Trombosi venosa profonda: cos’è, cause, trattamento e gestione del paziente

da Cristiano Antonino il Feb 8, 2023

La trombosi venosa profonda si verifica quando si forma un coagulo di sangue (trombo) in una o più vene profonde del corpo, di solito nelle gambe

Che cos’è la trombosi venosa profonda?

La trombosi venosa profonda fa parte di una condizione chiamata tromboembolia venosa.

La trombosi venosa profonda si verifica quando si forma un coagulo di sangue (trombo) in una o più vene profonde del corpo, di solito nelle gambe.

Essa può causare dolore o gonfiore alle gambe, ma può anche manifestarsi senza alcun sintomo.

La trombosi venosa profonda è una condizione grave perché i coaguli di sangue nelle vene possono staccarsi, viaggiare nel flusso sanguigno e ostruire i polmoni, bloccando il flusso sanguigno.

Sebbene la causa esatta della trombosi venosa profonda non sia ancora chiara, si ritiene che alcuni meccanismi svolgano un ruolo significativo nel suo sviluppo

Riduzione del flusso sanguigno. La stasi venosa si verifica quando il flusso sanguigno è ridotto, quando le vene sono dilatate e quando la contrazione dei muscoli scheletrici è ridotta.
Danno. Il danneggiamento del rivestimento intimo dei vasi sanguigni crea un sito per la formazione di coaguli.
Flebite. La formazione di un trombo si accompagna spesso alla flebite, che è un’infiammazione delle pareti delle vene.
Aggregati di piastrine. I trombi venosi sono aggregati di piastrine attaccate alla parete della vena che presentano un’appendice simile a una coda contenente fibrina, globuli bianchi e molti globuli rossi.
Coda. La “coda” può crescere o propagarsi nella direzione del flusso sanguigno con la formazione di strati successivi del trombo.
Frammentazione. La frammentazione del trombo può avvenire spontaneamente con la sua dissoluzione naturale o con l’aumento della pressione venosa.
Ricanalizzazione. Dopo un episodio acuto di TVP, in genere si verifica la ricanalizzazione o il ripristino del lume del vaso.

Le incidenze della trombosi venosa profonda che si verifica insieme all’embolia polmonare sono:

L’incidenza della TVP è compresa tra il 10% e il 20% nei pazienti in medicina generale, tra il 20% e il 50% nei pazienti che hanno avuto un ictus e fino all’80% nei pazienti in condizioni critiche.
Si stima che il 30% dei pazienti ricoverati in ospedale con TVP sviluppi complicazioni post-trombotiche a lungo termine.

La causa esatta della trombosi venosa profonda rimane sconosciuta, ma esistono fattori che possono aggravarla ulteriormente

Trauma diretto. I traumi diretti ai vasi, come le fratture o le lussazioni, le malattie delle vene e l’irritazione chimica delle vene causata da farmaci e soluzioni endovenose, possono danneggiare le vene.
Coagulabilità del sangue. L’aumento della coagulabilità del sangue si verifica più comunemente nei pazienti per i quali sono stati sospesi bruscamente i farmaci anticoagulanti.
Contraccettivi orali. Anche l’uso di contraccettivi orali può portare all’ipercoagulabilità.
Gravidanza. La gravidanza normale è accompagnata da un aumento dei fattori di coagulazione che può tornare ai valori di base solo dopo 8 settimane dal parto, aumentando il rischio di trombosi.
Movimenti ripetitivi. I movimenti ripetitivi possono causare l’irritazione della parete vasale, provocando infiammazione e conseguente trombosi.

Manifestazioni cliniche

Un problema importante nel riconoscere la TVP è che i segni e i sintomi sono aspecifici.

Edema. L’ostruzione delle vene profonde provoca edema e gonfiore dell’estremità perché il deflusso del sangue venoso è inibito.
Flegmasia cerulea dolens. Chiamata anche trombosi venosa iliofemorale massiva, l’intera estremità diventa massicciamente gonfia, tesa, dolorosa e fredda al tatto.
Tenerezza. La tensione, che di solito si manifesta più tardi, è prodotta dall’infiammazione della parete della vena e può essere rilevata palpando delicatamente l’estremità interessata.
Embolia polmonare. In alcuni casi, i segni e i sintomi di un’embolia polmonare sono la prima indicazione di TVP.

