Shock ipovolemico: che cos’è, quale trattamento per il paziente

da Cristiano Antonino il Feb 20, 2023

Nello shock ipovolemico, la riduzione del volume ematico intravascolare causa una disfunzione circolatoria e una perfusione tissutale inadeguata

Che cos’è lo shock ipovolemico?

Lo shock ipovolemico è una delle complicazioni cardiache più comuni.

Nello shock ipovolemico, la riduzione del volume ematico intravascolare causa una disfunzione circolatoria e una perfusione tissutale inadeguata.

La perdita di volume del fluido vascolare causa un’estrema ipoperfusione tissutale.

La fisiopatologia dello shock ipovolemico comprende i seguenti processi:

Perdita di liquidi. La perdita di liquidi può essere interna o esterna.
Meccanismo di compensazione: il conseguente calo della pressione arteriosa attiva i meccanismi di compensazione dell’organismo nel tentativo di aumentare il volume intravascolare.
Ritorno venoso. La diminuzione del ritorno venoso è il risultato della diminuzione della pressione arteriosa.
Precarico. Il precarico o la pressione di riempimento si riduce.
Volume della gittata. Il volume della gittata si riduce.
Gittata cardiaca: la gittata cardiaca diminuisce a causa della riduzione del volume della corsa.
Pressione arteriosa.La riduzione della pressione arteriosa media segue la graduale diminuzione della gittata cardiaca.
Compromissione del nutrimento cellulare. Con la riduzione della perfusione tissutale, diminuisce l’apporto di sostanze nutritive e ossigeno alle cellule, il che potrebbe portare alla sindrome da disfunzione multipla d’organo.

Lo shock ipovolemico deriva solitamente da una perdita acuta di sangue, pari a circa un quinto del volume totale

Perdita di liquidi interni. La perdita di liquidi interni può derivare da un’emorragia o da uno spostamento di liquidi nel terzo spazio.
Perdita di liquidi esterni. La perdita di liquidi esterni può derivare da una grave emorragia o da una grave diarrea, diuresi o vomito.
Volume vascolare inadeguato. Un volume vascolare inadeguato determina una riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca.

Lo shock ipovolemico richiede il riconoscimento precoce di segni e sintomi

Ipotensione. Lo shock ipovolemico produce ipotensione con riduzione della pressione del polso.
Cognitivo. Il paziente avverte una diminuzione dei sensi.
Tachicardia. L’organismo compensa la diminuzione della gittata cardiaca pompando più velocemente del normale, con conseguente tachicardia.
Respirazione rapida e superficiale. A causa della diminuzione dell’apporto di ossigeno ai sistemi corporei, il sistema respiratorio compensa con una respirazione rapida e superficiale.
Oliguria. È presente oliguria o diminuzione della produzione di urina inferiore a 25 ml/ora.
Pelle infreddolita. Il paziente sviluppa una pelle fredda, umida e pallida.

Per prevenire lo shock ipovolemico, è necessario attuare quanto segue:

Individuazione precoce. Riconoscere i pazienti con condizioni che riducono il volume ematico come pazienti a rischio.
I&O accurata. Stimare la perdita di liquidi e sostituirli, se necessario, per prevenire lo shock ipovolemico.
Complicazioni

Lo shock ipovolemico, se non trattato, può portare alle seguenti complicazioni:

Sindrome da distress respiratorio acuto. La sindrome da distress respiratorio acuto si verifica quando il liquido si accumula nelle piccole ed elastiche sacche d’aria dei polmoni.
Necrosi tubulare acuta. La necrosi tubulare acuta è un disturbo renale che comporta il danneggiamento delle cellule dei tubuli dei reni e può portare a un’insufficienza renale acuta.
Coagulazione intravascolare disseminata. La coagulazione intravascolare disseminata è un processo patologico caratterizzato da un’attivazione diffusa delle cascate di coagulazione che porta alla formazione di coaguli di sangue nei piccoli vasi sanguigni.
Sindrome da disfunzione d’organo multipla. La sindrome da disfunzione d’organo multipla è il risultato finale dello shock ipovolemico.

Nessun singolo sintomo o test diagnostico stabilisce la diagnosi o la gravità dello shock

Risultati di laboratorio. Sono presenti livelli elevati di potassio, lattato sierico e azoto ureico nel sangue.
Caratteristiche delle urine: il peso specifico e l’osmolalità delle urine sono aumentati.
Considerazioni sul sangue. Diminuzione del pH del sangue, della pressione parziale dell’ossigeno e aumento della pressione parziale dell’anidride carbonica.

Gestione medica

Le misure di trattamento d’emergenza devono includere una rapida e adeguata sostituzione di liquidi e sangue per ripristinare il volume intravascolare e aumentare la pressione sanguigna.

Espansione del volume. La soluzione salina o la soluzione di Ringer lattato, e poi eventualmente le proteine plasmatiche o altri espansori plasmatici, possono produrre un’adeguata espansione di volume fino a quando non è possibile abbinare il sangue intero.

