Stress e disagio durante la gravidanza: come proteggere la madre e il bambino

da Cristiano Antonino il Mar 20, 2022

La ricerca suggerisce che diversi modelli di stress durante la gravidanza possono promuovere o impedire un sano sviluppo fetale. Quali sono le implicazioni cliniche?

Stress e disagio in gravidanza: “Mi sento a pezzi. Sono la peggiore donna incinta di sempre”

Queste sono le parole di una donna intervistata da Aleksandra Staneva, Ph.D., e colleghi mentre conducevano uno studio su come le donne sperimentano e interpretano il disagio psicologico mentre sono incinte.

Lo studio è stato riportato nell’Health Care for Women International di giugno 2017.

Ciò che hanno imparato è che per molte donne, sperimentare l’angoscia durante la gravidanza si scontra con aspettative culturali irrealistiche e alimenta un eccessivo senso di colpa.

Le donne riferiscono di sentirsi totalmente responsabili del benessere dei loro bambini.

Con la crescente attenzione dei media agli effetti dannosi dello stress sui feti, alcune donne credono di dover rimanere felici e serene durante la gravidanza, e se non lo fanno, è colpa loro.

Gravidanza, cosa ci dice la ricerca fino ad oggi sull’effetto dello stress prenatale materno sulla prole?

In primo luogo, una parola sul termine “angoscia”.

Nel contesto della ricerca sugli effetti degli stati psicologici materni prenatali sulla prole, “distress” comprende ansia materna, depressione e stress percepito.

Questo perché gli studi fino ad oggi hanno trovato che ognuno di questi, o qualsiasi miscela di questi, ha effetti simili sulla prole.

Anche se ci sono alcune distinzioni, la maggior parte dei ricercatori hanno trovato più utile esaminare questi collettivamente.

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Distress durante la gravidanza: un caso esemplare

Delia* è una donna di 28 anni con depressione maggiore ricorrente e disturbo post traumatico da stress (PTSD) derivante da un prolungato trauma emotivo, fisico e sessuale dell’infanzia.

Sta crescendo da sola sua figlia di 2 anni, Keisha, con risorse finanziarie limitate e insicurezza abitativa.

Mentre era incinta di Keisha, era molto stressata e gravemente depressa.

La gravidanza l’ha fatta sentire vulnerabile e ha intensificato i sintomi del PTSD.

In precedenza aveva risposto bene alla sertralina, ma l’aveva interrotta perché pensava di non dover prendere farmaci in gravidanza.

La sua gravidanza fu complicata dalla preeclampsia, che fu spaventosa. Keisha è nata con un mese di anticipo; era una bambina sana ma capricciosa.

Come bambina, è sensibile e reagisce con paura alle nuove situazioni.

Delia ha appena saputo di essere di nuovo incinta.

Ricordando quanto sia stata difficile la sua ultima gravidanza e come questo possa aver influito su Keisha, vede uno psichiatra, il dottor Wilkins, per avere idee su come mantenere la salute mentale.

Per fornire un contesto su come uno psichiatra può aiutare, rivedremo alcune informazioni rilevanti.

Omeostasi, allostasi e carico allostatico

Come preludio alla comprensione degli effetti dello stress durante la gravidanza, aiuta a capire come i corpi gestiscono lo stress in generale.

Alcuni sistemi corporei devono essere mantenuti entro intervalli ristretti per funzionare efficacemente.

Il pH del sangue e la temperatura corporea sono esempi.

I processi che mantengono questi sistemi entro certi limiti sono noti come omeostasi.

Lo stress può disturbare l’omeostasi.

Per contrastare le minacce all’omeostasi, il nostro corpo mobilita l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), il sistema nervoso simpatico e il sistema immunitario.

Questa mobilitazione è conosciuta come allostasi.

Per esempio, il sistema nervoso simpatico prepara il corpo alla lotta o alla fuga attivando il cuore, i vasi sanguigni e i muscoli, e il sistema immunitario si prepara a rispondere a possibili ferite o infezioni.

Mobilitare queste risposte in modo intermittente migliora la salute.

L’esercizio fisico è un esempio di allostasi sana.

Come per le sfide fisiche intermittenti, le sfide cognitive e/o emotive intermittenti possono promuovere la salute.

A livello emotivo, una sfida insufficiente può portare alla noia, uno stato affettivo che può spingere una persona a cercare nuovi obiettivi e stimoli positivi.

