Come ridurre accessi impropri al Pronto Soccorso e migliorare la cura del paziente complesso polipatologico?

• Come supportare clinicamente i medici del territorio senza saturare il 118?
• Una collaborazione fra specialisti e MEU in formazione avanzata
• Come si attiva e come funziona la UMM?
• Formazione del Medico di Emergenza-Urgenza: responsabilità e appropriatezza
• Ma che tempi di risposta ha la UMM rispetto alla chiamata diretta del MMG o della RSA?
• Tecnologia e appropriatezza: i vantaggi dell’ecografia portatile
• Quali risultati stat ottenendo la UMM di Parma, e qual è lo scopo primario di questo servizio?
• Il 118? Sempre pronto a intervenire, in un sistema integrato
• Ridurre gli accessi in PS: migliorare il percorso del malato, migliorare l’approccio del sanitario
• Storia dei pazienti ed elegibilità al servizio UMM
• Il rischio del suprlus diagnostico? Ridotto, e programmato

E’ una delle sfide principali di ogni servizio sanitario locale. Ridurre la saturazione dei Pronto Soccorso, migliorando la cura del paziente più fragile, complesso e patologicamente difficile: l’anziano. Rendere la cura dei pazienti migliore, senza caricare la struttura ospedaliera di situazioni critiche che non si riescono a dimettere, se non dopo un lungo periodo. La popolazione infatti è invecchiata molto, le procedure cliniche sono migliorate, ma le patologie multiple nei soggetti fragili sono aumentate sempre di più. E’ quindi sempre più frequente – e critico – avere dei pazienti anziani che arrivano al PS con il 118 che – forse – potevano essere gestiti allo stesso modo in una residenza sanitaria extra-ospedaliera o in casa. Ovvero, in un luogo più confortevole, meno asettico e più vicino ai parenti del paziente.

Come supportare clinicamente i medici del territorio senza saturare il 118?

Nelle realtà fuori dalle metropoli c’è un problema di spopolamento sanitario: meno medici, meno ambulanze, meno automediche per servire pazienti sempre più anziani e sempre più complessi. Ecco perché nell’azienda ospedaliero-universitaria di Parma si sono posti questo problema: “Come possiamo migliorare la cura secondo i principi dell’approccio patient-centered e dell’intensità di cura? Abbiamo pensato che dovessero essere i professionisti e le tecnologie a muoversi verso il paziente, e non viceversa” ci spiega il dottor Antonio Nouvenne, specialista gastroenterologo e collaboratore di direzione degli Specializzandi in MEU dell’Università degli Studi di Parma, scuola diretta dalla dottressa Tiziana Meschi. Così è nata la Unità Mobile Multidisciplinare (UMM). “E’ un progetto pilota interaziendale che coinvolge Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma e AUSL di Parma a favore dei pazienti fragili e polipatologici residenti in due centri residenziali per anziani della Provincia e persone a domicilio, ma già in carico all’UO di medicina interna e lungodegenza del nostro nosocomio. Complessivamente il bacino dei polipatologici seguiti è di poco superiore ai 200 pazienti”.

Una collaborazione formativa fra reparti specialistici e medici di emergenza urgenza in formazione avanzata

Fino a qui, tutto molto bello. Ma da chi è composta l’unità mobile di medicina specialistica e come si muove sul territorio? “L’UMM – spiega Nouvenne – è composta di norma da un medico strutturato specialista con competenze geriatriche dell’UO Medicina Interna e Lungodegenza Critica, e da uno specializzando esperto della Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza dell’Università di Parma. A seconda della complessità dei casi  è possibile l’invio di ulteriore personale sia medico che infermieristico con competenze specifiche”. Questo significa che per ogni intervento richiesto dal territorio, si muovono tramite attivazione telefonica due specialisti. Uno formato e preparato in geriatria, l’altro in formazione avanzata e che – probabilmente – vivrà il territorio o il PS locale trattando spesso pazienti complessi. L’UOC di Medicina Interna e ldeg Critica – a Parma – è un grande reparto di medicina interna con 102 letti, organizzato per intensità di cure (area ad alta, a media e a bassa intensità). All’interno di questa unità ci sono medici di varie specializzazioni (medicina interna, gastroenterologia, medicina d’emergenza-urgenza, geriatria, allergologia e immunologia, scienza dell’alimentazione etc) ed è anche la sede della Scuola MEU di Parma.

Come si attiva e come funziona la UMM?