Prevenzione

La trombosi venosa profonda può essere prevenuta, soprattutto se si identificano i pazienti considerati ad alto rischio e si istituiscono senza indugio misure preventive.

Calze a compressione graduata. Le calze a compressione impediscono lo spostamento del trombo.
Dispositivo di compressione pneumatica. I dispositivi di compressione pneumatica intermittente aumentano la velocità del sangue oltre quella prodotta dalle calze.
Esercizi per le gambe. Incoraggiare la mobilizzazione precoce e gli esercizi per le gambe per mantenere un’adeguata circolazione del sangue.

Le seguenti complicazioni devono essere monitorate e gestite:

Emorragia. La principale complicanza della terapia anticoagulante è l’emorragia spontanea, che può essere rilevata dall’esame microscopico delle urine.
Trombocitopenia. Una complicanza della terapia con eparina può essere la trombocitopenia indotta dall’eparina, definita come un’improvvisa diminuzione della conta piastrinica di almeno il 30% dei livelli basali.
Interazioni farmacologiche. Poiché gli anticoagulanti orali interagiscono con molti altri farmaci e integratori erboristici e nutrizionali, è necessario un attento monitoraggio dello schema farmacologico del paziente.

L’individuazione dei segni precoci dei disturbi venosi degli arti inferiori può essere effettuata attraverso:

Ecografia Doppler. La punta del trasduttore Doppler viene posizionata con un angolo di 45-60 gradi sulla posizione prevista dell’arteria e angolata lentamente per identificare il flusso sanguigno arterioso.
Tomografia computerizzata. La tomografia computerizzata fornisce immagini in sezione trasversale dei tessuti molli e visualizza l’area delle variazioni di volume di un’estremità e il compartimento in cui avvengono le variazioni.

Gestione medica

Gli obiettivi del trattamento della TVP sono la prevenzione della crescita e della frammentazione del trombo, delle tromboembolie ricorrenti e della sindrome post-trombotica.

Gestione endovascolare. La gestione endovascolare è necessaria per la TVP quando la terapia anticoagulante o trombolitica è controindicata, il pericolo di embolia polmonare è estremo o il drenaggio venoso è così gravemente compromesso che è probabile un danno permanente all’estremità.
Filtro della vena cava. Un filtro della vena cava può essere posizionato al momento della trombectomia; questo filtro intrappola gli emboli tardivi e previene gli emboli polmonari.

Terapia farmacologica

Nei pazienti con trombosi venosa profonda sono indicate misure per prevenire o ridurre la coagulazione del sangue all’interno del sistema vascolare.

Eparina non frazionata. L’eparina non frazionata viene somministrata per via sottocutanea per prevenire lo sviluppo di TVP, o per infusione endovenosa intermittente o continua per 5 giorni per prevenire l’estensione di un trombo e lo sviluppo di nuovi trombi.
Eparina a basso peso molecolare (LMWH). Le LMWH sottocutanee, che possono includere farmaci come la dalteparina e l’enoxaparina, sono trattamenti efficaci per alcuni casi di TVP; prevengono l’estensione di un trombo e lo sviluppo di nuovi trombi.
Anticoagulanti orali. Il warfarin è un antagonista della vitamina K indicato per una terapia coagulante prolungata.
Inibitore del fattore Xa. Il fondaparinux inibisce selettivamente il fattore Xa.
Terapia trombolitica. A differenza delle eparine, la terapia trombolitica diretta da catetere liscia e dissolve i trombi in almeno il 50% dei pazienti.

La gestione infermieristica della trombosi venosa profonda prevede quanto segue:

Valutazione infermieristica

La valutazione di un paziente con trombosi venosa profonda comprende:

Segni e sintomi di presentazione. Se il paziente si presenta con segni e sintomi di TVP, è necessario valutare l’anamnesi generale e l’esame fisico per escludere altre cause.
Algoritmo diagnostico di Well. A causa dell’inaffidabilità delle caratteristiche cliniche, è stato convalidato l’algoritmo diagnostico di Well, in base al quale i pazienti vengono classificati come aventi un’alta, intermedia o bassa probabilità di sviluppare una TVP.

