Primo soccorso e intervento sanitario nelle crisi epilettiche: le emergenze convulsive

da Cristiano Antonino Ultimo aggiornamento Gen 16, 2023

Le crisi epilettiche sono l’ottava emergenza più comune a cui rispondono i professionisti del pronto soccorso, rappresentando quasi il 5% di tutte le chiamate di emergenza

Crisi epilettiche e emergenze convulsive: cosa sono e come si affrontano

Una crisi epilettica è un periodo di attività elettrica incontrollata nel cervello.

Può provocare una serie di sintomi esteriori, tra cui: convulsioni, segni fisici minori, disturbi del pensiero o una combinazione di sintomi.

Il tipo di sintomi e di crisi dipende dalla posizione nel cervello dell’attività elettrica anomala, dalla causa del disturbo elettrico e da altri fattori come l’età e lo stato di salute generale del paziente.

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Le crisi epilettiche possono essere causate da un’ampia gamma di condizioni, tra cui:

Traumi cranici
Tumori cerebrali
avvelenamento
Problemi di sviluppo cerebrale prima della nascita
Malattie genetiche e infettive
Febbre

Nel 70% dei casi di crisi epilettiche, non è possibile trovare una causa per l’epilessia, anche se è probabile che i fattori genetici svolgano un ruolo.

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Che cos’è una crisi epilettica?

Una crisi epilettica è un periodo di attività cerebrale eccessiva e anomala.

I sintomi visibili possono variare da movimenti di scuotimento incontrollati che coinvolgono gran parte del corpo con perdita di coscienza (chiamata crisi tonico-clonica) a movimenti di scuotimento che coinvolgono solo una parte del corpo con livelli variabili di coscienza (crisi focale) fino a una lieve perdita momentanea di consapevolezza (crisi di assenza).

Nella maggior parte dei casi, una crisi dura meno di 2 minuti e la persona colpita ha bisogno di un po’ di tempo per tornare alla normalità: in genere da 3 a 15 minuti, ma possono volerci ore.

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Le crisi possono essere provocate o non provocate

Una crisi provocata è il risultato di un evento temporaneo, come un calo di zuccheri nel sangue, l’astinenza da alcol, l’abuso di alcol insieme a farmaci da prescrizione, un calo di sodio nel sangue, la febbre, un’infezione cerebrale o una commozione cerebrale.

Le crisi epilettiche non provocate possono verificarsi senza una causa nota o identificabile e saranno probabilmente ricorrenti.

Questo tipo di crisi può essere scatenato dallo stress o dalla privazione del sonno.

Le malattie del cervello, in cui si è verificata almeno una crisi epilettica e il rischio di crisi ricorrenti, sono note come epilessia.

Qualsiasi crisi che duri più di un breve periodo è un’emergenza medica.

Qualsiasi crisi che duri più di 5 minuti deve essere trattata come stato epilettico, con conseguenti danni cerebrali permanenti o morte.

La prima crisi epilettica che si verifica in genere non richiede un trattamento a lungo termine con farmaci antiepilettici, a meno che non si riscontri un problema specifico in un elettroencefalogramma (EEG) o in una macchina di imaging cerebrale.

In genere, è sicuro completare il work-up per una singola crisi epilettica di primo impatto come trattamento ambulatoriale.

Tuttavia, in molti casi, quella che sembra essere la prima crisi è stata in realtà preceduta da altre crisi minori che non sono state riconosciute.

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Ecco altre informazioni rapide sulle crisi epilettiche:

Le crisi epilettiche sono una condizione medica comune: il 10% delle persone sperimenta almeno una crisi epilettica nel corso della vita, nei paesi occidentali
L’epilessia si svilupperà nel 3% degli americani entro i 75 anni.
Le crisi provocate si verificano in circa 3,5 persone su 10.000 all’anno.
Le crisi non provocate si verificano in circa 4,2 persone su 10.000 all’anno.
Dopo una crisi epilettica, la probabilità di averne una seconda è di circa il 50%.
Quasi l’80% delle persone affette da epilessia vive in Paesi in via di sviluppo o a basso reddito.
In molti luoghi si richiede di smettere di guidare finché non si hanno crisi epilettiche per un periodo specifico.
Circa il 71% delle chiamate al pronto soccorso per crisi epilettiche si concludono con un trasporto.
Gli interventi preospedalieri, come la gestione delle vie aeree, l’accesso alla flebo, la somministrazione di benzodiazepine e il test della glicemia, sono comuni.
Sebbene l’assistenza di supporto vitale avanzato (ALS) sia standard nella gestione preospedaliera delle crisi epilettiche, la gamma di interventi impiegati è ampia.

