Autore: Dott.  Kenneth Strauss: Endocrinologo e Direttore della Sicurezza in Medicina, European Medical Association, e Global Medical Director in Becton Dickinson (BD)

 

Nonostante le diffuse convinzioni, le punture accidentali causate da aghi per le iniezioni di insulina sono una delle più frequenti ferite nel settore sanitario e gli infermieri sono particolarmente a rischio. Anche se queste ferite non sfociano in infezioni, il trauma ed i costi ad esse associati sono rilevanti. Gli aghi per penna da insulina hanno due estremità taglienti (una a contatto con il paziente e l’altra a contatto con la cartuccia) ed entrambe possono causare NSIs e infezioni. La legislazione europea raccomanda che tutte le iniezioni a rischio siano gestite con  dispositivi dotati di  meccanismo di sicurezza. Per essere totalmente efficace, l’ago di sicurezza deve essere protetto su entrambe le estremità.

Inoltre, un approccio orientato alla sicurezza del paziente e dell’operatore deve includere una formazione appropriata a tutti gli utilizzatori dei dispositivi.

 

Introduzione

Le punture accidentali (NSI) con gli aghi per le iniezioni di insulina e le lancette sono una delle ferite più frequenti in ambiente ospedaliero. Alcuni operatori ritengono che, poiché le persone con diabete iniettano con aghi molto corti e sottili, rappresentano un rischio minore di trasmissione di infezioni. Questo è un pericoloso errore.

 

E’ stato dimostrato che gli aghi per insulina trattengono tracce di sangue. E’ necessaria una minuscola quantità di sangue per trasmettere l’epatite B (HBV) o C (HCV). Il volume medio di sangue inoculato in una NSI con un gauge sottile varia da1.0 – 2.0 µL- Tale volume è più che sufficiente per trasferire una dose infetta di virus per via ematica. Infatti la carica virale in un µL di sangue infetto può essere fino a un milione (10⁶) di particelle virali per l’HBV. Quindi la contaminazione virale da una NSI è sufficiente per infettare molte persone con L’HBV. La carica virale per l’HCV è minore ma è ancora sufficiente per trasmettere l’infezione a molte vittime. Se ci muoviamo dal rischio all’attuale conversione, la storia è ancora più preoccupante. Studi mostrano che le conversioni dell’HCV sono tra una e due per ogni 100 ferita da esposizione percutanea con aghi contaminati

 

Dati di uno studio sostengono che, il DNA dell’ HBV è stato scoperto nell’11% dei tipi 2 con diabete, in confronto al 3% del gruppo di controllo. Il Centers of Desease Control in Atlanta, Georgia, USA, ha obbligatoriamente raccomandato la vaccinazione HBV per i pazienti con diabete e ha allertato sul fatto che molti di essi potrebbero essere asintomaticamente affetti da HBV. Presumibilmente sono stati infettati mentre sottoposti a monitoraggio glicemico assistito, dove più di una persona ha utilizzato il sistema di monitoraggio. La prevalenza di HCV tra le persone con diabete è simile all’HBV, considerevolmente più elevato che nella popolazione di controllo. La prevalenza di HIV nelle persone con diabete è circa uguale alla popolazione di controllo. Per HIV e HCV attualmente non esistono vaccinazioni.

 

Non tutte le persone con diabete seguono scrupolosamente procedure sicure di smaltimento dei dispositivi. Uno studio ha dimostrato che solo il 33% dei taglienti usati viene smaltito in contenitori appositi. Il 12% finisce in una bottiglia vuota o nel cartone del latte, il 46% va direttamente nella spazzatura dopo essere stato reincappucciato e il 3,5% viene gettato nel cestino senza reincappucciamento. Alla stessa stregua, in ospedale, molti contenitori sono riempiti più del dovuto, non vengono cambiati regolarmente e sono posti troppo in basso dove bambini o altre persone possono raggiungerli facilmente provocando una puntura accidentale.

 

Un’alta frequenza di NSI in una popolazione che usa la maggior parte degli aghi ed ha un’elevata prevalenza di virus facilmente trasmissibili e potenzialmente letali, è una combinazione esplosiva che non si può ignorare. Fortunatamente esistono delle soluzioni.

 

Gli infermieri in Europa sono una categoria ad alto rischio

 

In una ricerca condotta tra 634 infermieri europei nel 2012, circa un terzo ha riportato di aver subito una NSI in ambiente ospedaliero mentre effettuava iniezioni a pazienti con diabete.Questo dato è simile a quello Americano. Lee ha mostrato che il 78% degli infermieri negli Stati Uniti ha avuto esperienza di NSI (considerati tutti i dispositivi) e che il 30% di essi derivava da aghi per iniezioni di insulina.

Da qui, circa il 24% degli infermieri in US ha subito una NSI effettuando iniezioni a pazienti diabetici, un numero simile al nostro. Queste ferite espongono gli infermieri al rischio di agenti patogeni trasmissibili per via ematica come HBV, HCV e HIV. Tuttavia, una preoccupante proporzione di infermieri europei che gestisce persone con diabete non ha mai avuto una vaccinazione per l’HBV.