Al contrario, quando i processi allostatici sono ripetutamente e cronicamente mobilitati, paghiamo un prezzo.

L’usura risultante è nota come carico allostatico.

Un alto carico allostatico include la disregolazione fisiologica di più sistemi corporei che contribuisce alla malattia.

La gravidanza è di per sé un fattore di stress fisiologico

A volte viene indicata come un test di stress naturale, facendo emergere la vulnerabilità alle malattie cardiovascolari, al diabete, alla depressione e ad altre condizioni.

L’aggiunta di stress psicologico, traumi e/o tensioni sociali croniche come la deprivazione economica e il razzismo possono portare a un carico allostatico sostanziale durante la gravidanza.

Questo può influenzare la probabilità di esiti avversi della gravidanza e può influenzare lo sviluppo fetale.

Proprio come diversi modelli di stress possono essere sani o malsani per le persone in generale, la ricerca ad oggi suggerisce che diversi modelli di stress prenatale possono promuovere o impedire un sano sviluppo fetale.

Stress sano durante la gravidanza

Come possono i ricercatori sapere come reagiscono i feti quando le loro madri sono stressate?

Un indizio particolarmente utile è come la frequenza cardiaca fetale cambia in risposta allo stress materno.

Per ripristinare l’omeostasi sotto stress, è importante che alcuni parametri varino in modo flessibile (per esempio, la frequenza cardiaca) per mantenere costanti altri (per esempio, la pressione sanguigna).

Per questo motivo, la variabilità da battito a battito della frequenza cardiaca fetale è un indicatore di salute.

Quando una donna incinta sperimenta uno stress intermittente da lieve a moderato, il suo feto risponde con un aumento temporaneo della variabilità della frequenza cardiaca.

Questa risposta allo stress materno si intensifica man mano che il feto matura, e diventa sempre più ben accoppiata al movimento fetale.

Questi cambiamenti suggeriscono che il feto sta diventando più abile nella normale allostasi, che può promuovere uno sviluppo sano più avanti nella vita. Una ricerca di Janet DiPietro, Ph.D., pubblicata nell’agosto 2012 sul Journal of Adolescent Health, mostra che i neonati che sono stati esposti a un’angoscia materna intermittente da lieve a moderata nell’utero hanno una conduzione neurale più veloce, coerente con l’ipotesi che l’esposizione a uno stress sano nell’utero ha fatto avanzare il loro sviluppo neurale.

Allo stesso modo, i bambini che sono stati esposti a lieve a moderata distress intermittente materna in utero mostrano più avanzato sviluppo motorio e cognitivo.

Stress malsano durante la gravidanza

In contrasto con gli effetti salutari dello stress materno intermittente da lieve a moderato sullo sviluppo fetale, lo stress materno grave e/o cronico è associato a maggiori rischi di esiti perinatali avversi ed effetti negativi a lungo termine sulla prole.

La differenza può essere rilevata in utero. I feti di donne incinte che hanno un’ansia elevata tendono ad avere frequenze cardiache che sono più reattive ai fattori di stress acuti.

I feti di donne incinte con un basso status socioeconomico tendono ad avere una ridotta variabilità da battito a battito.

Quando l’angoscia materna raggiunge il livello di un disturbo clinicamente diagnosticabile che rimane non trattato, possono verificarsi effetti negativi a lungo termine.

Per esempio, la depressione maggiore prenatale non trattata è associata a un aumento del rischio di nascita prematura e di basso peso alla nascita.

I neonati e i bambini esposti alla depressione materna nell’utero mostrano un pianto eccessivo, un ridotto sviluppo motorio e del linguaggio e più angoscia, paura e timidezza rispetto alla prole non esposta alla depressione materna.

I bambini e gli adolescenti esposti alla depressione materna prenatale hanno un aumentato rischio di problemi emotivi, comportamentali e cognitivi.

Epigenetica e programmazione fetale

Ci sono sempre più prove che le esposizioni ambientali intrauterine possono “programmare” un feto a svilupparsi in un certo modo.

Si suppone che questa programmazione conferisca il vantaggio evolutivo di utilizzare spunti intrauterini per prevedere ciò che attende nel mondo esterno e svilupparsi di conseguenza.

Un esempio è che quando le donne sono incinte durante le carestie, la loro prole ha una maggiore probabilità di essere in sovrappeso e di sperimentare una ridotta tolleranza al glucosio più tardi nella vita.

