Le infezioni mediastiniche (indicate congiuntamente come mediastinite ) sono principalmente correlate alla chirurgia, alla perforazione dell’esofago e alla diffusione infettiva dalle regioni adiacenti, con incidenza variabile in base al contesto clinico. La mediastinite postoperatoria è l’entità osservata più frequentemente

Di fronte alla mediastinite acuta, tutti gli sforzi terapeutici dovrebbero essere adattati alla patologia primaria e alle manifestazioni cliniche associate

Mentre la chirurgia è spesso perseguita nei casi acuti della malattia, nei casi cronici l’utilità del trattamento chirurgico è meramente palliativa.

In generale, è giustificato un approccio specialistico multidisciplinare, considerando sia le condizioni complessive dei pazienti sia le dinamiche e le caratteristiche specifiche della malattia che hanno determinato in primo luogo la mediastinite.

Sono necessari una diagnosi precoce , una terapia iniziale definitiva e un follow-up programmato con la tomografia computerizzata dopo il trattamento iniziale per valutare la necessità di un nuovo intervento chirurgico.

Principi generali di gestione della mediastinite

Anche se la gestione della mediastinite è guidata dall’eziologia della malattia sottostante, alcuni elementi di cura sono comuni a tutti i pazienti.

Essendo un’infezione piuttosto grave, la mediastinite spesso evolve in shock settico.

Nei pazienti con mediastinite necrotizzante discendente, esiste una forte correlazione tra il momento del ricovero nelle unità di terapia intensiva (e relativi punteggi di gravità) e la mortalità complessiva.

Ci si deve aspettare una compromissione delle vie aeree nelle prime fasi del trattamento, specialmente nei casi noti per coinvolgere il collo e la parte superiore del mediastino.

A causa del gonfiore locale e del trisma, l’accesso frontale alle vie aeree e la visualizzazione laringoscopica possono essere compromessi.

Le linee guida degli esperti stabiliscono che l’anestesista debba gestire le vie aeree (con un piano alternativo ben delineato).

Tuttavia, è approvato il coinvolgimento sia del chirurgo maxillo-facciale che dell’otorinolaringoiatra durante il processo di pianificazione dell’intubazione, ma anche la loro presenza al momento dell’intubazione per mitigare le potenziali difficoltà.

Trattamento antimicrobico

Quando si considera il trattamento antimicrobico della mediastinite, dovrebbe essere guidato secondo gli stessi principi della terapia antimicrobica empirica nei pazienti ricoverati in terapia intensiva.

Tuttavia, i campioni microbiologici devono essere raccolti prima di iniziare gli antibiotici.

Poiché i dati specifici sull’efficacia degli antibiotici nella mediastinite sono scarsi, le attuali raccomandazioni sono ancora per lo più basate sull’opinione degli esperti.

Nella mediastinite causata da un’infezione profonda della ferita sternale, il trattamento antimicrobico empirico deve coprire lo Staphylococcus aureus meticillino-sensibile , i batteri Gram-negativi di origine gastrointestinale e i batteri commensali della pelle.

Di solito viene prescritta penicillina beta-lattamica ad ampio spettro.

I pazienti che si presentano con mediastinite dovuta a perforazione esofagea di solito ricevono agenti antimicrobici ad ampio spettro per via endovenosa che coprono specie batteriche aerobiche e anaerobiche che risiedono nel tratto gastrointestinale superiore.

I farmaci di scelta includono le cefalosporine di terza generazione (di solito con l’aggiunta di metronidazolo).

Infine, nella mediastinite che insorge a causa della mediastinite necrotizzante discendente, il trattamento empirico deve coprire i batteri aerobi e anaerobi associati alle infezioni dell’orecchio, del naso e della gola.

Si raccomanda uno schema simile al suddetto approccio nella perforazione esofagea, solitamente con l’aggiunta di clindamicina.

Approcci chirurgici alla mediastinite

Il controllo della fonte infettiva e il debridement dei tessuti (quando necessario) sono due passaggi fondamentali nel trattamento chirurgico della mediastinite.

La strategia viene decisa in base alla causa sottostante e all’entità della malattia.

Questo di solito è stabilito con l’uso di tecniche di imaging, più specificamente studi di imaging trasversali.

Quando la mediastinite è situata nella parte superiore del mediastino, di solito è sufficiente eseguire un drenaggio transcervicale; d’altra parte, i casi di malattia che si estende al di sotto della carena tracheale (cresta che separa le aperture di due bronchi principali) di solito richiedono un drenaggio cervicale/transtoracico.

Va sottolineato che un ritardo tra la diagnosi della condizione e l’intervento chirurgico è legato a esiti peggiori e, pertanto, questo periodo non dovrebbe essere superiore a 24 ore.

Prevenzione della mediastinite

Una miriade di misure preventive è efficace per ridurre l’incidenza della mediastinite.

La maggior parte di essi è in linea con le misure di base utilizzate per prevenire le infezioni del sito chirurgico, in particolare lo screening preoperatorio per escludere il trasporto di microrganismi multiresistenti.

Naturalmente, la stretta aderenza alle tecniche asettiche durante l’intervento chirurgico, la profilassi antimicrobica, l’emostasi appropriata, la tecnica chirurgica precisa, l’attenta chiusura dello sterno e l’adeguata gestione della ferita sono tutti elementi fondamentali per prevenire l’insorgenza della mediastinite , con tutte le sue potenziali conseguenze disastrose.

Autore dell’articolo: Dr. Tomislav Meštrović / News-Medical

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Fonte dell’articolo:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/

https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext

Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Mediastinite. In: Pollack Jr. CV (a cura di) Diagnosi differenziale delle malattie cardiopolmonari. Springer, Cham, Springer Nature Svizzera AG 2019