 

Gli aghi per penna hanno due estremità taglienti, entrambe possono causare NSI. Gran parte degli infermieri che ha subito ferite in Europa, riporta di essersi punto con l’estermità a contatto con il paziente, ma 1 su 10 riporta che la ferita è avvenuta dalla punta cartuccia. Ci sono gesti predittivi di una ferita accidentale: il 29,5% di esse avviene in fase di reincappuciamento dell’ago. Tale pratica dovrebbe essere fortemente proibita.

 

Anche la pratica di rimozione dell’ago è particolarmente critica e pericolosa poichè le dita dell’operatore sono molto vicine alla punta del tagliente. Gli infermieri sono solitamente educati ad usare una “pinza”per rimuovere l’ago o ad inserire l’ago in un contenitore per taglienti e ad usare il coperchio per svitarlo. Ma, quando è stato chiesto agli infermieri come avviene la rimozione dell’ago, il 57% di essi ha ammesso di farlo usando le dita.

 

 Le regole di pratiche sicure esistono e sono divulgate on line, rese disponibili via posters, video e altri strumenti di formazione. Tuttavia tali misure, da sole, non sono sufficienti a prevenire il rischio di NSI – Quando sono a disposizione, spesso gli infermieri non le conoscono (29%) o non sono stati formati sulla prevenzione delle NSI (67%). Come detto, pratiche rischiose come la rimozione degli aghi con  le mani e il reincappucciamento continuano ad essere presenti. Quindi, è necessaria una soluzione automatica per la riduzione del rischio  di NSI.

 

Anche quando le infezioni non sono trasmesse, il trauma ed i costi sono significativi

 

Gli infermieri che subiscono una NSI sono costretti a modificare la loro routines ed i loro compiti quotidiani per diverso tempo dopo la ferita, spesso per periodi prolungati e stressanti durante i quali non sanno se hanno contratto una infezione potenzialmente pericolosa per la loro vita. Questo periodo può durare anche 6 mesi, durante il quale devono sottoporsi a ripetuti test e profilassi mediche. L’efficienza e la motivazione spesso diminuiscono e lasciano il posto a stress emotivo. Gli infermieri spesso descrivono questi momenti come “un incubo ad occhi aperti”.

 

Gli aghi hanno un doppio rischio di trasmettere infezioni

 

Gli aghi per penna hanno due estremità taglienti, una a contatto con il paziente e l’altra che penetra la cartuccia di insulina. Le NSI possono derivare da entrambe le parti e possono essere fonte di potenziale infezione. Quando si svita un ago usato dalla penna (pratica svolta da oltre la metà degli infermieri europei), le dita sono generalmente molto vicine alla punta cartuccia.

 

I dispositivi a penna per iniezioni aspirano all’interno della cartuccia, durante l’uso,  cellule umane. Anche una sola iniezione è sufficiente per depositare cellule epiteliali e sangue all’interno della cartuccia. Queste cellule potenzialmente infette possono essere espulse tramite l’ago e accidentalmente trasmesse ad un altro individuo via NSI. Entrambe le punte dell’ago possono causare questo effetto. Dati europei mostrano che più del 10% delle NSI con un ago avviene dalla punta cartuccia e non dalla punta paziente. Quindi, la protezione dalle NSI deve essere garantita da entrambe le estremità dell’ago.

 

Requisiti legali

 

La direttiva Europea del Giugno 2010, 2010/32/EU sulla prevenzione delle ferite da taglienti in ambiente sanitario e in ospedale, ha evidenziato l’importanza di implementare obbligatoriamente misure per prevenire ferite potezialmente letali. In conformità con la Direttiva e con la sua trasposizinoe a livello locale negli stati membri, è raccomandato che tutte le iniezioni a rischio vengano effettuate con dispositivi dotati di meccanismo di sicurezza. L’obbligo di fornire a tutti gli operatori del settore sanitario un ambiente di lavoro sicuro, copre tutte le iniezioni di insulina effettuate sia in ospedale che in ambienti istituzionali (case di riposo, clinche ambulatoriali, scuole, prigioni, infermieri professionali che operano in case di riposo, etc)

 

 

Le soluzioni esistono e sono efficaci

 

Attualmente esistono una serie di dispositivi dotati di meccanismo di sicurezza, che includono sia meccanismi attivi (in cui l’utilizzatore attiva manualmente il meccanismo per coprire l’ago) sia passivi (in cui l’ago si ritrae automaticamente  dopo l’uso).Molti infermieri non sanno dell’esistenza di tali dispositivi.

Abbiamo visto che una NSI e un ago possono depositare potenzialmente cellule infette nell’individuo che subisce la ferita. Per essere totalmente efficace un ago di sicurezza deve essere protetto su entrambi i lati.

Dispositivi con la doppia protezione hanno dimostrato di ridurre l’incidenza delle NSI e contano per <2% delle NSI. Il costo di acquisto può inizialmente sembrare inaccessibile ma già un buon numero di studi mostrano che la prevenzione delle ferite comporta sempre un ritorno positivo sull’investimento iniziale.

 

Summary

 

Oggi l’ago di sicurezza ideale è quello che garantisce la doppia protezione, bloccando sia la punta paziente che la punta cartuccia dopo l’utilizzo, Tuttavia, per un approccio totalmente orientato alla protezione del paziente e dell’operatore è necessario garantire un’appropriata formazione a tutto il personale che utilizza i dispositivi.