L’attività e l’intervento della UMM di Parma è semplice. “C’è un coordinatore clinico esperto che “filtra” le telefonate di attivazione da parte dei medici di medicina generale e funge da “Flow Manager”. L’intervento dell’UMM prevede 3 step:Attivazione telefonica, eventuale visita, e pianificazione multidisciplinare” continua Nouvenne. L’attivazione telfonica su numero dedicato, fornito ai medici della CRA o ai MMG ha 5 distinti scenari possibili

1. Teleconsulto con il Flow Manager (il problema può essere gestito dallo staff della CRA/MMG);
2. Programmazione visita UMM per tentativo di stabilizzazione;
3. Intervento del 118 (patologia in emergenza);
4. Ricovero diretto c/o l’UO Medicina Interna e lungo-degenza Critica senza passaggio dal PS;
5. Pianificazione controlli in ambulatorio/Day Hospital;

Il secondo step prevede la visita in loco dell’UMM con valutazione, trattamento e stabilizzazione del paziente, con l’ausilio di un ecografo multifunzione, di farmaci e dispositivi utili nell’urgenza (accessi vascolari, cateteri, drenaggi, sondini etc) e la possibilità di eseguire esami ematochimici “base”.

Infine il terzo step, molto importante, è la pianificazione multidisciplinare delle cure. L’UMM condivide con il medico della CRA o il MMG  il percorso programmando o una rivalutazione a distanza in loco o un ricovero diretto evitando l’ accesso al Pronto Soccorso. Non viene neppure “scomodato” il 118. L’unità si muove sul territorio mediante un’auto messa a disposizione all’equipe dall’AUSL di Parma.

Formazione del Medico di Emergenza-Urgenza: responsabilità e appropriatezza

La prima obiezione potrebbe essere sulla qualità di un servizio offerto anche usando i medici in fase di specializzazione in MEU. Ma questa è una vera e propria collaborazione sinergica, ad alto contenuto formativo. “A seconda del caso clinico da trattare, il Flow Manager invia Medici specialisti con specifiche competenze sia culturali che strumentali. Queste competenze vengono amplificate dalla presenza degli specializzandi il cui percorso formativo nella Scuola MEU conferisce nei 5 anni di formazione ampia trasversalità e competenze multidisciplinari. Viene applicato il sistema della “Team leadership” dove il medico specializzato coordina le attività sul paziente e ne è responsabile, ponendo tuttavia in discussione paritaria gli snodi decisionali con particolare riferimento alla “traiettoria prognostica” del paziente e all’appropriatezza dei percorsi e degli interventi. La presenza in loco di un’équipe di due medici, spesso anche con il supporto del Medico della CRA/MMG, permette indubbi vantaggi rispetto alla presenza di un unico professionista, sia nella condivisione di processi decisionali “difficili” sia nel rapporto di “alleanza terapeutica” con il paziente e i suoi famigliari/caregiver.

Ma che tempi di risposta ha la UMM rispetto alla chiamata diretta del MMG o della RSA?

“Come detto lo staff dell’UMM è composto dal Flow Manager, clinico esperto, da medici specialisti di varie branche con competenze geriatriche e da medici specializzandi MEU esperti. L’UMM è attiva dal lunedì al venerdì dalle ore 8 alle 18. I tempi di risposta telefonici sono immediati e i tempi di partenza dell’intervento variano da pochi minuti ad alcune ore a seconda della tipologia di richiesta. L’UMM, di norma, non agisce in un contesto di emergenza ma di urgenza.  Il principio è quello della “medicina di anticipazione o di iniziativa” da parte del medico della CRA/MMG che registra una iniziale variazione del quadro clinico rispetto a una precedente stabilità e attiva quindi l’UMM. Per questo motivo la chiamata alla UMM viene effettuata sempre dal medico della CRA o dal MMG.

Tecnologia e appropriatezza: i vantaggi dell’ecografia portatile

In questo progetto rivestono particolare importanza le strumentazioni, affiancate dalle competenze. L’ecografo portatile – per esempio – è fondamentale nel processo decisionale. “Da alcuni anni – continua Nouvenne – nel nostro reparto l’ecografia bed-side è pratica routinaria come “prolungamento” dell’esame obiettivo classico. Tutti i medici hanno competenze ecografiche di base  di tipo “PoCUS” (Point-of-Care UltraSonography) in ambito toraco-addominale e vascolare e molti hanno anche competenze ecografiche avanzate. Di norma  nell’équipe UMM che viene inviata in loco almeno un medico ha competenze ecografiche diagnostiche e/o interventistiche avanzate”. Per fare alcuni esempi – limitati e non esaustivi dell’azione effettuata dalla UMM, si può dire che l’ecografo permetta la diagnosi differenziale della dispnea (scompenso cardiaco, versamento, polmonite, embolia, pneumotorace etc), del dolore addominale (colecistite, studio delle anse intestinali, aneurismi, occlusione, appendicite, colica renale, globo etc), delle tumefazioni/edemi localizzati dei tessuti molli (ematomi, traumi muscolari, ascessi etc). “Inoltre l’ecografo – conclude Nouvenne – consente in sicurezza manovre invasive di primo livello come paracentesi, toracentesi, accessi vascolari etc. Mediante l’ecografo lo staff dell’UMM esegue anche esami particolari “di screening” in setting specifici come lo studio del nervo ottico nel sospetto di ipertensione endocranica o la valutazione della disfagia”.

