Svenimento, come gestire l’emergenza legata alla perdita di coscienza

da Cristiano Antonino il Gen 19, 2023

La perdita di coscienza e lo svenimento sono la sesta emergenza più comune a cui rispondono i professionisti del pronto soccorso, rappresentando quasi l’8% di tutte le chiamate

Sono emergenze che non vanno assolutamente sminuite, dal soccorritore: in primo luogo per l’impatto psicologico che questi eventi hanno sugli astanti del paziente, e in secondo luogo perché la perdita di coscienza può essere rivelatrice di un quadro clinico davvero grave.

E’ bene che il soccorritore le prenda seriamente, e non le classifichi superficialmente come “calo di pressione”.

Lo svenimento, noto anche come sincope, colpisce fino a 6 persone su 1.000 ogni anno

Fino alla metà delle donne di età superiore agli 80 anni ha sperimentato almeno un evento di svenimento in qualche momento della propria vita.

Tra i pazienti che si presentano al pronto soccorso con una sincope, circa il 4% muore nei 30 giorni successivi.

Il rischio per la salute di un paziente dovuto a uno svenimento dipende in larga misura dalla causa della condizione.

Definizione di perdita di coscienza o svenimento

Lo svenimento è una perdita di coscienza e di forza muscolare caratterizzata da un esordio rapido, una breve durata e un recupero spontaneo.

È causato da una diminuzione del flusso sanguigno al cervello, in genere a causa della bassa pressione sanguigna.

In alcuni casi, prima della perdita di coscienza si manifestano sintomi quali stordimento, sudorazione, pallore della pelle, visione offuscata, nausea, vomito o sensazione di calore.

La sincope può anche essere associata a un breve episodio di contrazioni muscolari.

Quando la coscienza e la forza muscolare non vengono perse del tutto, si parla di presincope.

Si raccomanda di trattare la presincope come la sincope.

Cause dello svenimento

Lo svenimento può essere provocato da uno dei seguenti fattori:

paura o trauma emotivo
dolore intenso
Un improvviso calo della pressione sanguigna
Basso livello di zuccheri nel sangue dovuto al diabete o a una prolungata assenza di cibo
Iperventilazione (respirazione rapida e superficiale)
Disidratazione
Stare in una posizione per troppo tempo
Alzarsi troppo velocemente
Sforzo fisico a temperature elevate
Tosse troppo forte
Sforzo durante un movimento intestinale
crisi epilettiche
Assunzione di droghe o alcol

Le cause variano da non gravi a potenzialmente fatali.

Esistono tre grandi categorie di cause: quelle legate al cuore o ai vasi sanguigni, quelle vasovagali (note anche come riflesse) e quelle legate all’ipotensione ortostatica.

Sincope legata al cuore o ai vasi sanguigni

Le cause di sincope legate al cuore possono includere un’anomalia del ritmo cardiaco, problemi alle valvole cardiache o al muscolo cardiaco, o blocchi dei vasi sanguigni dovuti a un’embolia polmonare o a una dissezione aortica.

La causa più comune di sincope legata al cuore è l’aritmia cardiaca (ritmo cardiaco anomalo), in cui il cuore batte troppo lentamente, troppo rapidamente o troppo irregolarmente per pompare abbastanza sangue al cervello.

Alcune aritmie possono essere pericolose per la vita. Le malattie cardiache o le disfunzioni che riducono l’afflusso di sangue al cervello aumentano il rischio di sincope.

La condizione cardiaca più comunemente associata allo svenimento è un infarto miocardico acuto o un evento ischemico.

Le donne hanno una probabilità significativamente maggiore di avere una sincope come sintomo di presentazione di un infarto del miocardio.

In generale, gli svenimenti causati da malattie strutturali del cuore o dei vasi sanguigni sono particolarmente importanti da riconoscere, in quanto sono un avvertimento di condizioni potenzialmente pericolose per la vita.

Sincope vasovagale

La sincope vasovagale, detta anche sincope riflessa, è uno dei tipi più comuni di svenimento.

Può verificarsi in risposta a vari fattori scatenanti, come situazioni di paura, imbarazzo o disagio, durante un prelievo di sangue o in momenti di forte stress improvviso.

Può anche essere innescata da un’attività specifica, come la minzione, il vomito o la tosse.

Nella sincope vasovagale, il paziente è solitamente predisposto ad abbassare la pressione sanguigna da vari fattori ambientali.

Per esempio, un volume ematico inferiore al previsto, dovuto a una dieta povera di sale o al caldo che provoca vasodilatazione, peggiora l’effetto di un volume ematico insufficiente.

Se c’è una paura o un’ansia di fondo (ad esempio, una situazione sociale), o una paura acuta (ad esempio, un evento potenzialmente pericoloso o doloroso), si può innescare la risposta di fuga o di combattimento dell’organismo.

