Automedica: in cosa si differenzia dall'abituale ambulanza? | Emergency Live 2

Sindrome da aspirazione: prevenzione e intervento in emergenza

da Cristiano Antonino il Gen 21, 2022

La sindrome da aspirazione nella maggior parte dei casi è un ingresso improvviso nel tratto respiratorio (aspirazione) di contenuto gastrico acido, che provoca un’ustione delle vie respiratorie e spesso accompagnato dallo sviluppo di una condizione critica nel paziente

Questa complicanza pericolosa per la vita è stata descritta per la prima volta da S.L. Mendelssohn nel 1946 come emergenza a causa della massiccia aspirazione di contenuto gastrico nelle donne partorienti durante il parto in anestesia generale.

Sebbene siano trascorsi più di 7 decenni da allora, molte questioni relative alla prevenzione, alla diagnosi di emergenza e al trattamento della sindrome rimangono irrisolte, come evidenziato dall’alto tasso di mortalità ≥40–50% [4].

Sindrome da aspirazione: eziologia e patogenesi

Lo sviluppo della sindrome si basa sull’aspirazione del contenuto gastrico, che porta a un’ustione chimica delle vie respiratorie e degli alveoli a seguito dell’esposizione all’acido cloridrico con le proprietà di un acido forte, nonché all’ostruzione delle vie respiratorie da parte di vomito.

Una forma ostruttiva (asfissia) di insufficienza respiratoria acuta si sviluppa con la possibilità di un esito fatale entro pochi minuti, meno spesso – ore e giorni.

Si ritiene che per lo sviluppo della sindrome di Mendelssohn siano sufficienti 20-30 ml di succo gastrico, che ha un pH basso, per entrare nel tratto respiratorio.

Un’ustione chimica della mucosa del tratto respiratorio è accompagnata da danni all’epitelio della trachea, bronchi, bronchioli, pareti degli alveoli e dell’endotelio dei capillari polmonari.

Il grado di effetto dannoso dipende direttamente dall’acidità e dalla quantità di succo gastrico aspirato.

Come risultato di un’ustione da acido, si verifica lo stravaso della parte plasmatica del sangue nell’interstizio polmonare, nonché nella cavità degli alveoli, che porta all’edema polmonare e allo sviluppo della sindrome da distress respiratorio acuto.

L’aumento dell’edema della mucosa dei bronchi e dei bronchioli provoca rapidamente un’ostruzione broncopolmonare, manifestata da bronchiolospasmo diffuso e riempimento eccessivo degli alveoli di liquido.

Cambiamenti distruttivi nei polmoni, manifestati da danni agli strati epiteliali ed endoteliali ed edema, possono verificarsi sotto l’influenza del succo gastrico a pH 2,5-5,0, nonché quando la bile, gli enzimi gastrici e altri componenti aggressivi entrano nel tratto respiratorio [1 ].

Con l’aspirazione massiccia del contenuto gastrico o esofageo, il paziente può sviluppare rapidamente l’asfissia, in cui il fattore meccanico è di fondamentale importanza; allo stesso tempo c’è un’ostruzione della trachea, dei bronchi e dei bronchioli.

Oltre all’ostruzione, queste macrostrutture polmonari sono esposte ad attacchi chimici, che aggravano la gravità del danno alle strutture dei tessuti polmonari.

L’aspirazione del contenuto gastrico o il rigurgito del contenuto dell’esofago è possibile in violazione della coscienza (narcosi, intossicazione, sedativi, coma, posizione orizzontale del paziente).

In tutti i pazienti prima dell’intervento chirurgico d’urgenza, durante il parto, si presume la presenza di contenuto nello stomaco, quando la sua evacuazione dallo stomaco all’intestino è compromessa.

Nei pazienti con cardiospasmo e cardiostenosi, in cui di solito è indicata la chirurgia elettiva in anestesia, c’è quasi sempre liquido nell’esofago.

L’aspirazione è facilitata da un’elevata pressione intra-addominale e intragastrica, ad esempio con un aumento del volume dell’addome dovuto all’espansione acuta dello stomaco, vari tipi di ostruzione intestinale acuta, pancreatite acuta, peritonite, ecc.

Il rigurgito e l’aspirazione sono spesso predisposti da stenosi pilorica scompensata di eziologia ulcerosa e cancerosa, nonché dall’atonia dello sfintere cardiaco nei pazienti affetti da malattia da reflusso gastroesofageo.