Quali risultati stat ottenendo la UMM di Parma, e qual è lo scopo primario di questo servizio?

Lo scopo principale dell’UMM è evitare ricoveri ospedalieri non necessari e, quando il ricovero sia necessario, indirizzare il paziente nel setting più appropriato nel minore tempo possibile.

La statistica di questo servizio, attivo solo da 9 mesi, riporta oltre 220 teleconsulti con circa 170 visite in loco. 7 pazienti sono stati gestiti in setting ambulatoriale (DayService/Day Hospital). Sono stati effettuati 20 ricoveri diretti presso il nostro reparto (8 dopo teleconsulto e 12 dopo visita in loco). 2 pazienti sono stati inviati in PS uno per rettorragia massiva e uno per carbonarcosi. Complessivamente 78 pazienti che sarebbero stati ricoverati in ospedale con le cure usuali sono stati trattati efficacemente in CRA o a domicilio ed è stato evitato il ricovero. Questo dato è stato ottenuto con un sondaggio sui medici delle CRA/MMG coinvolti. “E’ noto che la maggior parte degli accessi ospedalieri non programmati in PS riguarda anziani fragili polipatologici con una consistente quota di casi che va incontro ad accessi ripetuti, fino a sviluppare una condizione di dipendenza dall’ospedale, ovvero adattamento all’elevato standard di cura ospedaliero con alto rischio di scompenso di patologia al momento del rientro sul territorio. Tra l’altro, per questi pazienti l’attesa in PS di un posto letto è particolarmente disagevole e lunga con alto rischio di complicazioni (es. delirium) e diagnosi inaccurate dovute alle frequenti presentazioni atipiche. Generalmente, infatti, i PS sono ideati ed organizzati primariamente per assistere persone con patologie acute o gravi infortuni e non pazienti geriatrici polipatologici, con impedimenti funzionali e cognitivi. Infatti la priorità nel PS è posta nella rapidità del triage, che non permette un’accurata valutazione di soggetti con molteplici comorbilità, con  polifarmacoterapie, con disturbi cognitivi e patologie croniche o a lenta insorgenza”.

Ridurre gli accessi in PS: migliorare il percorso del malato, migliorare l’approccio del sanitario

“L’attività dell’UMM – continua Nouvenne – riduce questi rischi in quanto il paziente è valutato accuratamente nel suo ambiente, l’expertise dell’équipe UMM  è specifica su questa tipologia di malato e, in caso di necessità di ricovero ospedaliero viene individuato il setting più appropriato e il paziente viene direttamente inviato in quel contesto senza passare dal Pronto Soccorso evitando così disagevoli tempi di attesa.  In ultima analisi viene effettuato una sorta di “Triage d’accesso” all’ospedale in ambito extraospedaliero con stratificazione del rischio sulla base della definizione di una traiettoria prognostica e l’individuazione del percorso clinico-terapeutico più appropriato e proporzionale.

Il 118? Sempre pronto a intervenire, in un sistema integrato

Ma qual è il punto di entrata nel sistema di dispatch? C’è un confronto con il 118 oppure si attiva tutto su scelta autonoma del MMG senza coinvolgere il binario dell’emergenza? 