Segni e sintomi delle crisi epilettiche

I segni e i sintomi delle crisi epilettiche variano a seconda del tipo di crisi. Il tipo di crisi più comune è quella convulsiva (60%).

Due terzi di questo tipo di crisi iniziano come crisi focali e diventano generalizzate, mentre un terzo inizia come crisi generalizzate. Il restante 40% delle crisi è di tipo non convulsivo.

Crisi focali

Le crisi focali spesso iniziano con alcune esperienze, note come aura.

Queste possono includere fenomeni sensoriali, visivi, psichici, autonomici, olfattivi o motori.

In una crisi parziale complessa, una persona può apparire confusa o stordita e non può rispondere a domande o indicazioni.

L’attività a scatti può iniziare in un gruppo muscolare specifico e diffondersi ai gruppi muscolari circostanti, nota come marcia jacksoniana.

Possono verificarsi anche attività insolite non create coscientemente: si tratta dei cosiddetti automatismi, che comprendono attività semplici come lo schiocco delle labbra o più complesse come il tentativo di raccogliere qualcosa.

Quali sono i diversi tipi di crisi?

Tutte le crisi generalizzate comportano una perdita di coscienza e in genere si verificano senza preavviso. Esistono sei tipi principali di crisi generalizzate:

Le crisi tonico-cloniche si presentano con una contrazione degli arti seguita dalla loro estensione e dall’inarcamento della schiena per 10-30 secondi.

Si può sentire un grido dovuto alla contrazione dei muscoli del torace.

Gli arti iniziano quindi a tremare all’unisono.

Una volta cessato il tremore, possono essere necessari 10-30 minuti perché la persona torni alla normalità.

Le crisi toniche producono contrazioni costanti dei muscoli.

La persona può diventare blu se la respirazione è compromessa.

Le crisi cloniche comportano lo scuotimento degli arti all’unisono.

Le crisi miocloniche comportano spasmi muscolari in poche aree o generalizzati in tutto il corpo.

Le crisi di assenza possono essere impercettibili, con solo un leggero movimento della testa o un battito di ciglia.

Spesso la persona non cade e può tornare alla normalità subito dopo la fine della crisi, anche se può verificarsi un periodo di disorientamento post-ictale.

Le crisi atoniche comportano la perdita dell’attività muscolare per più di un secondo. In genere si verificano bilateralmente (su entrambi i lati del corpo).

Quanto durano le crisi?

Una crisi epilettica può durare da pochi secondi a più di cinque minuti, il che è noto come status epilepticus.

La maggior parte delle crisi tonico-cloniche dura meno di due o tre minuti. Le crisi di assenza hanno di solito una durata di circa 10 secondi.

Che cos’è il periodo post-ictale?

Dopo la parte attiva di una crisi epilettica, in genere si verifica un periodo di confusione chiamato periodo postictale, prima che ritorni un normale livello di coscienza.

Questo periodo dura solitamente dai 3 ai 15 minuti, ma può durare anche ore.

Altri sintomi comuni sono: sensazione di stanchezza, mal di testa, difficoltà a parlare e comportamento anomalo.

La psicosi dopo una crisi epilettica è relativamente comune e si verifica tra il 6 e il 10% delle persone.

Spesso le persone non ricordano cosa sia successo durante questo periodo.

Quali sono le cause di una crisi epilettica?

Le crisi epilettiche hanno diverse cause.

Circa il 25% delle persone che manifestano crisi epilettiche è affetto da epilessia.

Diverse condizioni sono associate alle convulsioni, ma non sono causate dall’epilessia.

Queste includono la maggior parte delle crisi febbrili e quelle che si verificano in prossimità di un’infezione acuta, di un ictus o di una tossicità.

Queste crisi sono note come crisi “sintomatiche acute” o “provocate” e fanno parte dei disturbi correlati alle crisi.

In molti casi, la causa è sconosciuta.