Diagnosi infermieristica

Sulla base dei dati di valutazione, le principali diagnosi infermieristiche sono:

Perfusione tissutale inefficace legata all’interruzione del flusso sanguigno venoso.
Riduzione del comfort legata all’infiammazione e all’irritazione vascolare.
Rischio di compromissione della mobilità fisica in relazione al disagio e alle precauzioni di sicurezza.
Conoscenza insufficiente della fisiopatologia della condizione legata alla mancanza di informazioni e all’interpretazione errata.

Pianificazione dell’assistenza infermieristica e obiettivi

Gli obiettivi principali per il paziente includono:

Dimostrare un aumento della perfusione come appropriato a livello individuale.
Comunicare la comprensione della condizione, della terapia, del regime, degli effetti collaterali dei farmaci e di quando contattare l’operatore sanitario.
Impegnarsi in comportamenti o cambiamenti dello stile di vita per aumentare il livello di benessere.
Comunicare il senso di benessere o di soddisfazione.
Mantenere la posizione funzionale e l’integrità cutanea, come dimostrato dall’assenza di contratture, cadute dei piedi, decubiti e così via.
Mantenere o aumentare la forza e la funzione della parte del corpo interessata e/o compensata.

Interventi infermieristici

I principali interventi infermieristici che l’infermiere deve osservare sono:

Fornire comfort. L’elevazione dell’estremità interessata, le calze a compressione graduata, l’applicazione di calore e la deambulazione sono elementi complementari alla terapia che possono eliminare o ridurre il disagio.
Terapia compressiva. Le calze a compressione graduata riducono il calibro delle vene superficiali della gamba e aumentano il flusso nelle vene profonde; i dispositivi e i bendaggi a compressione esterna sono bendaggi elastici corti ed elastici che vengono applicati dalle dita dei piedi alle ginocchia con una sovrapposizione a spirale del 50%; i dispositivi a compressione pneumatica intermittente aumentano la velocità del sangue oltre quella prodotta dalle calze.
Posizionamento ed esercizio fisico. Quando il paziente è a riposo a letto, i piedi e la parte inferiore delle gambe devono essere elevati periodicamente al di sopra del livello del cuore e devono essere eseguiti esercizi attivi e passivi delle gambe per aumentare il flusso venoso.

Valutazione

I risultati attesi dal paziente sono:

Dimostrazione di un aumento della perfusione come appropriato a livello individuale.
Comprensione verbale della condizione, della terapia, del regime, degli effetti collaterali dei farmaci e di quando contattare l’operatore sanitario.
Impegno in comportamenti o modifiche dello stile di vita per aumentare il livello di benessere.
Ha espresso un senso di benessere o soddisfazione.
Mantenimento della posizione funzionale e dell’integrità cutanea, come dimostrato dall’assenza di contratture, cadute dei piedi, decubiti e così via.
Mantenimento o aumento della forza e della funzione della parte del corpo interessata e/o compensata.

Linee guida per la dimissione e l’assistenza domiciliare

L’infermiere deve anche promuovere la dimissione e l’assistenza domiciliare al paziente.

Educazione sui farmaci. L’infermiere deve insegnare l’anticoagulante prescritto, il suo scopo e la necessità di assumere la quantità corretta alle ore specifiche prescritte.
Esami del sangue. Il paziente deve sapere che sono necessari esami del sangue periodici per determinare se è necessaria una modifica del farmaco o del dosaggio.
Evitare l’alcol. Una persona che si rifiuta di interrompere l’uso di alcolici non dovrebbe ricevere anticoagulanti perché l’assunzione cronica di alcolici ne riduce l’efficacia.
Attività. Spiegare l’importanza di sollevare le gambe e di fare attività fisica in modo adeguato.

Linee guida per la documentazione

La documentazione deve essere incentrata su:

Natura, entità e durata del problema, effetti sull’indipendenza e sullo stile di vita.
Caratteristiche del disagio.
Pulsazioni e pressione sanguigna.
Fattori che influenzano il senso di disagio.
Uso di farmaci e misure non farmacologiche.
Piano di cura
Piano di insegnamento.
Risposta agli interventi, all’insegnamento e alle azioni eseguite.
Raggiungimento o progresso verso i risultati desiderati.
Modifiche al piano di cura.