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Tubercolosi polmonare: gestione medica e infermieristica del paziente tubercolotico

da Cristiano Antonino Ultimo aggiornamento Mar 16, 2023

La tubercolosi è una malattia infettiva che colpisce principalmente il parenchima polmonare

Che cos’è la tubercolosi polmonare?

La tubercolosi polmonare (PTB) è una malattia respiratoria cronica diffusa nelle aree affollate e poco ventilate.

Infezione acuta o cronica causata dal Mycobacterium tuberculosis, la tubercolosi è caratterizzata da infiltrati polmonari, formazione di granulomi con caseificazione, fibrosi e cavitazione.

La tubercolosi è una malattia infettiva che colpisce principalmente il parenchima polmonare.

Può essere trasmessa anche ad altre parti del corpo, tra cui meningi, reni, ossa e linfonodi.

L’agente infettivo primario, M. tuberculosis, è un bastoncino aerobico acido-fasto che cresce lentamente ed è sensibile al calore e alla luce ultravioletta.

La tubercolosi è una malattia altamente infettiva, trasmessa per via aerea

Inalazione. La tubercolosi inizia quando una persona suscettibile inala i micobatteri e si infetta.

Trasmissione. I batteri vengono trasmessi attraverso le vie aeree fino agli alveoli e vengono trasportati anche attraverso il sistema linfatico e il flusso sanguigno in altre parti del corpo.

Difesa. Il sistema immunitario dell’organismo risponde avviando una reazione infiammatoria e i fagociti inglobano molti dei batteri, mentre i linfociti specifici per la tubercolosi lisciano i bacilli e i tessuti normali.

Protezione. I granulomi sono nuove masse di tessuto di bacilli vivi e morti, circondati da macrofagi che formano una parete protettiva.

Tubercolo di Ghon. Si trasformano in una massa di tessuto fibroso, la cui porzione centrale è chiamata tubercolo di Ghon.

Cicatrizzazione. I batteri e i macrofagi si trasformano in una massa caseosa che può diventare calcificata e formare una cicatrice collagenosa.

Dormienza. A questo punto, i batteri diventano dormienti e non c’è un’ulteriore progressione della malattia attiva.

Attivazione. Dopo l’esposizione iniziale e l’infezione, la malattia attiva può svilupparsi a causa di una risposta del sistema immunitario compromessa o inadeguata.

Fisiopatologia e schema della tubercolosi polmonare

Classificazione

I dati provenienti dall’anamnesi, dall’esame fisico, dal test per la tubercolosi, dalla radiografia del torace e dagli studi microbiologici vengono utilizzati per classificare la tubercolosi in una delle cinque classi.

Classe 0. Non c’è esposizione o infezione.

Classe 1. C’è un’esposizione ma non c’è evidenza di infezione.

Classe 2. Infezione latente ma senza malattia.

Classe 3. La malattia è presente e clinicamente attiva.

Classe 4. Esiste una malattia ma non è clinicamente attiva.

Classe 5. Esiste una malattia sospetta, ma la diagnosi è in sospeso.

Statistiche e incidenze

La tubercolosi è un problema di salute pubblica a livello mondiale, strettamente associato alla povertà, alla malnutrizione, al sovraffollamento, agli alloggi al di sotto degli standard e all’inadeguatezza dell’assistenza sanitaria.

Si stima che il M. tuberculosis infetti un terzo della popolazione mondiale e rimane la principale causa di morte per malattie infettive nel mondo.

Secondo l’OMS, nel 2005 la tubercolosi ha causato circa 1,6 milioni di decessi.

Dopo l’esposizione al M. tuberculosis, circa il 5% delle persone infette sviluppa una TB attiva entro un anno.

Le cause di infezione da tubercolosi sono le seguenti:

Contatto ravvicinato. Contatto ravvicinato con una persona affetta da TBC attiva.

Bassa immunità. Lo stato di immunocompromissione, come nel caso di persone affette da HIV, cancro o trapianto di organi, aumenta il rischio di contrarre la tubercolosi.