Durante la risposta di fuga o di lotta, il cervello aumenta l’azione di pompaggio del cuore.

Se il cuore non è in grado di fornire un volume sufficiente di sangue, a causa della bassa pressione sanguigna, una risposta di feedback rallenta eccessivamente la frequenza cardiaca, con conseguente perdita di sangue al cervello.

I sintomi associati possono essere avvertiti nei minuti che precedono un episodio vasovagale e sono definiti prodromo.

Si tratta di stordimento, confusione, pallore, nausea, salivazione, sudorazione, tachicardia, visione offuscata e improvviso bisogno di defecare, tra gli altri sintomi.

Tipi di sincope vasovagale

Svenimento isolato: Un episodio di svenimento può verificarsi all’improvviso con solo brevi sintomi di preavviso, se presenti.

Questo tipo di svenimento tende a verificarsi tra gli adolescenti e può essere associato al digiuno, all’esercizio fisico, a sforzi addominali o a circostanze che favoriscono la vasodilatazione (ad esempio, il caldo, l’alcol).

Il soggetto è sempre in posizione eretta.

Il tilt-table test, se eseguito, è generalmente negativo.

Svenimenti ricorrenti: Lo svenimento ricorrente si presenta tipicamente con sintomi associati complessi.

È associato a sonnolenza, disturbi visivi precedenti (“macchie davanti agli occhi”), sudorazione, giramenti di testa.

Il soggetto è solitamente, ma non sempre, in posizione eretta.

Il tilt-table test, se eseguito, è generalmente positivo.

È relativamente poco frequente.

Sincope ipotensiva ortostatica

La sincope ipotensiva ortostatica è causata principalmente da un calo eccessivo della pressione sanguigna quando una persona si alza da una posizione sdraiata o seduta.

Quando la testa è sollevata rispetto ai piedi, la gravità provoca un abbassamento della pressione sanguigna nella testa.

Ciò innesca una risposta nervosa simpatica per compensare e ridistribuire il sangue al cervello.

La risposta simpatica provoca una vasocostrizione periferica e un aumento della frequenza cardiaca per riportare la pressione sanguigna ai valori di base.

Le persone sane possono avvertire sintomi minori (ad esempio, giramenti di testa o sordità) quando si alzano, se la pressione sanguigna è lenta a rispondere alla postura eretta.

Se la pressione arteriosa non viene adeguatamente mantenuta durante la posizione eretta, possono verificarsi svenimenti.

L’ipotensione ortostatica transitoria è abbastanza comune e non è necessariamente il segnale di una grave malattia di base.

L’ipotensione ortostatica può essere dovuta a farmaci, disidratazione, emorragie significative o infezioni.

I soggetti più suscettibili all’ipotensione ortostatica sono gli anziani e i soggetti fragili o disidratati.

L’ipotensione ortostatica più grave è spesso il risultato di alcuni farmaci comunemente prescritti, tra cui i beta-bloccanti, gli anti-ipertensivi e la nitroglicerina.

Come trattare le emergenze da svenimento

I modi più efficaci per determinare la causa alla base dello svenimento sono l’anamnesi, l’esame fisico e l’elettrocardiogramma (ECG).

L’ECG è utile per rilevare un ritmo cardiaco anomalo, un flusso sanguigno insufficiente al muscolo cardiaco e altri problemi elettrici.

Anche le cause legate al cuore spesso non hanno una storia di segni o sintomi precoci.

La bassa pressione sanguigna e la frequenza cardiaca accelerata dopo l’evento possono indicare perdita di sangue o disidratazione, mentre i bassi livelli di ossigeno nel sangue possono essere osservati dopo l’evento in caso di embolia polmonare.

Nei casi incerti possono essere utili esami più specifici, come i loop recorder impiantabili, il tilt table test o il massaggio del seno carotideo.

Il tilt-table test (TTT) è una procedura medica spesso utilizzata per diagnosticare la sincope o lo svenimento

Il tilt table test può essere eseguito in diversi modi. In alcuni casi, il paziente viene legato a un tavolo basculante in posizione distesa e poi inclinato o sospeso completamente o quasi completamente in posizione eretta (come se fosse in piedi).

Nella maggior parte dei casi, il paziente viene sospeso a un angolo compreso tra 60 e 80 gradi.

A volte, al paziente viene somministrato un farmaco, come la nitroglicerina o l’isoproterenolo, per creare una maggiore sensibilità al test.

In tutti i casi, il paziente viene istruito a non muoversi.

Vengono registrati i sintomi, la pressione arteriosa, il polso, l’elettrocardiogramma e la saturazione di ossigeno nel sangue del paziente.

Il test termina quando il paziente sviene o sviluppa altri sintomi significativi o dopo un periodo di tempo prestabilito (di solito da 20 a 45 minuti, a seconda della struttura o del protocollo personalizzato).