Si ipotizza che i feti esposti alla carestia abbiano sviluppato un “fenotipo parsimonioso” per adattarsi a un ambiente povero di risorse.

I problemi di salute derivano quando c’è una mancata corrispondenza tra l’ambiente intrauterino e il mondo esterno – per esempio, quando un individuo che ha sviluppato un metabolismo lento in risposta alla privazione nutrizionale in utero cresce in un ambiente pieno di cibo.

Ci sono prove che la programmazione fetale si verifica anche in risposta al disagio psicologico materno.

Se un feto nascerà in un mondo pieno di pericoli costanti, potrebbe essere adattivo per sviluppare un sistema di risposta allo stress altamente reattivo.

Questo sembra essere ciò che accade alla prole delle donne che sperimentano livelli prolungati e clinicamente significativi di ansia, depressione e stress durante la gravidanza.

Nei bambini, l’esposizione a una sostanziale angoscia materna nel grembo materno è associata a una maggiore reattività fisiologica e comportamentale allo stress, come un bastone di routine del tallone alla nascita.

Nel tempo, le risposte fisiologiche iperreattive della prole possono contribuire a una cattiva salute.

Si pensa che la programmazione fetale avvenga attraverso vie epigenetiche – fattori ambientali che innescano processi molecolari che cambiano l’espressione dei geni fetali o placentari.

Una grande cautela riguardo alla ricerca sulla programmazione fetale è che è difficile distinguere gli effetti dell’ambiente in utero da altre influenze.

Gli studi hanno esaminato la reattività allo stress del neonato, la connettività cerebrale e il temperamento per separare l’ambiente in utero dalle influenze ambientali dopo la nascita.

Per esempio, i neonati di donne che hanno avuto una depressione prenatale non trattata mostrano una ridotta connettività tra la loro corteccia prefrontale e l’amigdala.

Questo è associato a una maggiore reattività della frequenza cardiaca quando erano feti.

Ciò che è particolarmente difficile da distinguere sono le tendenze genetiche condivise.

È probabile che fattori genetici ed epigenetici interagiscano per conferire diversi livelli di resilienza e vulnerabilità.

Differenze di genere nella risposta al disagio materno in Utero

La ricerca di Catherine Monk, Ph.D., e del suo team pubblicata il 26 novembre 2019 su PNAS mostra che le donne con livelli clinicamente significativi di distress prenatale hanno meno probabilità di dare alla luce ragazzi rispetto alle donne con livelli di distress normali.

Questa e altre ricerche suggeriscono che i feti femminili possono adattarsi più efficacemente ai fattori di stress in utero in generale, tra cui l’infiammazione e la malnutrizione.

I feti femminili hanno quindi maggiori probabilità di sopravvivere.

Tuttavia, possono essere più vulnerabili alle successive sfide di salute mentale come risultato dell’esposizione in utero al disagio materno.

Il supporto sociale può influenzare questo effetto di genere.

Le donne incinte in difficoltà con alti livelli di supporto sociale hanno maggiori probabilità di partorire figli maschi rispetto alle donne incinte in difficoltà con bassi livelli di supporto sociale.

Trasmissione intergenerazionale delle avversità

Proprio come ci sono marcate disuguaglianze nella trasmissione intergenerazionale della ricchezza, ci possono essere marcate disuguaglianze nella trasmissione intergenerazionale della salute.

Gli esiti della gravidanza sono influenzati non solo da fattori di stress acuti durante la gravidanza, ma dai traumi passati di una donna incinta e dallo stress cumulativo della vita.

Questi, a loro volta, sono modellati da tensioni ambientali croniche come la deprivazione economica, il razzismo, la discriminazione di genere e l’esposizione alla violenza.

Le gravidanze delle donne che sperimentano molteplici aree intersezionali di svantaggio possono essere particolarmente colpite.

Il concetto di avversità intersezionale può essere applicato anche in utero.

Un feto che è esposto a un sostanziale disagio materno può anche essere esposto ad altre influenze negative, come gli inquinanti e la cattiva alimentazione.

Un’area di studio attuale è se la trasmissione intergenerazionale dello svantaggio avviene in parte attraverso cambiamenti epigenetici.

Nei modelli animali, i cambiamenti epigenetici dei genitori indotti dallo stress ambientale possono essere passati alle generazioni successive.

Non è ancora chiaro se questo accade nelle persone.

È anche possibile che i cambiamenti epigenetici de novo potrebbero sorgere in un feto a causa di effetti negativi sulla salute mentale materna da precedenti traumi materni o svantaggio in corso.