Se non viene eseguita una decompressione tempestiva dello stomaco e dell’esofago, durante l’anestesia, più spesso durante l’intubazione, si verifica un’aspirazione massiccia del contenuto gastrico, che è spesso accompagnata da arresto cardiaco.

Clinica e diagnostica nella sindrome da aspirazione

La sindrome da aspirazione è caratterizzata da insufficienza respiratoria acuta causata da laringospasmo o broncospasmo, una condizione asmatica.

Questi disturbi di solito si verificano dopo l’aspirazione o dopo 1-6 ore, meno spesso – 12 ore, che si manifesta con aumento dell’ansia del paziente, dispnea espiratoria, tachicardia e cianosi.

Nella maggior parte dei casi, la sindrome da aspirazione è accompagnata da un calo della pressione sanguigna (BP) e da altri disturbi del sistema cardiovascolare, fino all’arresto cardiaco.

C’è una cianosi persistente, che non viene eliminata anche quando l’ossigeno viene fornito a una concentrazione del 100%.

All’auscultazione dei polmoni, si sente un respiro sibilante e nelle sezioni inferiori – rantoli crepitanti.

Con la progressione dell’insufficienza respiratoria acuta, la Pa02 diminuisce a 35–45 mm Hg. Art., aumenta la resistenza vascolare polmonare.

Con l’ulteriore progressione della sindrome da aspirazione, le sue manifestazioni cliniche da parte dei polmoni corrispondono alla clinica della sindrome da distress respiratorio acuto.

Un esame radiografico in pazienti con sindrome da aspirazione può rivelare il cosiddetto “polmone d’urto”: aree di ridotta ariosità, oscuramento diffuso del tessuto polmonare.

Con l’aspirazione del contenuto gastrico che ha una reazione moderata acida o neutra, la sindrome può procedere in modo relativamente favorevole.

Con una piccola quantità di aspirazione, è spesso limitato al danno al lobo inferiore del polmone destro, manifestandosi come un quadro clinico di polmonite del lobo inferiore destro.

Paziente con sindrome da aspirazione: le cure urgenti

Con lo sviluppo della sindrome da aspirazione, è necessario abbassare rapidamente la testata del letto o del tavolo operatorio per drenare il contenuto gastrico dall’orofaringe, quindi pulire la sua cavità con un’aspirazione elettrica o un tampone fissato con una pinza.

È urgente intubare la trachea dopo un esame preliminare della glottide con un laringoscopio.

Sollevare la testa e il busto a questo punto può impedire la possibilità di riaspirazione.

Dopo aver inserito il tubo endotracheale nella trachea, la sua cuffia deve essere gonfiata, il che aiuta a prevenire il rientro del contenuto gastrico nel tratto respiratorio.

Già nei primi minuti di aspirazione il paziente necessita di rianimazione cardiovascolare.

Dopo l’intubazione, è necessario rimuovere rapidamente l’aspirato dalle vie respiratorie utilizzando un catetere inserito attraverso un tubo endotracheale e collegato ad un aspiratore elettrico.

È necessario impegnarsi per la completa rimozione dell’aspirato dalla trachea e dai bronchi.

L’aspirazione urgente dell’aspirato dalla trachea e dai bronchi, oltre a tossire con la tosse da parte dei pazienti, è molto più efficace nel ripristinare la pervietà delle vie aeree rispetto alla broncoscopia eseguita 30-60 minuti dopo l’aspirazione.

Dopo le misure terapeutiche di emergenza, è necessario iniziare a eseguire il lavaggio bronchiale, per il quale viene utilizzata una piccola quantità di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (10-15 ml) con l’aggiunta di bicarbonato di sodio (1 fiala – 44 mmol). La quantità totale della soluzione viene regolata a 30–50 ml.

Nel periodo iniziale dell’aspirazione broncopolmonare viene solitamente utilizzato ossigeno puro.

In assenza di un’efficace respirazione spontanea, viene eseguita la ventilazione polmonare artificiale, mantenendo la saturazione di ossigeno arterioso al 90-95%.

Al fine di eliminare lo shock e il broncospasmo, l’idrocortisone viene somministrato per via endovenosa alla dose di 150-200 mg o desametasone alla dose di 4-8 mg, 10 ml di una soluzione al 2,4% di aminofillina.

Viene anche mostrata l’introduzione di antistaminici (30 mg di difenidramina o 20-40 mg di suprastin), con pressione sanguigna bassa – l’introduzione di dopamina alla dose di 10-15 mcg / kg • min.

E’ necessario eseguire infusioni di elettroliti isotonici e soluzioni colloidali, plasma fresco congelato (200–400 ml), soluzione di glucosio al 20% (10–20 ml) ed eparina alla dose di 5000–10.000 UI [4].