In genere non è necessaria una tomografia computerizzata (TC), a meno che non vi siano preoccupazioni specifiche.

Altre cause da prendere in considerazione sono convulsioni, ictus, commozione cerebrale, carenza di ossigeno nel sangue, carenza di zuccheri nel sangue, intossicazione da farmaci e alcuni disturbi psichiatrici.

Il trattamento dipende dalla causa sottostante.

I soggetti considerati ad alto rischio dopo le indagini possono essere ricoverati in ospedale per un ulteriore monitoraggio cardiaco.

Come trattare lo svenimento

Se vedete qualcuno svenire, chiamate immediatamente il Numero di Emergenza.

Anche se spesso lo svenimento non ha alcun significato medico, non si può sapere se è un sintomo di una condizione più grave, come una crisi epilettica o un attacco cardiaco.

Il centralinista chiederà se la persona svenuta è ora cosciente e sveglia e fornirà le istruzioni del caso.

Lo svenimento deve sempre essere considerato un’emergenza medica finché i segni e i sintomi non si attenuano e la causa non è nota.

Se si sviene più di una volta, rivolgersi al medico.

Se ci si sente svenire:

Sdraiarsi o sedersi. Per ridurre la possibilità di svenire di nuovo, alzarsi lentamente.
Se vi sedete, mettete la testa tra le ginocchia.

Se qualcun altro sviene:

Posizionare la persona sulla schiena. Se non ci sono ferite e la persona respira, sollevare le gambe della persona al di sopra del livello del cuore – circa 30 centimetri – se possibile. Allentare cinture, collari o altri indumenti costrittivi. Per ridurre la possibilità di un nuovo svenimento, non alzate la persona troppo velocemente. Se la persona non riprende conoscenza entro un minuto, chiamare il 911 o il numero di emergenza locale.
Controllare la respirazione. Se la persona non respira, iniziare la rianimazione cardiopolmonare. Chiamare il 911 o il numero di emergenza locale. Continuare la rianimazione fino all’arrivo dei soccorsi o finché la persona non inizia a respirare. Se la persona si è ferita in una caduta associata a uno svenimento, trattare in modo appropriato urti, lividi o tagli: controllare l’emorragia con una pressione diretta.

Come i soccorritori e i paramedici trattano lo svenimento

Per tutte le emergenze cliniche, il primo passo è una valutazione rapida e sistematica del paziente.

Per questa valutazione, la maggior parte dei soccorritori utilizza l’approccio ABCDE.

L’approccio ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) è applicabile in tutte le emergenze cliniche per una valutazione e un trattamento immediati.

Può essere utilizzato in strada con o senza attrezzature.

Può anche essere utilizzato in forma più avanzata dove sono disponibili servizi medici di emergenza, compresi i pronto soccorso, gli ospedali o le unità di terapia intensiva.

Linee guida per il trattamento e risorse per i primi soccorritori medici negli USA

Le linee guida per il trattamento della perdita di coscienza (sincope) si trovano a pagina 23 del modello nazionale di linee guida cliniche EMS dell’Associazione nazionale degli ufficiali EMT (NASEMSO).

La NASEMSO mantiene queste linee guida per facilitare la creazione di linee guida cliniche, protocolli e procedure operative dei sistemi EMS statali e locali.

Queste linee guida sono basate sull’evidenza o sul consenso e sono state formattate per l’uso da parte dei professionisti EMS.

Le linee guida includono i seguenti trattamenti e interventi:

Il trattamento e gli interventi devono essere indirizzati alle anomalie riscontrate nell’esame fisico o in ulteriori esami e possono includere la gestione di disritmie cardiache, ischemia cardiaca/infarto, emorragia, shock e simili.

Gestire le vie aeree come indicato
Ossigeno come appropriato
Valutare l’emorragia e trattare lo shock, se indicato.
Stabilire un accesso IV
Se necessario, bolo di fluidi
Monitoraggio cardiaco
Elettrocardiogramma a 12 derivazioni
Monitorare e trattare le aritmie (se presenti, fare riferimento alla linea guida appropriata).

Protocollo EMS per le emergenze di svenimento o sincope

I protocolli per il trattamento pre-ospedaliero dello svenimento o della sincope variano a seconda dell’operatore EMS e possono anche dipendere dai sintomi o dall’anamnesi del paziente.

Un protocollo tipico potrebbe seguire queste fasi iniziali dopo un’attenta valutazione del paziente:

Assistenza medica di routine
Abbassare delicatamente il paziente in posizione supina o in posizione di Trendelenburg se ipoteso.
Ossigeno come appropriato
Ottenere la glicemia se approvata. Se < 60, fare riferimento alle Linee guida per l’ipoglicemia.
Iniziare la somministrazione di NS IV/IO @ TKO, se approvata.
Se il paziente è ipoteso o mostra segni di disidratazione, somministrare un bolo di 500 ml di liquidi.