Abuso di sostanze. Le persone che fanno uso di droghe per via endovenosa o per iniezione e gli alcolisti hanno maggiori probabilità di contrarre la tubercolosi.

Assistenza sanitaria inadeguata. Tutte le persone prive di un’adeguata assistenza sanitaria, come i senzatetto, gli impoveriti e le minoranze, spesso sviluppano la tubercolosi attiva.

Immigrazione. L’immigrazione da Paesi con un’alta prevalenza di tubercolosi può avere ripercussioni sul paziente.

Sovraffollamento. Vivere in alloggi sovraffollati e al di sotto degli standard aumenta la diffusione dell’infezione.

Manifestazioni cliniche

Dopo un periodo di incubazione di 4-8 settimane, la TBC è solitamente asintomatica nell’infezione primaria.

Sintomi aspecifici. Possono manifestarsi sintomi aspecifici come affaticamento, debolezza, anoressia, perdita di peso, sudorazione notturna e febbre di basso grado; febbre e sudorazione notturna sono i tipici segni distintivi della tubercolosi.
Tosse. Il paziente può manifestare tosse con espettorato mucopurulento.
Emottisi. L’emottisi occasionale o la presenza di sangue nella saliva sono comuni nei pazienti affetti da tubercolosi.
Dolori al petto. Il paziente può anche lamentare dolore al petto come parte del disagio.

Per prevenire la trasmissione della tubercolosi, è necessario attuare quanto segue

Identificazione e trattamento. Identificazione e trattamento precoce delle persone con TB attiva.

Prevenzione. Prevenzione della diffusione di nuclei di goccioline infettive mediante metodi di controllo della fonte e riduzione della contaminazione microbica dell’aria interna.

Sorveglianza. Mantenere la sorveglianza dell’infezione da TBC tra gli operatori sanitari con test cutanei alla tubercolina di routine e periodici.

Se non trattata o trattata male, la tubercolosi polmonare può portare a:

Insufficienza respiratoria. L’insufficienza respiratoria è una delle complicanze più comuni della tubercolosi polmonare.
Pneumotorace. Lo pneumotorace diventa una complicazione quando la tubercolosi non viene trattata correttamente.
Polmonite. Una delle complicazioni più fatali della tubercolosi è la polmonite, che può causare infezioni in tutti i polmoni.

Per diagnosticare la tubercolosi si possono eseguire i seguenti esami:

Coltura dell’espettorato: Positivo per Mycobacterium tuberculosis nella fase attiva della malattia.
Ziehl-Neelsen (colorazione acido-astrale applicata a uno striscio di fluido corporeo): Positivo per i bacilli acido-resistenti (AFB).
Test cutanei (derivato proteico purificato [PPD] o tubercolina vecchia [OT] somministrata tramite iniezione intradermica [Mantoux]): Una reazione positiva (area di indurimento di 10 mm o più, che si verifica 48-72 ore dopo l’iniezione interdermica dell’antigene) indica un’infezione pregressa e la presenza di anticorpi, ma non è necessariamente indicativa di malattia attiva. I fattori associati a una minore risposta alla tubercolina includono un’infezione virale o batterica sottostante, malnutrizione, linfoadenopatia, infezione tubercolare conclamata, iniezione di antigene insufficiente e pregiudizi consci o inconsci. Una reazione significativa in un paziente clinicamente malato significa che la TB attiva non può essere scartata come possibilità diagnostica. Una reazione significativa in persone sane di solito indica una TBC latente o un’infezione causata da un altro micobatterio.
Test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA)/Western blot: Può rivelare la presenza di HIV.
Radiografia del torace: Può mostrare infiltrazioni piccole e frammentarie di lesioni precoci nel campo polmonare superiore, depositi di calcio di lesioni primarie guarite o liquido di un versamento. I cambiamenti che indicano una TB più avanzata possono includere cavitazione, tessuto cicatriziale/aree fibrotiche.
TC o RM: Determina il grado di danno polmonare e può confermare una diagnosi difficile.
Broncoscopia: Mostra infiammazione e alterazione del tessuto polmonare. Può essere eseguita anche per ottenere l’espettorato se il paziente non è in grado di produrre un campione adeguato.
Colture istologiche o tissutali (compresi lavaggi gastrici, urine e liquido cerebrospinale [CSF]; biopsia cutanea): Positiva per Mycobacterium tuberculosis e può indicare un coinvolgimento extrapolmonare.
Biopsia ad ago del tessuto polmonare: Positiva per i granulomi della tubercolosi; la presenza di cellule giganti indica necrosi.
Elettroliti: Possono essere anormali a seconda della localizzazione e della gravità dell’infezione; ad esempio, l’iponatriemia causata da un’anomala ritenzione idrica può essere riscontrata in caso di TB polmonare cronica estesa.
ABG: può essere anormale a seconda della sede, della gravità e del danno residuo ai polmoni.
Studi di funzionalità polmonare: La diminuzione della capacità vitale, l’aumento dello spazio morto, l’aumento del rapporto tra aria residua e capacità polmonare totale e la diminuzione della saturazione di ossigeno sono secondari all’infiltrazione/fibrosi parenchimale, alla perdita di tessuto polmonare e alla malattia pleurica (TB polmonare cronica estesa).