Queste sono le diverse cause di crisi epilettiche comuni a determinate fasce d’età:

Le crisi epilettiche nei bambini sono più comunemente causate da encefalopatia ipossico-ischemica, infezioni del sistema nervoso centrale (SNC), traumi, anomalie congenite del SNC e disturbi metabolici.
La causa più frequente di crisi epilettiche nei bambini è rappresentata dalle crisi febbrili. Queste si verificano nel 2-5% dei bambini tra i sei mesi e i cinque anni di età.
Durante l’infanzia si osservano generalmente sindromi epilettiche ben definite.
Nell’adolescenza e nella giovane età adulta, la mancata osservanza del regime farmacologico e la privazione del sonno sono potenziali fattori scatenanti.
La gravidanza, il travaglio e il parto e il periodo post-partum o post-natale (dopo il parto) possono essere momenti a rischio, soprattutto se si verificano alcune complicazioni come la pre-eclampsia.
In età adulta, le cause più probabili sono quelle legate all’alcol, agli ictus, ai traumi, alle infezioni del sistema nervoso centrale e ai tumori cerebrali.
Negli adulti più anziani, la malattia cerebrovascolare è una causa molto comune. Altre cause sono i tumori del SNC, i traumi cranici e altre malattie degenerative comuni nella fascia di età più avanzata, come la demenza.

Cause metaboliche delle crisi epilettiche

La disidratazione può scatenare crisi epilettiche se è sufficientemente grave.

Diversi disturbi metabolici possono causare crisi epilettiche, tra cui:

Basso livello di zuccheri nel sangue
Basso livello di sodio nel sangue
Iperglicemia iperosmolare non chetotica
Basso livello di calcio nel sangue
Alti livelli di urea nel sangue
Encefalopatia epatica
Porfiria

Cause strutturali di crisi epilettiche

A) Il cavernoma e la malformazione arterovenosa sono condizioni mediche curabili che possono causare crisi epilettiche, mal di testa ed emorragie cerebrali.

B) Gli ascessi e i tumori cerebrali possono causare crisi di frequenza variabile, a seconda della loro posizione nella regione corticale del cervello.

C) Farmaci

Sia l’overdose di farmaci che quella di droghe possono provocare crisi epilettiche, così come l’astinenza da alcuni farmaci e droghe.

I farmaci più comuni che causano crisi epilettiche sono:

Antidepressivi
Antipsicotici
Cocaina
Insulina
Lidocaina

Le crisi di astinenza, o delirium tremens, si verificano comunemente dopo un uso prolungato di alcol o sedativi.

D) Infezioni

Le infezioni causano molti casi di convulsioni ed epilessia, soprattutto nei Paesi del Terzo Mondo.

Queste infezioni includono:

Infezione da tenia del maiale. La tenia del maiale, che può causare neurocisticercosi, è la causa di fino alla metà dei casi di epilessia nei Paesi in cui il parassita è comune.
Infezione parassitaria. Le infezioni parassitarie, come la malaria cerebrale, sono una causa frequente di crisi epilettiche in alcuni Paesi. In Nigeria, le infezioni parassitarie sono tra le cause più comuni di crisi epilettiche nei bambini sotto i cinque anni di età.
Infezioni. Molte infezioni, come l’encefalite o la meningite, possono causare crisi epilettiche.

E) Stress

Lo stress può causare crisi epilettiche nelle persone affette da epilessia.

È anche un fattore di rischio per lo sviluppo dell’epilessia.

La gravità, la durata e il momento in cui si verifica lo stress durante lo sviluppo contribuiscono alla frequenza e alla suscettibilità di sviluppare l’epilessia.

È uno dei fattori scatenanti più frequentemente dichiarati dai pazienti con epilessia.

Lo stress innesca un rilascio di ormoni che mediano l’effetto dello stress sul cervello.

Questi ormoni agiscono sulle sinapsi neurali sia eccitatorie che inibitorie, causando un’ipereccitazione dei neuroni del cervello.

Altre cause di una crisi epilettica

Le crisi epilettiche possono verificarsi a seguito di una serie di condizioni o fattori scatenanti, tra cui

Pressione sanguigna elevata
Eclampsia (pressione sanguigna elevata durante la gravidanza e disfunzione degli organi)
Temperatura corporea molto elevata, tipicamente superiore a 107,6ºF
Un trauma cranico può causare crisi post-traumatiche non epilettiche
Malattia celiaca
Insufficienza dello shunt
Ictus emorragico
Trombosi del seno venoso cerebrale (un tipo raro di ictus)
Sclerosi multipla
La terapia elettroconvulsiva (ECT) induce una crisi epilettica per trattare la depressione maggiore.

Quando chiamare il Numero di Emergenza in caso di convulsioni

Le crisi epilettiche di solito non richiedono l’intervento di un medico d’urgenza.

Chiamare il Numero di Emergenza solo se una o più delle seguenti condizioni sono vere:

la persona non ha mai avuto una crisi epilettica prima d’ora
la persona ha difficoltà a respirare o a svegliarsi dopo la crisi
la crisi dura più di 5 minuti
la persona ha un’altra crisi subito dopo la prima
La persona si è ferita durante la crisi
La crisi si verifica in acqua
La persona ha una condizione di salute come il diabete, le malattie cardiache o è incinta.