Per esempio, ci sono prove che la reattività allo stress materno è aumentata da traumi precedenti e da un elevato stress cumulativo.

Ci sono anche dati preliminari che suggeriscono che la trasmissione intergenerazionale dello svantaggio può avvenire attraverso cambiamenti genetici placentari.

Uno studio di Kelly Brunst, Ph.D., e dei suoi colleghi pubblicato su Biological Psychiatry il 15 marzo 2021, ha scoperto che le donne che hanno sperimentato livelli più elevati di stress cumulativo nel corso della vita hanno livelli più elevati di mutazioni mitocondriali placentari.

I cambiamenti epigenetici possono essere invertiti?

La nozione di cambiamenti dannosi per la salute nell’espressione genica che vengono tramandati in perpetuo di generazione in generazione dipinge un quadro cupamente pessimistico.

Fortunatamente, le prove suggeriscono che i cambiamenti epigenetici legati alle avversità possono essere invertiti.

Per esempio, i ratti che sono stati esposti a stress prenatale hanno ridotto la densità assonale e il comportamento alterato.

Dare un ambiente arricchito ai ratti gravidi e alla loro prole (maggiore interazione sociale, gabbie più grandi e vari oggetti per arrampicarsi) allevia questi effetti negativi.

Gli studi sugli esseri umani suggeriscono che le persone esposte ad ambienti avversi in utero possono raggiungere la salute mentale, ma possono aver bisogno di più supporto.

Possono anche dover lavorare di più per mantenere la salute mentale attraverso una continua auto-cura.

Le persone che sono state esposte a una sostanziale angoscia materna nel grembo materno possono anche avere una notevole resilienza; dopo tutto, le loro madri erano sopravvissute.

Disintossicarsi dallo stress della gravidanza: come può aiutare lo psichiatra di Delia?

Dopo aver valutato Delia, il dottor Wilkins ha visto che aveva un grave episodio depressivo maggiore e sintomi PTSD attivi nel contesto dello stress ambientale cronico.

Il dottor Wilkins era consapevole che questo livello di stress prenatale poteva aumentare il rischio di complicazioni della gravidanza ed esiti avversi sia per Delia che per il suo bambino.

Mentre il suo primo impulso fu quello di prescrivere la sertralina, si rese conto dell’importanza di preparare la scena con la psicoeducazione e la costruzione del rapporto.

Ecco cosa fece:

Convalidò le sue preoccupazioni e sostenne la sua difficile decisione di andare da lui.
Spiegò la differenza tra stress sano e malsano in modo da chiarire che Delia non era da biasimare per aver fatto del male al suo bambino.
Spiegò l’omission bias, che è la tendenza a preoccuparsi di più dei rischi delle cose che facciamo (per esempio, prendere o prescrivere farmaci) che dei rischi di non fare nulla (per esempio, lasciare i sintomi non trattati).
Ha evocato le sue preoccupazioni per i sintomi non trattati e le sue preoccupazioni per i farmaci.
Discusse i rischi perinatali dei sintomi non trattati rispetto ai rischi della sertralina in un linguaggio che Delia poteva comprendere.
Spiegò il ruolo della psicoterapia come un intervento alternativo o aggiuntivo.

Con queste spiegazioni, Delia decise di riprendere la sertralina.

Le piaceva l’idea della psicoterapia interpersonale, ma non poteva partecipare di persona a causa della mancanza di soldi per la cura dei bambini e per il trasporto.

Il dottor Wilkins organizzò una psicoterapia via teleassistenza.

La sertralina e la psicoterapia erano un ottimo inizio, ma data la tensione costante di Delia, il dottor Wilkins sentiva che non erano sufficienti.

Spiegò il concetto di convertire lo stress cronico in stress intermittente creando “oasi” di calma in una vita altrimenti stressante.

Chiese a Delia come avrebbe potuto farlo. Lei notò che ballare e leggere romanzi grafici erano attività che trovava piacevoli e rilassanti e che non aveva fatto nessuna delle due da quando era nata Keisha.

Ora che vedeva come queste attività potevano migliorare la sua salute e quella del suo bambino, smise di considerarle come “tempo sprecato”.

Accettò di farle diverse volte alla settimana mentre Keisha dormiva.

Si accorse anche che sia lei che Keisha si sentivano rilassate mentre coloravano, così decise che avrebbero potuto farlo di più insieme.

