Trauma toracico: rottura traumatica del diaframma e asfissia traumatica (da schiacciamento)

da Cristiano Antonino Ultimo aggiornamento Set 8, 2022

Esistono diverse lesioni specifiche che possono verificarsi in caso di trauma toracico; queste si verificano comunemente in combinazione con altre lesioni più comuni e possono complicare la presentazione dei pazienti

I tipi di trauma toracico qui discussi sono la rottura diaframmatica, la rottura bronchiale e l’asfissia traumatica.

Rottura diaframmatica

La rottura del diaframma può comportare che il contenuto addominale attraversi la base del torace/la parte superiore dell’addome e occupi spazio nella cavità toracica.

Questo spesso imita la presentazione iniziale dell’emotorace o del pneumotorace.

La causa più comune di questo trauma toracico è l’incidente automobilistico, con il trauma penetrante dell’addome come seconda causa

L’atteso distress respiratorio è spesso associato a tenerezza addominale e, in alcuni casi, alla presenza di suoni intestinali nella cavità toracica.

Spesso questo fenomeno è difficile da rilevare sul campo e la lesione viene scambiata per un pneumo/emotorace.

Il lato sinistro è più comunemente colpito a causa della posizione del fegato a destra che impedisce all’intestino di attraversare il diaframma rotto.

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GESTIONE: La gestione della rottura diaframmatica si concentra sulla somministrazione di ossigeno al 100% tramite una maschera non rebreather, sul posizionamento di flebo di grosso calibro e sul trattamento dell’eventuale ipovolemia/ipossemia.

La rivalutazione frequente dello sviluppo di perdite ematiche acute o di crescenti difficoltà respiratorie è fondamentale per la gestione, poiché i pazienti possono rapidamente scompensare a causa della difficoltà di ventilazione o della rapida perdita di sangue.

Trauma toracico con rottura bronchiale

La rottura dei bronchi è comunemente dovuta a una lesione penetrante e raramente a un grave trauma da corpo contundente.

Qualsiasi meccanismo di lesione abbastanza significativo da causare un danno diretto all’albero bronchiale spesso danneggia anche il polmone e la pleura circostanti.

Ne consegue una lesione complessa che presenta elementi di emotorace, pneumotorace, emorragia alveolare e danni strutturali al torace.

I pazienti con rottura bronchiale spesso presentano una distress respiratorio che risponde in minima parte all’ossigeno a causa dell’interruzione delle vie aeree e dell’ipovolemia che deriva dalla significativa perdita di sangue nel tessuto polmonare.

Al momento della valutazione, questi pazienti presentano spesso suoni respiratori “scricchiolanti” o aspri nell’area della lesione, poiché il bronco danneggiato collassa e si riapre a ogni ciclo respiratorio.

Lo stridore, un fischio acuto, è possibile anche se i bronchi principali più grandi e/o la trachea sono danneggiati.

GESTIONE: La gestione si concentra sull’ottenimento del controllo delle vie aeree danneggiate e sulla prevenzione della perdita di sangue/aria nei tessuti del polmone e della cavità toracica che lo circonda.

Ottenere il controllo delle vie aeree cercando di inserire un tubo endotracheale distalmente al segmento danneggiato.

Spesso questo significa intubare un bronco principale.

La pressione del palloncino del tubo ET gonfiato all’estremità del tubo può contribuire a ridurre l’emorragia fornendo una compressione diretta alla ferita.

Limitare la compromissione della respirazione e della ventilazione fornendo ossigeno al 100% tramite un respiratore non rebreather e ottenere il controllo della circolazione posizionando flebo di grande diametro e fornendo fluidi per via endovenosa in quantità ragionevoli (in genere 20 ml/kg totali in boli da 500 ml) per prevenire l’ipotensione profonda al di sotto dei 90 mmhg sistolici.

I danni iatrogeni (dovuti all’intervento) sono comuni in questi pazienti.

L’intubazione può contribuire al pneumotorace da tensione aumentando la pressione dell’aria che entra nel polmone.

L’eccesso di sangue che riempie l’area distale del bronco può tagliare intere aree del polmone, portando all’ipossia, e anche una ventilazione inadeguata del polmone non danneggiato può contribuire all’ipossia.

Inutile dire che questi pazienti sono gravemente malati e richiedono una rivalutazione continua durante il tragitto verso una struttura traumatologica.

Asfissia traumatica (da schiacciamento)

L’asfissia traumatica è una sindrome drammatica e iperacuta che si presenta dopo un trauma toracico significativo che interrompe temporaneamente la meccanica cardiopolmonare.

Le forze di schiacciamento improvvise e gravi sul torace provocano l’inversione del flusso sanguigno (reflusso) dal lato destro del cuore attraverso la vena cava superiore e le grandi vene del collo e della testa.

Questo può provocare un cambiamento quasi immediato dello stato mentale, convulsioni o nuovi deficit neurologici.

Da pochi secondi a pochi minuti dopo l’emorragia subcongiuntivale bilaterale, si sviluppano comunemente edema, gonfiore della lingua, viso rosso vivo e cianosi degli arti superiori.

GESTIONE: La gestione è di supporto, a meno che non siano presenti altre lesioni codominanti.

Questa condizione è drammatica e allarmante, ma raramente è pericolosa per la vita.

Pertanto, è necessaria una valutazione completa delle lesioni toraciche, addominali, spinali e craniche.

Se indicato a causa dei cambiamenti dei segni vitali o della presentazione del paziente, iniziare il trattamento con ossigeno, liquidi per via endovenosa e posizionare il paziente su monitor.