5 Maggio 2014 – L’organizzazione mondiale della sanità dichiara la poliomielite “emergenza di salute pubblica a livello internazionale”. A parlarne è la Dott.ssa Licia Veronesi, referente per la sorveglianza sulla poliomielite e le paralisi flaccide acute della Regione Emilia-Romagna.

Alla fine di aprile 2014, analizzando i dati sulla circolazione dei virus poliomielitici nel contesto del programma di eradicazione mondiale della malattia, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha esplicitamente riconosciuto l’intensificarsi della diffusione di virus poliomielitici da tre paesi: Pakistan, Camerun e Repubblica Araba di Siria. Un evento straordinario ed un rischio di Salute Pubblica per gli altri Stati, rischio verso il quale dovrebbero essere intraprese azioni coordinate a livello internazionale. La poliomielite è una grave malattia infettiva, acuta, molto contagiosa determinata da un virus, (poliovirus di tipo 1, 2, 3) che dopo avere provocato un’infezione a livello intestinale, può localizzarsi nel sistema nervoso, colpendo le cellule neurali ed inducendo una paralisi che, nei casi più gravi, può divenire totale (uno o più arti e/o dei muscoli respiratori). Ad essere colpito dal virus è solamente il genere umano tramite l’ingestione di acqua o cibi contaminati, o attraverso la saliva e le goccioline emesse con i colpi di tosse e gli starnuti di soggetti ammalati o portatori sani. Quando soggetti non immuni sono esposti al virus si possono avere infezioni inapparenti (90-95% dei casi), con pochi sintomi (febbricola, nausea, diarrea), meningiti asettiche, o forme paralitiche (solo l’1% circa delle infezioni).

L’OMS con la risoluzione WHA 41.28 del maggio 1988 ha fissato entro il 2000 (esteso poi al 2018) l’obiettivo dell’eradicazione mondiale, da raggiungersi grazie a strategie vaccinali mirate ad aumentare i livelli di immunizzazione della popolazione e al potenziamento delle sistemi nazionali di sorveglianza. Grazie al miglioramento delle condizioni igieniche e all’introduzione del vaccino – l’ultimo caso in Italia risale al 1982 – la poliomielite è stata ufficialmente riconosciuta dall’OMS eradicata dalle Americhe (1994), dal Pacifico Occidentale (2000), dall’Europa (2002) e recentemente dal Sud-Est Asiatico (2014) ed è stata interrotta la circolazione del virus selvaggio di tipo 2 dal 1999. Dal 1988 il numero di casi è diminuito del 99% passando da 350.000 ai 406 riportati nel 2013 e si stima che da allora siano stati evitati 10 milioni di casi di poliomielite paralitica tra i bambini di tutto il mondo.

In quali Paesi è ancora presente il virus della poliomielite e qual è il rischio di una sua reintroduzione in Italia?

Grazie alle alte coperture vaccinali la malattia è scomparsa dall’Italia, come dagli altri Paesi Europei, ma la sua ricomparsa è sempre possibile fintanto che ci saranno zone del mondo in cui essa è presente e diffusa. Il virus è ancora presente in forma endemica, ovvero stabilmente presente e circolante nella popolazione, in 3 Paesi: Nigeria, Pakistan ed Afghanistan; mentre 12 sono i Paesi nei quali sono stati segnalati in questi ultimi anni casi di importazione del virus.
I più recenti episodi di reintroduzione di virus nelle aree polio-free hanno riguardato nel 2010 il Tajikistan (regione Europea, 460 casi confermati), la Federazione Russa, il Congo e la Repubblica Democratica del Congo (più di 500 casi) e nel 2011 il Chad e la Cina (complessivamente più di 150 casi). Alla fine del 2012, nel corso di un programma di sorveglianza ambientale, due campioni di liquame prelevati in entrata ad uno dei depuratori del Cairo (l’Egitto risultava polio-free dal 2004) sono risultati positivi alla ricerca di poliovirus tipo 1, geneticamente correlati ad un ceppo circolante nel sud del Pakistan. Nel 2013 anche in Israele sono stati isolati e tipizzati più di 80 virus poliomielitici tipo 1 in acque reflue. Confinante con l’Egitto, con caratteristiche sociali, economiche e sanitarie caratteristiche dei paesi ad alto reddito, Israele era, dal 1988, Paese polio-free. L’interessamento di più siti e l’estensione temporale degli isolamenti indicherebbero una circolazione interumana più che episodi isolati di escrezione da parte di soggetti recentemente immigrati. I primi isolamenti sono avvenuti nel sud del Paese e i virus isolati hanno mostrato di essere geneticamente correlati con il ceppo isolato in Egitto nel dicembre 2012. Se in Israele non si sono verificati casi di poliomielite, probabilmente grazie agli elevati tassi di copertura vaccinale nella popolazione, in Siria, dove negli ultimi due anni i tassi di copertura vaccinale sono drammaticamente scesi dal 91% al 68%, è stato segnalato, alla fine di ottobre 2013, un cluster di paralisi flaccida acuta nella provincia orientale di Deir-ez-Zor dove l’OMS ha successivamente confermato la presenza di poliomielite in bambini affetti da paralisi. L’ultimo caso in Siria era stato segnalato nel 1999. Infine, nei primi mesi del 2014, periodo in cui di solito la trasmissione del virus è bassa, tre paesi (Pakistan, Camerun e Siria) hanno esportato casi e dall’inizio dell’anno sono già 74 le persone malate in dieci paesi, con la maggioranza dei casi in Pakistan.