“Il protocollo UMM prevede che le patologie “life-threatening” in emergenza o per le quali è previsto un peculiare percorso d’emergenza (es. STEMI, ictus, trauma grave etc) seguano i canali abituali di trasporto primario in emergenza mediante la Centrale 118. L’UMM interviene in urgenza o in un contesto di “medicina di anticipazione” su scelta autonoma del Medico della CRA/MMG. Il 118 può comunque essere attivato dal Flow Manager dell’UMM in caso di necessità e tale valutazione è facilitata anche dalla presenza dello specializzando MEU che nel suo percorso formativo ha effettuato un periodo professionalizzante nella Centrale 118.  Se è necessario il ricovero diretto in Ospedale il trasporto è garantito dalla centrale operativa, mediante i trasporti ordinari con un tempo  che il Flow Manager dell’UMM concorda in base alle condizioni del paziente tra i 20 minuti e le 24 ore. Se necessario l’ambulanza viene medicalizzata con lo staff UMM. In virtù di specifica convenzione correlata al progetto UMM il costo del trasporto è totalmente a carico dell’AUSL di Parma”. Quindi, in caso di degenerazione delle condizioni cliniche, ci si troverebbe temporaneamente con un sovrappiù di risorse. “Come detto lo staff dell’UMM è dotato di competenze ed equipaggiamento specifico anche per l’emergenza, pur essendo l’urgenza e non l’emergenza il suo target di attività. In caso di deterioramento rapido delle condizioni del paziente, a seconda dei casi, può essere medicalizzata dallo Staff dell’UMM l’ambulanza o effettuato “rendez-vous” e affidamento del paziente ai Colleghi dell’automedica del 118”.

Storia dei pazienti ed elegibilità al servizio UMM

Il servizio messo in pratica dall’unità guidata dalla dottoressa Tiziana Meschi e dai suoi collaboratori è quindi un test in divenire attivo su un gruppo ristretto di pazienti, ma potenzialmente la platea è allargabile. “Non esistono a priori pazienti non adeguati in quanto l’attivazione dell’UMM sia in forma di teleconsulto che di valutazione in loco viene fatta a giudizio del medico curante del paziente. In questi primi 9 mesi di attività le problematiche più frequenti sono state il paziente con sintomi respiratori/dispnea, il paziente con dolore addominale, il paziente con febbre di origine da determinare, il paziente con deterioramento neurologico o cognitivo,  il paziente con dispositivi mal funzionanti (CV, PEG, CVC, PICC etc) o di difficile posizionamento/sostituzione. Nelle CRA ogni paziente ha una cartella clinica completa e per i pazienti a domicilio, essendo già stati in carico alla nostra struttura, lo storico del paziente è disponibile nel database aziendale.

Il rischio del suprlus diagnostico? Ridotto, e programmato

Vanno però segnalate non solo le situazioni positive, ma anche analizzati i possibili sprechi di un servizio intermedio di supporto al medico di medicina generale e al medico di RSA. Per esempio il rischio di effettuare un surplus diagnostico. L’ecografia infatti non sempre è chiarificatrice. “Si – spiega Nouvenne – esistono casi in cui le “finestre ecografiche” del paziente sono scadenti per conformazione fisica, limite tecnico o per sede anatomica della (presunta) lesione. Per esempio i focolai polmonari parailari e l’embolia segmentaria sono di difficile visualizzazione, lo studio dell’addome è difficoltoso nell’obeso e la valutazione di traumi o sospette lesioni ossee richiede, dopo un’ecografia di screening, uno studio radiologico più panoramico e completo. Ma il servizio UMM fino ad ora sembra essere molto apprezzato. Innanzitutto i pazienti e i loro famigliari apprezzano la continuità assistenziale e la stretta connessione dell’ospedale con i Medici curanti. Esprimono molta soddisfazione anche per l’aspetto pratico di eliminazione del disagio del trasporto di pazienti fragili e complessi e l’abolizione dello stazionamento in PS. Inoltre anche dal punto di vista organizzativo famigliare il mantenimento del paziente in struttura residenziale rispetto al ricovero riduce la necessità dei caregiver di richiedere permessi lavorativi o di organizzare un’assistenza del congiunto in ospedale. Anche le amministrazioni e il personale delle CRA ritengono utile l’UMM perché abbatte le richieste di consulenze specialistiche esterne (con relativo trasporto) e permette una migliore fruizione dei posti in struttura in quanto, evitando il ricovero, non vi è la necessità di mantenere il letto non occupato a disposizione del paziente temporaneamente ricoverato in ospedale. Inoltre, anche in caso di ricovero ospedaliero, essendo il setting di ricovero appropriatamente individuato in base alle specifiche peculiarità di quel paziente, la degenza ospedaliera è in media più breve. Anche i Medici delle CRA/MMG sono soddisfatti della collaborazione e dello scambio professionale che gratifica il loro lavoro e consente un confronto d’équipe puntuale sui casi più difficili pur mantenendo la loro insindacabile responsabilità sul paziente.

Infine i Colleghi ospedalieri sia del reparto che del PS, pur con i limiti di una relativa bassa numerosità di questa prima fase pilota, sembrano apprezzare l’attività dell’UMM perché consente maggior appropriatezza, ipotesi diagnostiche più definite già al momento del ricovero e un numero inferiore di accessi.