le ferite da perforazione che provocano uno pneumotorace aperto possono trasformarsi in un emotorace se si accumula più sangue che aria.

I sintomi dell’emotorace derivano dallo spostamento del tessuto polmonare da parte del sangue, compromettendo la capacità ventilatoria.

Se lasciato progredire, può presentarsi un emotorace da tensione, la cui presentazione è in gran parte identica a quella del pneumotorace da tensione.

Come nel caso dello pneumotorace, i sintomi principali sono l’ipossia, la difficoltà respiratoria e la diminuzione o l’assenza dei suoni polmonari sul lato interessato.

DIFFERENZE DALLO PNEUMOTORACE:

La maggior parte dei pazienti che presentano uno pneumotorace traumatico avrà del sangue nella cavità toracica; l’elemento di differenziazione che lo rende un emotorace è la presenza di più sangue che aria nella cavità toracica.

Anche una quantità sufficiente di sangue all’interno del polmone (come nel caso di un’emorragia polmonare) è considerata un emotorace.

Qualsiasi raccolta di sangue che sposti in modo significativo la capacità ventilatoria è definita emotorace.

I segni e i sintomi dell’emotorace si basano sul fatto che un fluido denso sta riempiendo lo spazio normalmente occupato dai polmoni al posto dell’aria.

Ciò si traduce in un torace sordo alla percussione (ipo-risonante) e non timpanico (iper-risonante).

La perdita di sangue nella cavità toracica provoca anche un rapido sviluppo dei segni e dei sintomi di una significativa perdita di sangue: tachicardia, tachipnea, pelle fredda, diaforesi e infine ipotensione.

EMOTORACE: sordo (ipo-risonanza) alla percussione

Non c’è JVD (le vene del collo sono piatte).

PNEUMOTORACE: timpanico (iper-risonanza) alla percussione.

A meno che non vi sia ipovolemia, vi è JVD (vene del collo distese).

Sebbene entrambi possano spostare il mediastino (trachea), lo pneumotorace lo farà per primo, perché ci vorrebbe MOLTO sangue per accumularsi a sufficienza da creare una tensione (che, è vero, sarebbe una scoperta molto tardiva e molto negativa: lo shock arriverebbe prima).

In altre parole, se si fa un test su pneumo/emotorace e si parla della presenza o dell’assenza di JVD, si consiglia di scegliere tra

presenza = pneumotorace, e

assenza = emotorace.

GESTIONE DELL’EMOTORACE:

due flebo di grosso calibro.

La gestione dell’emotorace è simile a quella del pneumotorace, in quanto il mantenimento dell’ossigenazione del paziente è generalmente la preoccupazione principale.

Oltre all’ossigenazione, si devono osservare i segni di compromissione circolatoria, poiché la cavità toracica ha un volume sufficiente per “nascondere” una quantità di sangue tale da provocare uno shock emorragico in quasi tutti i pazienti.

Ricordare il principio dell’ipotensione permissiva, poiché una rianimazione eccessiva di liquidi può eliminare i fattori di coagulazione e portare a un’ulteriore emorragia.