Shock anafilattico: che cos’è, sintomi, diagnosi e trattamento

da Cristiano Antonino il Feb 4, 2023

Lo shock anafilattico è una reazione di ipersensibilità sistemica di tipo I che spesso ha conseguenze fatali

L’anafilassi provoca il rilascio da parte del sistema immunitario di una serie di sostanze chimiche che possono causare lo shock.

L’anafilassi si verifica in un individuo dopo la riesposizione a un antigene verso il quale è stato prodotto un anticorpo IgE specifico

Riesposizione. Alla riesposizione all’allergene sensibilizzato, l’allergene può legare in modo incrociato le IgE allergene-specifiche legate alla superficie dei mastociti o dei basofili, provocando una degranulazione cellulare e la sintesi de novo di mediatori.

Legame. L’immunoglobulina E (IgE) si lega all’antigene (il materiale estraneo che provoca la reazione allergica).

Attivazione. Le IgE legate all’antigene attivano i recettori FcεRI sui mastociti e sui basofili.

Rilascio di mediatori infiammatori. Questo porta al rilascio di mediatori infiammatori come l’istamina.

Rilascio di istamina. Molti dei segni e dei sintomi dell’anafilassi sono attribuibili al legame dell’istamina con i suoi recettori; il legame con i recettori H1 media prurito, rinorrea, tachicardia e broncospasmo.

Prostaglandina D2. La prostaglandina D2 media il broncospasmo e la dilatazione vascolare, manifestazioni principali dell’anafilassi.

Leucotriene C4. Il leucotriene C4 viene convertito in LTD4 e LTE4, mediatori di ipotensione, broncospasmo e secrezione mucosa durante l’anafilassi, oltre ad agire come segnali chemiotattici per eosinofili e neutrofili.

Statistiche e incidenze dello shock anafilattico

L’anafilassi si verifica in tutto il mondo e in diverse età.

Si stima che in tutto il mondo lo 0,05-2% della popolazione sperimenti l’anafilassi in qualche momento della vita.

Si verifica più spesso nei giovani e nelle donne.

I ricercatori hanno anche scoperto che il 13% dei casi di anafilassi si verifica in ospedali o cliniche, il 6,4% a casa di un parente o di un amico, il 6,1% sul posto di lavoro, il 6,1% al ristorante e il 2,6% a scuola.

I sintomi dell’allergia non sono solitamente pericolosi per la vita, ma una reazione allergica grave può portare all’anafilassi

Allergie alimentari. Le cause più comuni di anafilassi nei bambini sono le allergie alimentari, come quelle alle arachidi, alle noci, al pesce, ai crostacei e al latte.

Allergie ai farmaci. Alcuni farmaci, tra cui antibiotici, aspirina e altri antidolorifici da banco, e il contrasto endovenoso utilizzato in alcuni esami di diagnostica per immagini.

Allergie agli insetti. Punture di api, giacche gialle, vespe, calabroni e formiche rosse.

Allergia al lattice. L’allergia al lattice si sviluppa dopo molte precedenti esposizioni al lattice.

Manifestazioni cliniche dello shock anafilattico

Una reazione anafilattica produce i seguenti sintomi:

Ansia. I primi sintomi includono solitamente una sensazione di pericolo imminente o di paura.

Reazioni cutanee. Seguono reazioni cutanee come orticaria, prurito e pelle arrossata o pallida.

Respiro affannoso. La costrizione delle vie respiratorie e il gonfiore della lingua o della gola possono causare respiro affannoso e difficoltoso.

Ipotensione. L’abbassamento della pressione sanguigna è uno dei principali sintomi dello shock.

Tachicardia. Il cuore compensa pompando più velocemente e cercando di portare il sangue a tutti i sistemi del corpo.

Vertigini. Il paziente può avere un senso di vertigine che può portare allo svenimento.

Poiché lo shock anafilattico si verifica in pazienti già esposti a un antigene e che hanno sviluppato anticorpi contro di esso, spesso può essere prevenuto

Evitare l’esposizione agli allergeni. Insegnare al paziente a evitare l’esposizione ad allergeni noti, siano essi alimenti, farmaci o punture di insetti.

Desensibilizzazione. Se il paziente deve ricevere un farmaco a cui è allergico, bisogna prevenire una reazione grave assicurandosi che riceva un’attenta desensibilizzazione con dosi gradualmente crescenti dell’antigene o con la somministrazione anticipata di steroidi.

Monitoraggio. Monitorare attentamente il paziente sottoposto a esami diagnostici che utilizzano mezzi di contrasto radiografici, come l’urografia escretoria, il cateterismo cardiaco e l’angiografia.