Quali sono le cause che hanno portato al riemergere della patologia?

A fronte dei successi ottenuti negli ultimi anni in aree endemiche come il sud-est asiatico, dove è stato certificato, nel marzo 2014, lo status di regione polio-free, tra il 2013 e i primi mesi del 2014, il 60% dei casi di poliomielite sarebbe da attribuirsi a trasmissione internazionale amplificata, a causa di conflitti in corso, dalla fragilità dei sistemi sociali e sanitari non in grado o non più in grado (come in Siria) di assicurare adeguate coperture vaccinali o interventi mirati in caso di re-introduzione di virus selvaggi. Inoltre, nel 2012 la campagna anti-polio in Pakistan aveva subito un brusco arresto a seguito di rivendicazioni da parte di alcuni gruppi estremisti e all’uccisione di alcuni volontari vaccinatori.

Cosa può fare un cittadino per proteggersi dalla malattia?

Non esistendo farmaci in grado di curare la malattia, l’unica arma di prevenzione è la vaccinazione. Il vaccino antipolio attualmente in uso in Italia dal 2002 è quello definito “inattivato” (Ipv, Inactivated polio vaccine, basato cioè su un procedimento in grado di uccidere il virus senza fargli perdere la capacità di stimolare il sistema immunitario) e viene somministrato gratuitamente a tutti i bambini nel primo anno di vita in 3 dosi secondo il calendario vaccinale (al 3°, 5° e 11-13° mese) a cui segue un richiamo tra il 5° e il 6° anno di vita. La vaccinazione è consigliata anche ai viaggiatori che si recano in Paesi nei quali sono in corso focolai di malattia. Ai viaggiatori non vaccinati nell’infanzia, vaccinati in modo incompleto o di cui si ignora lo stato vaccinale, viene somministrato un ciclo completo; a coloro che hanno già eseguito un ciclo primario, viene somministrata una dose di richiamo. L’igiene costituisce un’ottima forma di prevenzione, intervenendo sulla trasmissione oro-fecale, ma non è sufficiente a eliminare la malattia, perché la trasmissione mediante secrezioni respiratorie può assumere una notevole rilevanza, rispetto alla trasmissione oro-fecale nei Paesi industrializzati, per le migliori condizioni igieniche realizzate.

Quali strategie sono state adottate in questi anni in Italia per evitare la reintroduzione del virus?