Come trattare le crisi epilettiche

I passi generali per aiutare una persona che sta avendo un qualsiasi tipo di crisi epilettica:

Rimanere con la persona finché la crisi non termina e non è completamente sveglia. Al termine, aiutare la persona a sedersi in un luogo sicuro. Una volta che la persona è vigile e in grado di comunicare, raccontatele l’accaduto in termini elementari.
Confortare la persona e parlare con calma
Controllare se la persona indossa un braccialetto medico o altre informazioni di emergenza.
Mantenere la calma per sé e per le altre persone
Offritevi di chiamare un taxi o un’altra persona per assicurarvi che la persona torni a casa sana e salva.

Primo soccorso per le crisi tonico-cloniche generalizzate (grand mal)

Quando la maggior parte delle persone pensa a una crisi epilettica, pensa a una crisi tonico-clonica generalizzata, detta crisi di grand mal.

In questo tipo di crisi, la persona può gridare, cadere, tremare o sussultare e non rendersi conto di ciò che accade intorno a lei.

Cosa si può fare per aiutare una persona che sta avendo una crisi epilettica:

Far scivolare la persona a terra
Girare delicatamente la persona su un lato. Questo aiuterà la persona a respirare.

(Questa posizione non è necessariamente utilizzata dagli operatori sanitari, che hanno accesso a tecniche più avanzate di gestione delle vie aeree, come l’intubazione tracheale).

Liberare l’area intorno alla persona da qualsiasi oggetto duro, appuntito o potenzialmente pericoloso. In questo modo si possono prevenire le lesioni.
Mettere qualcosa di morbido e piatto, come una giacca piegata, sotto la testa della persona.
Togliere gli occhiali da vista.
Allentare le cravatte o qualsiasi cosa intorno al collo che possa rendere difficile la respirazione.
Cronometrare la crisi. Chiamare i soccorritori se la crisi dura più di 5 minuti.

Cosa NON fare in caso di crisi epilettiche:

Non tenere la persona a terra e non cercare di fermarne i movimenti.
Non mettere nulla in bocca alla persona. Questo può ferire i denti o la mascella. Una persona con crisi epilettiche non può inghiottire la lingua.
Non cercare di praticare la respirazione bocca a bocca (come la rianimazione cardiopolmonare). Di solito le persone riprendono a respirare da sole dopo una crisi epilettica.
Non offrire acqua o cibo alla persona finché non è completamente sveglia.

Come i soccorritori e i paramedici trattano le crisi epilettiche negli USA?

Per tutte le emergenze cliniche, il primo passo è una valutazione rapida e sistematica del paziente. Per questa valutazione, la maggior parte dei soccorritori utilizza l’approccio ABCDE.

L’approccio ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) è applicabile in tutte le emergenze cliniche per una valutazione e un trattamento immediati. Può essere utilizzato in strada con o senza attrezzature.

Può anche essere utilizzato in forma più avanzata dove sono disponibili servizi medici di emergenza, compresi i pronto soccorso, gli ospedali o le unità di terapia intensiva.

Linee guida per il trattamento e risorse per i medici di primo intervento

Le linee guida per il trattamento di una crisi epilettica si trovano a pagina 94 delle National Model EMS Clinical Guidelines dell’Associazione nazionale degli ufficiali EMT (NASEMSO).

La NASEMSO mantiene queste linee guida per facilitare la creazione di linee guida cliniche, protocolli e procedure operative dei sistemi EMS statali e locali.

Queste linee guida sono basate sull’evidenza o sul consenso e sono state formattate per essere utilizzate dai professionisti EMS.

Le linee guida includono la seguente valutazione:

A) Anamnesi

Durata della crisi attuale
Anamnesi precedente di crisi epilettiche, diabete o ipoglicemia
Aspetto tipico delle crisi
Frequenza e durata delle crisi epilettiche di base
Focalità di insorgenza, direzione della deviazione degli occhi
Sintomi concomitanti di apnea, cianosi, vomito, incontinenza intestinale e vescicale, o febbre.
Somministrazione di farmaci per interrompere la crisi
Farmaci attuali, compresi gli anticonvulsivanti
Modifiche recenti della dose o non conformità con gli anticonvulsivanti
Anamnesi di traumi, gravidanza, esposizione al calore o a tossine

B) Esame obiettivo del paziente

Ingresso dell’aria/permeabilità delle vie aeree
Suoni respiratori, frequenza respiratoria ed efficacia della ventilazione
Segni di perfusione (pulsazioni, riempimento capillare, colore)
Stato neurologico (GCS, nistagmo, dimensioni della pupilla, deficit neurologico focale o segni di ictus).