Il dottor Wilkins ha anche indirizzato Delia a un assistente sociale che l’ha aiutata a identificare l’alloggio e le risorse finanziarie, riducendo alcune delle sue tensioni ambientali croniche.

La tabella 1 riassume come gli psichiatri possono distinguere tra stress sano e malsano durante la gravidanza.

La Figura 1 riassume gli interventi per aiutare le donne che sperimentano livelli malsani di stress durante la gravidanza.

Stress materno durante la gravidanza: implicazioni cliniche

Sebbene sia necessaria molta più ricerca per comprendere appieno l’impatto dello stress materno e del distress sugli esiti della gravidanza e sulla prole, alcune implicazioni cliniche sono già chiare:

Non tutto il distress materno è tossico. Lo stress non si comporta come un teratogeno, per il quale qualsiasi quantità di esposizione potrebbe essere problematica. Piuttosto, le prove fino ad oggi suggeriscono che lo stress da lieve a moderato e intermittente promuove un sano sviluppo fetale, e lo stress più grave e prolungato è associato a esiti negativi.
Non è del tutto chiaro dove “tracciare la linea” tra quantità di stress sano e malsano. Tuttavia, una distinzione basata sull’evidenza sembra essere tra stress clinicamente significativo (per esempio, un episodio depressivo maggiore, un disturbo d’ansia) e stress che non soddisfa i criteri per un disturbo psichiatrico. Un’altra distinzione chiave è tra l’angoscia che è persistente (per esempio, derivante da continue disuguaglianze) e i fattori di stress intermittenti della vita.
Proprio come la sfida fisica dell’esercizio è salutare durante la gravidanza, le sfide emotive gestibili sono salutari durante la gravidanza.
Al contrario, i disturbi psichiatrici durante la gravidanza possono comportare rischi sostanziali se non vengono trattati. Questi rischi devono essere soppesati contro i rischi dei farmaci psicotropi e/o il carico di trattamento della psicoterapia. Capire questo può proteggere contro l’omission bias, che è la tendenza dei medici a preoccuparsi di più dei rischi delle cose che facciamo (per esempio, prescrivere) che dei rischi derivanti dal nostro mancato intervento.
È importante che le donne sappiano che anche nei casi in cui un forte stress ha avuto effetti negativi su di loro e/o sui loro bambini, questi effetti negativi possono probabilmente essere alleviati da un sostegno successivo e da pratiche sane.

Implicazioni per la salute pubblica

Concentrarsi sulle scelte e sui comportamenti di una donna non è sufficiente per migliorare la salute mentale materna, gli esiti della gravidanza e lo sviluppo della prole.

Fattori sociali come il razzismo, la deprivazione economica e la disuguaglianza di genere sono forti influenze.

Una prospettiva intersezionale spiega come vari svantaggi sociali si intrecciano e si amplificano a vicenda per influenzare la salute negli individui e nelle popolazioni.

Il concetto di intersezionalità può anche aiutare a dare un senso alla miriade di influenze che interagiscono sulla salute mentale materna e fetale durante la gravidanza.

Il periodo perinatale è un momento particolarmente opportuno per influenzare positivamente la salute delle donne e della loro prole.

Le iniziative di salute pubblica che supportano la salute mentale materna possono essere particolarmente influenti.

Come un naturale “test di stress”, la gravidanza può smascherare le vulnerabilità della salute fisica e mentale che potrebbero poi diventare malattie croniche.

Gli approcci preventivi durante la gravidanza e il post-partum possono aiutare le donne a mantenere una traiettoria più sana per il resto della loro vita.

* Il caso di Delia è basato su una composizione di diversi pazienti per garantire la riservatezza del paziente.

Risorse bibliografiche:

The study by Aleksandra Staneva, Ph.D., et al., “ ‘I Just Feel Like I Am Broken. I Am the Worst Pregnant Woman Ever’: A Qualitative Exploration of the ‘At Odds’ Experience of Women’s Antenatal Distress,” is posted here.

The study by Janet DiPietro, Ph.D., “Maternal Stress in Pregnancy: Considerations for Fetal Development,” is posted here.

The study by Kelly Brunst, Ph.D., et al., “Associations Between Maternal Lifetime Stress and Placental Mitochondrial DNA Mutations in an Urban Multiethnic Cohort,” is posted here.

The study by Catherine Monk, Ph.D., et al., “Maternal Prenatal Stress Phenotypes Associate With Fetal Neurodevelopment and Birth Outcomes,” is posted here.