L’Italia come altri Paesi del Mediterraneo, storicamente e geograficamente aperta al contatto con le popolazioni migranti è considerata un paese a medio rischio di reintroduzione, pertanto, oltre alla vaccinazione obbligatoria per tutti i nuovi nati e raccomandata per i viaggiatori, aderendo al programma di eradicazione dell’OMS, è stato istituito un sistema di monitoraggio in grado di accertare, attraverso una sorveglianza attiva, l’effettiva avvenuta scomparsa dei poliovirus nella popolazione umana e il mantenimento dello status di paese polio-free. La sorveglianza avviene a tre livelli: sui casi clinici di paralisi flaccida acuta, attraverso indagini sierologiche utili per stimare i livelli effettivi di immunità in diversi gruppi di popolazione, ed ambientale tramite la ricerca periodica di virus nei reflui urbani, basandosi sul razionale che tutti gli individui infetti da poliovirus sintomatici o no rilasciano con le feci il virus per diverse settimane. Ad oggi l’Italia può contare su tassi di copertura vaccinale (3 dosi) in quasi tutte le regioni superiori al 95% e su buoni sistemi di sorveglianza attiva e ambientale, i cui risultati sono oggetto di un Workshop annuale presso l’Istituto Superiore di Sanità. Infine, nel marzo 2014 è stato istituito, presso la Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della Salute il Gruppo di Lavoro POLIO, con lo scopo di individuare le migliori azioni di intervento per garantire e mantenere lo status “polio free” in Italia.

Cosa si intende per sorveglianza attiva delle Paralisi flaccide acute e a che cosa serve?

La paralisi flaccida acuta (PFA) è una delle complicanze più gravi della poliomielite. La sorveglianza, attuata dal 1995 in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità dai centri regionali di riferimento in contatto continuo e diretto con i presidi ospedalieri, consente l’individuazione e la notifica di tutti i casi di PFA, dovuti a qualsiasi eziologia, in soggetti di età inferiore a 15 anni, e di ogni caso di sospetta poliomielite in persone di tutte le età. Infatti, sorvegliare le PFA significa avere a disposizione un sistema in grado di identificare tempestivamente condizioni estremamente rare (es. casi di poliomielite di importazione) attraverso la sorveglianza di patologie che mostrano identica sintomatologia. Il ragionamento di base è che se il sistema è in grado di individuare tutti i casi attesi di PFA, fornendo in tempi rapidi i campioni biologici per la ricerca virale, sarà in grado di identificare anche una patologia praticamente scomparsa sul nostro territorio, ma la cui eventuale presenza, anche di un solo caso, ha le caratteristiche di un’emergenza di sanità pubblica sovranazionale. In un’ottica mondiale, la sorveglianza delle PFA rappresenta il gold standard e la stessa certificazione di paese libero da polio, può essere ottenuta e mantenuta solo se, oltre alla non segnalazione di casi per un periodo di tre anni, il sistema di sorveglianza risponde a precisi requisiti di performance.

L’Oms, ha dichiarato la malattia emergenza di salute pubblica di livello internazionale al termine di una riunione del comitato ad hoc istituito per studiarne l’evoluzione, questo cosa comporta e quali raccomandazioni sono succedute?

Per evitare che la poliomielite torni ad essere un’emergenza globale, serve uno sforzo internazionale per arrivare alla completa eradicazione nel 2018, coordinando le risposte e le strategie tra tutti i Paesi coinvolti per evitare una nuova diffusione con l’inizio della stagione a elevata trasmissione (maggio-giugno 2014). Il comitato ha emanato delle raccomandazioni per i tre stati esportatori, secondo le quali tutti i viaggiatori in uscita dovrebbero essere vaccinati e avere un certificato che attesti l’immunizzazione. Nel documento l’OMS, superando la distinzione in paesi endemici e non endemici, classifica i 10 paesi in cui la trasmissione è ancora attiva in base ad una stratificazione di rischio: (a) Stati che attualmente stanno esportando poliovirus selvaggi e (b) Stati infetti ma in cui al momento non è documentata trasmissione internazionale, come per esempio Israele. I paesi, al momento polio-free, come l’Italia, che dovessero identificare circolazione di virus selvaggi sul loro territorio, passerebbero direttamente alla categoria (b) e conseguentemente dovrebbero adeguare le strategie vaccinali, in particolar modo nei riguardi dei viaggiatori internazionali, oltre che i loro sistemi di sorveglianza. A fronte dei successi ottenuti in questi anni, se vi è uno sforzo comune, eradicare la malattia resta un obiettivo possibile, sempre posticipato e fissato adesso per il 2018.

Dove possono trovarsi ulteriori notizie aggiornate sulla situazione internazionale?
Notizie aggiornate settimanalmente possono trovarsi sul sito, patrocinato dall’OMS, della Global Polio Eradication Initiative (GPEI)

 

Di: dr. Paola Camia, medico in formazione specialistica, Università degli Studi di Parma