Qual è il protocollo dei soccorritori per le emergenze convulsive?

I protocolli per il trattamento preospedaliero delle crisi epilettiche variano a seconda del fornitore di servizi, dal paese e possono anche dipendere dai sintomi o dall’anamnesi del paziente.

Di seguito sono riportati i protocolli di trattamento preospedaliero della Fondazione Epilessia degli USA.

Trattamento preospedaliero: Crisi convulsiva in corso

Tutti gli operatori/risposta BLS:

Garantire la sicurezza della scena, utilizzare le precauzioni BSI e difendere il rispetto, i diritti e la privacy del paziente.
Non trattenere i movimenti.
Valutare il livello di coscienza (LOC).
Chiedere ai testimoni da quanto tempo è in corso la crisi, i fattori precipitanti, le lesioni dei testimoni e se hanno somministrato farmaci o tentato trattamenti per fermare la crisi prima dell’arrivo. Stabilire se hanno assistito a uno sguardo vuoto, a un pianto, a una caduta, a una perdita di coscienza, a un tremolio o a una scossa da un lato del corpo che è progredita fino a una crisi epilettica vera e propria, a uno sguardo fisso, a movimenti di masticazione della bocca, seguiti da confusione e perdita di consapevolezza dell’ambiente.
Cronometrare la crisi dal punto di inizio fornito dagli astanti. Se il tempo si prolunga oltre i cinque minuti, trasportare il paziente con convulsioni attive in ospedale, con o senza ALS, e avvisare l’ospedale ricevente.
Se non si sospetta un trauma, girare il paziente su un lato in posizione di recupero per consentire il drenaggio dei liquidi in bocca e mantenere libere le vie aeree.
Posizionare qualcosa di morbido e piatto sotto la testa per proteggere il paziente da eventuali lesioni.
Proteggere la privacy del paziente allontanando gli astanti non indispensabili.
Liberare l’area circostante da oggetti che potrebbero ferire il paziente.

Procedere a una gestione attiva delle convulsioni per proteggere la vita e la sicurezza del paziente fino al termine delle convulsioni, come segue:

– Assicurarsi che la bocca e le vie respiratorie siano libere da qualsiasi oggetto che gli astanti possano aver inserito con buone intenzioni ma in modo errato. Non tentare di bloccare la lingua.

– Allentare gli indumenti di contenzione intorno al collo e alle vie aeree.

– Determinare la necessità di un supporto alle vie aeree (la respirazione può essere interrotta all’inizio dell’attacco quando i muscoli si contraggono, con conseguente colorazione bluastra dei tessuti, e può essere superficiale durante la fase postictale).

– Mantenere le vie aeree aperte e somministrare ossigeno utilizzando un dispositivo di somministrazione appropriato, come una maschera non rebreather con ossigeno supplementare al 100% a 12-15LPM. (Se le ventilazioni richiedono assistenza, considerare l’inserimento di una via aerea nasofaringea (NPA) e mantenerla finché il paziente non è in grado di controllare le proprie vie aeree).

– Valutare la presenza di polso e monitorare attentamente la frequenza cardiaca. Questo è fondamentale in un paziente con convulsioni attive a causa del rischio di arresto cardiaco dovuto a bassi livelli di ossigeno (ipossia).

– Avviare e monitorare lo stato ventilatorio e cardiaco. Se disponibili, utilizzare BP, ECG, pulsossimetria, eTCO2 e altri metodi approvati per monitorare l’efficacia dei sistemi cardiopolmonari.

– Cercare un braccialetto o una collana di identificazione medica sul paziente o nel portafoglio del paziente, se autorizzato (“epilessia”, “crisi epilettiche”, “disturbo convulsivo”, “diabetico”, ecc.) La mancanza di un documento anamnestico non esclude l’epilessia.

– Controllare il livello di glucosio nel sangue del paziente e trattarlo come autorizzato.

– Controllare la temperatura del paziente. Assicurarsi che il paziente ipertermico (neonato, bambino e adulto) con crisi epilettiche non sia eccessivamente vestito o raffreddato con metodi approvati. Non permettere al paziente di rabbrividire, aumentando così il tasso metabolico e la temperatura corporea.

– Ottenere un’anamnesi mirata da testimoni, familiari o accompagnatori su eventuali diagnosi di epilessia e altri eventi precipitanti, anamnesi di gravidanza, diabete, uso di alcol/droghe, anamnesi di ingestione anomala o trauma cranico noto.