Indumento antishock pneumatico. Un indumento antishock pneumatico contrasta l’emorragia e l’ipovolemia rallentando o arrestando l’emorragia arteriosa, spingendo il sangue disponibile dalla parte inferiore del corpo al cervello, al cuore e ad altri organi vitali e impedendo il ritorno del volume di sangue circolante disponibile alle gambe.

Trattare la causa sottostante. Se il paziente ha un’emorragia, si cerca di arrestarla o, se la causa è la diarrea o il vomito, si somministrano i farmaci per il trattamento della diarrea e del vomito.

Ridistribuzione dei liquidi. Il posizionamento corretto del paziente favorisce la ridistribuzione dei liquidi; in caso di shock ipovolemico si consiglia la posizione di Trendelenburg modificata.

Se la somministrazione di liquidi non riesce a far regredire lo shock ipovolemico, vengono somministrati i seguenti farmaci:

Farmaci vasoattivi. Vengono somministrati farmaci vasoattivi che prevengono l’insufficienza cardiaca.
L’insulina viene somministrata se la disidratazione è secondaria all’iperglicemia.
Desmopressina (DDAVP). La desmopressina viene somministrata per il diabete insipido.
Farmaci antidiarroici. Se la disidratazione è dovuta a diarrea, si somministrano farmaci antidiarroici.
Antiemetici. Se la causa della diarrea è il vomito, si somministrano antiemetici.

Gestione infermieristica

La prevenzione primaria dello shock è un obiettivo essenziale dell’assistenza infermieristica.

Valutazione infermieristica

La valutazione di quanto segue è fondamentale nello shock ipovolemico:

Anamnesi. L’anamnesi è fondamentale per determinare le possibili cause e per stabilire il work-up.
Segni vitali. È necessario annotare i segni vitali prima dell’arrivo al pronto soccorso.
Trauma. Nei pazienti con trauma, determinare il meccanismo della lesione e qualsiasi informazione che possa aumentare il sospetto di determinate lesioni.

Diagnosi infermieristica

Sulla base dei dati di valutazione, le principali diagnosi infermieristiche sono:

Rischio di acidosi metabolica legato alla diminuzione della quantità di sangue nei capillari.
Carenza di volume di liquidi in relazione alla perdita attiva di liquidi.
Perfusione tissutale inefficace.
Deficit di autocura legato alla debolezza fisica.
Ansia

Pianificazione dell’assistenza infermieristica e obiettivi

4 Piani di assistenza infermieristica per lo shock ipovolemico

Gli obiettivi principali per il paziente sono

Mantenere il volume dei fluidi a un livello funzionale.
Segnalare la comprensione dei fattori causali del deficit di volume di fluidi.
Mantenere la pressione sanguigna, la temperatura e il polso normali.
Mantenere il turgore elastico della pelle, la maggior parte della lingua e delle membrane mucose e l’orientamento alla persona, al luogo e al tempo.

Interventi infermieristici

L’assistenza infermieristica si concentra sull’assistenza al trattamento mirato alla causa dello shock e al ripristino del volume intravascolare.

Somministrazione sicura di sangue. È importante acquisire rapidamente i campioni di sangue, ottenere l’emocromo completo di base, e tipizzare e incrociare il sangue in previsione di trasfusioni.
Somministrazione sicura di liquidi. L’infermiere deve monitorare attentamente il paziente per verificare la presenza di sovraccarico cardiovascolare, segni di difficoltà respiratoria, edema polmonare, distensione della vena giugulare e risultati di laboratorio.
Monitoraggio del peso. Controllare che il peso giornaliero non diminuisca improvvisamente, soprattutto in presenza di una diminuzione dell’emissione di urina o di una perdita attiva di liquidi.
Monitoraggio dei segni vitali. Monitorare i segni vitali dei pazienti con carenza di liquidi ogni 15 minuti o 1 ora per i pazienti instabili e ogni 4 ore per i pazienti stabili.
Somministrazione di ossigeno. L’ossigeno viene somministrato per aumentare la quantità di ossigeno trasportata dall’emoglobina disponibile nel sangue.

Valutazione

I risultati attesi per il paziente comprendono:

Mantenimento del volume di liquidi a un livello funzionale.
Comprensione dei fattori causali del deficit di volume di liquidi.
Mantenimento di pressione, temperatura e polso normali.
Mantenimento del turgore elastico della pelle, della maggior parte della lingua e delle membrane mucose e dell’orientamento verso la persona, il luogo e il tempo.

Linee guida per la documentazione

La documentazione deve essere incentrata su:

Grado di deficit e fonti attuali di assunzione di liquidi.
I&O, bilancio dei liquidi, variazioni di peso, presenza di edema, peso specifico delle urine e segni vitali.
Risultati degli studi diagnostici.
Livello funzionale e specifiche limitazioni.
Risorse necessarie e dispositivi di adattamento.
Disponibilità e utilizzo delle risorse della comunità.
Piano di cura.
Piano di insegnamento.
Risposte del cliente agli interventi, agli insegnamenti e alle azioni eseguite.
Raggiungimento o progresso verso i risultati desiderati.
Modifiche al piano di assistenza.