Quando le condizioni del paziente si sono stabilizzate, è consigliabile la broncoscopia di sanificazione utilizzando un fibroscopio inserito attraverso un tubo endotracheale.

La broncoscopia deve essere completata lavando i bronchi con una soluzione di glucocorticoidi (idrocortisone, desametasone) e l’introduzione di antibiotici (gentamicina, ecc.).

È necessario mantenere un impulso di tosse, in cui lo svuotamento dei bronchi è più efficace.

Assicurati di eseguire il massaggio vibratorio toracico, monitorando l’attività dei sistemi respiratorio e cardiovascolare.

Dopo il ripristino di un’adeguata respirazione spontanea, viene eseguita l’estubazione.

Sindrome da aspirazione: prevenzione

Prima di un’operazione di emergenza, un’infermiera e un medico svuotano lo stomaco del paziente con un tubo.

Ai pazienti non deve essere somministrata acqua o cibo prima di qualsiasi intervento chirurgico, soprattutto quando è necessaria l’anestesia.

Assicurati di eseguire la premedicazione, che prevede l’introduzione di atropina alla dose di 0,1 mg per 10 kg di peso corporeo.

Quando si esegue l’intubazione, devono essere osservate le seguenti misure: dare alla testa una posizione elevata, premendo sulla cartilagine cricoidea, che assicura la compressione dell’esofago tra la trachea e la colonna vertebrale (manovra di Sellick).

Questa tecnica viene utilizzata immediatamente dopo la preossigenazione con ossigeno al 100% prima dell’introduzione di miorilassanti e termina dopo l’intubazione tracheale e il gonfiaggio della cuffia.

Se al momento dell’intubazione c’è un flusso di contenuto gastrico nella faringe, è necessario inserire un tubo endotracheale nell’esofago e gonfiare la cuffia [4].

Dopo la sanificazione dell’orofaringe, è necessario eseguire l’intubazione tracheale con un tubo endotracheale di riserva.

Quindi è necessario inserire una sonda nello stomaco.

Va ricordato che l’aspirazione di una piccola quantità di contenuto gastrico può passare inosservata, pertanto, durante e dopo l’anestesia, i polmoni vengono completamente asciugati.

Dopo l’estubazione, l’orofaringe viene esaminata con un laringoscopio e, se necessario, viene eseguito il debridement.

L’estubazione viene eseguita solo quando il tono muscolare e la coscienza vengono ripristinati.

Sfortunatamente, in tutti i manuali di anestesiologia e rianimazione, l’intubazione tracheale ha il ruolo principale nella sindrome da aspirazione.

Tuttavia, la pratica clinica mostra che in questa situazione critica non è possibile eseguire l’intubazione tracheale in alcuni casi per vari motivi.

Pertanto, questo metodo non può essere considerato un metodo di “ultima risorsa”.

Inoltre, la sindrome da aspirazione può svilupparsi in persone che non richiedono anestesia (stato di intossicazione, fuoriuscita del contenuto dell’esofago nell’orofaringe durante il cardiospasmo, espansione acuta dello stomaco, ecc.).

Tali pazienti con impossibilità di intubazione tracheale o intubazione non riuscita devono eseguire la cricotiroidotomia (conicotomia).

Quanto sopra ci consente di concludere che:

La sindrome da aspirazione è una condizione grave e pericolosa per la vita che richiede una rapida intubazione tracheale. In caso di intubazione non riuscita, al paziente viene mostrata una tracheostomia urgente e, se è impossibile eseguirla, viene indicata una cricotiroidotomia. La mortalità nella sindrome da aspirazione raggiunge ≥40–50%.
L’aspirazione spontanea del contenuto gastrico si trova spesso nelle malattie chirurgiche acute degli organi addominali (peritonite, ostruzione intestinale acuta, ecc.) In pazienti con liquido nella cavità dello stomaco durante l’intubazione, sondaggio gastrico, dopo l’estubazione. Questa complicanza è possibile con cardiospasmo e cardiostenosi per rigurgito di contenuto dall’esofago atonico dilatato, con insufficienza dello sfintere cardiaco nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo e nei pazienti sottoposti a gastrectomia totale con formazione di anastomosi digiunoesofagea.
Le misure preventive includono il sollevamento della testata del letto, il posizionamento di un sondino nasogastrico prima dell’intervento chirurgico. L’intubazione tracheale deve essere eseguita utilizzando la manovra di Sellick e il gonfiaggio della cuffia del tubo endotracheale.