Le complicazioni dello shock anafilattico comprendono:

Ostruzione respiratoria. La trachea può chiudersi a causa della grave infiammazione, con conseguente ostruzione respiratoria.
Collasso vascolare sistemico. L’improvvisa perdita di flusso sanguigno al cervello e ad altri organi può causare un collasso vascolare sistemico.

Valutazione e risultati diagnostici

Poiché l’anafilassi è principalmente una diagnosi clinica, gli studi di laboratorio non sono solitamente richiesti e raramente sono utili.

Valutazione dell’istamina e della triptasi. Se il paziente viene visitato poco dopo un episodio, la misurazione dell’istamina plasmatica o dei metaboliti urinari dell’istamina o della triptasi sierica può essere utile per confermare la diagnosi.

Livelli di acido 5-idrossiindoleacetico. Se si considera la sindrome da carcinoide, si devono misurare i livelli di acido 5-idrossiindoleacetico urinario delle 24 ore.

Test per l’allergia alimentare. Se l’anamnesi e i risultati dell’esame fisico del paziente suggeriscono una possibile associazione con l’ingestione di alimenti, si possono eseguire test cutanei percutanei (con puntura) specifici per gli allergeni alimentari e/o test IgE specifici in vitro (ad esempio, test di radioallergosorbimento [RAST] o ImmunoCAP IgE [Phadia AB; Uppsala, Svezia]), con la consapevolezza che possono verificarsi risultati sia falsi positivi che falsi negativi.

Test per l’allergia ai farmaci. Se l’anamnesi del paziente suggerisce un’eziologia da penicillina e i reagenti sono disponibili, è necessario eseguire il test cutaneo per la penicillina con i controlli positivi e negativi appropriati.

Test per il sospetto di punture o morsi di insetti. Se l’anamnesi del paziente suggerisce una puntura di insetto, è necessario eseguire un test cutaneo allergene-specifico ai veleni di imenotteri.

Gestione medica

Il trattamento dello shock anafilattico comprende:

Rimuovere l’antigene. La rimozione dell’antigene causale, come l’interruzione di un agente antibiotico, può arrestare la progressione dello shock.
Somministrare farmaci. Somministrare farmaci che ripristinino il tono vascolare e forniscano un supporto di emergenza alle funzioni vitali di base.
Rianimazione cardiopolmonare. Se l’arresto cardiaco e l’arresto respiratorio sono imminenti o si sono verificati, viene eseguita la rianimazione cardiopolmonare.
Intubazione endotracheale. L’intubazione endotracheale o la tracheostomia possono essere necessarie per stabilire una via aerea.
Terapia endovenosa. Vengono inserite linee endovenose per fornire l’accesso alla somministrazione di liquidi e farmaci.

I farmaci utilizzati per un paziente a rischio o in stato di shock anafilattico sono:

Epinefrina. L’epinefrina viene somministrata per la sua reazione vasocostrittrice; in situazioni di emergenza, viene somministrata un’iniezione immediata di soluzione acquosa 1:1.000, da 0,1 a 0,5 ml, ripetuta ogni 5-20 minuti.
Difenidramina. La difenidramina (Benadryl) viene somministrata per invertire gli effetti dell’istamina, riducendo così la permeabilità capillare.
Albuterolo. L’albuterolo (Proventil) può essere somministrato per invertire il broncospasmo indotto dall’istamina.

Gestione infermieristica

L’infermiere ha un ruolo importante nella prevenzione dello shock anafilattico.

La comunicazione è una parte essenziale della valutazione.

Valutare qualsiasi tipo di allergia. L’infermiere deve valutare tutti i pazienti per verificare la presenza di allergie o reazioni precedenti agli antigeni.
Valutare le conoscenze del paziente. L’infermiere deve anche valutare la comprensione da parte del paziente delle reazioni precedenti e delle misure adottate dal paziente e dalla famiglia per prevenire ulteriori esposizioni agli antigeni.
Nuove allergie. Quando vengono identificate nuove allergie, l’infermiere consiglia al paziente di indossare o portare con sé un documento di riconoscimento che indichi l’allergene o l’antigene specifico.

Sulla base dei dati di valutazione, le diagnosi infermieristiche appropriate per il paziente sono:

Scambi gassosi alterati legati a uno squilibrio della ventilazione e della perfusione.
Alterazione della perfusione tissutale legata a una diminuzione del flusso sanguigno secondaria a disturbi vascolari dovuti a reazioni anafilattiche.
Inefficacia dello schema respiratorio legata al gonfiore della parete della mucosa nasale.
Dolore acuto legato all’irritazione gastrica.
compromissione dell’integrità della pelle legata a cambiamenti nella circolazione.

Pianificazione dell’assistenza infermieristica e obiettivi

Articolo principale: 4 Piani di assistenza infermieristica per lo shock anafilattico

Gli obiettivi principali per un paziente con shock anafilattico sono:

Il paziente manterrà uno schema respiratorio efficace, come evidenziato dalla respirazione rilassata a velocità e profondità normali e dall’assenza di suoni respiratori avventizi.
Il paziente dimostrerà di aver migliorato la ventilazione, come evidenziato dall’assenza di respiro affannoso e di distress respiratorio.
Il paziente mostrerà stabilità emodinamica, evidenziata da forti pulsazioni periferiche; FC da 60 a 100 battiti/min con ritmo regolare; pressione arteriosa sistolica entro 20 mm Hg dal valore basale; getto di urina superiore a 30 ml/ora; pelle calda e asciutta; mentalità vigile e reattiva.
Il paziente e le altre persone significative possono comunicare di aver compreso la reazione allergica, la sua prevenzione e la sua gestione.

Il paziente e gli altri familiari comprenderanno la necessità di portare con sé componenti di emergenza per l’intervento, la necessità di informare gli operatori sanitari delle allergie, la necessità di indossare un braccialetto/collana di allerta medica e l’importanza di richiedere cure di emergenza.

Interventi infermieristici

Gli interventi infermieristici per il paziente sono

Monitorare le vie aeree del paziente. Valutare se il paziente avverte la sensazione di un restringimento delle vie aeree.
Monitorare lo stato di ossigenazione. Monitorare la saturazione di ossigeno e i valori dei gas ematici arteriosi.
Concentrarsi sulla respirazione. Istruire il paziente a respirare lentamente e profondamente.
Posizionamento. Posizionare l’assistito in posizione eretta: questa posizione favorisce l’ossigenazione promuovendo la massima espansione del torace ed è la posizione di elezione in caso di distress respiratorio.
Attività. Incoraggiare un riposo adeguato e limitare le attività entro i limiti di tolleranza del paziente.
Parametri emodinamici. Monitorare la pressione venosa centrale (CVP), la pressione diastolica dell’arteria polmonare (PADP), la pressione del cuneo capillare polmonare e la gittata cardiaca/indice cardiaco.
Monitorare la produzione di urina. Il sistema renale compensa la bassa pressione sanguigna trattenendo acqua e l’oliguria è un classico segno di inadeguata perfusione renale.

Valutazione

I risultati attesi dal paziente includono

Il paziente ha mantenuto uno schema respiratorio efficace.
Il paziente ha dimostrato di aver migliorato la ventilazione.
Il paziente ha mostrato stabilità emodinamica.
Il paziente e i suoi familiari hanno espresso la comprensione della reazione allergica, della sua prevenzione e della sua gestione.
Il paziente e gli altri familiari hanno compreso la necessità di portare con sé componenti di emergenza per l’intervento, la necessità di informare gli operatori sanitari delle allergie, la necessità di indossare un braccialetto/collana di allerta medica e l’importanza di richiedere cure di emergenza.

Linee guida per la dimissione e l’assistenza domiciliare

Al momento della dimissione, il paziente e la famiglia devono conoscere quanto segue:

Farmaci di emergenza. L’infermiere deve fornire informazioni sui farmaci di emergenza e sui piani da prendere in considerazione nel caso in cui la crisi si ripeta.
Fattori scatenanti. L’infermiere deve assistere l’assistito e/o la famiglia nell’identificazione dei fattori che precipitano e/o esacerbano le crisi.

La documentazione deve essere incentrata su:

Risultati della valutazione, tra cui la frequenza respiratoria, il carattere dei suoni del respiro, la frequenza, la quantità e l’aspetto delle secrezioni, la presenza di cianosi, i risultati di laboratorio e il livello di mentalità.
Condizioni che possono interferire con l’apporto di ossigeno.
Pulsazioni e pressione sanguigna, anche sopra e sotto l’area interessata.
Descrizione della risposta del paziente al dolore, specifiche dell’inventario del dolore, aspettative sulla gestione del dolore e livello di dolore accettabile.
Uso precedente di farmaci.
Piano di cura, intervento specifico e persone coinvolte nella pianificazione.
Piano di insegnamento.
Risposte del cliente al trattamento, all’insegnamento e alle azioni eseguite.
Raggiungimento o progresso verso il risultato desiderato.
Modifiche al piano di cura.
Esigenze a lungo termine.