La tubercolosi polmonare viene trattata principalmente con agenti antitubercolari per 6-12 mesi

Trattamento di prima linea. Gli agenti di prima linea per il trattamento della tubercolosi sono isoniazide (INH), rifampicina (RIF), etambutolo (EMB) e pirazinamide.
TBC attiva. Per la maggior parte degli adulti con TB attiva, il dosaggio raccomandato prevede la somministrazione di tutti e quattro i farmaci al giorno per 2 mesi, seguiti da 4 mesi di INH e RIF.
TBC latente. La TBC latente viene solitamente trattata quotidianamente per 9 mesi.

Linee guida per il trattamento

Le linee guida per il trattamento raccomandato per i casi di TB polmonare di nuova diagnosi prevedono due parti: una fase iniziale di trattamento e una fase di proseguimento.

Fase iniziale. La fase iniziale consiste in un regime di farmaci multipli di INH, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo e dura 8 settimane.
Fase di continuazione. La fase di continuazione del trattamento comprende INH e rifampicina o INH e rifapentina e dura altri 4 o 7 mesi.

Isoniazide profilattica

Il trattamento profilattico con INH prevede l’assunzione di dosi giornaliere per 6-12 mesi.

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Può essere scelta la terapia ad osservazione diretta, in cui un operatore sanitario incaricato osserva direttamente la somministrazione del farmaco.

I farmaci antitubercolari di prima linea comprendono

Isoniazide (INH). L’INH è un agente battericida usato come profilassi per la neurite e ha effetti collaterali di neurite periferica, innalzamento degli enzimi epatici, epatite e ipersensibilità.
Rifampicina (Rifadin). La rifampicina è un agente battericida che trasforma l’urina e altre secrezioni corporee in arancione o rosso; ha effetti collaterali comuni di epatite, reazione febbrile, porpora, nausea e vomito.
Pirazinamide. La pirazinamide è un agente battericida che aumenta l’acido urico nel sangue e ha effetti collaterali comuni di iperuricemia, epatotossicità, rash cutaneo, artralgie e disturbi gastrointestinali.
Etambutolo (Myambutol). L’etambutolo è un agente batteriostatico che deve essere usato con cautela in caso di malattia renale e presenta effetti collaterali comuni di neurite ottica e rash cutaneo.

Gestione infermieristica

La gestione infermieristica comprende quanto segue:

Valutazione infermieristica

L’infermiere può valutare quanto segue:

Anamnesi completa. Viene valutata l’anamnesi medica passata e presente e la storia di entrambi i genitori.
Esame fisico. Un paziente affetto da tubercolosi perde peso in modo drastico e può mostrare la perdita dell’aspetto fisico.

Diagnosi infermieristica

Sulla base dei dati di valutazione, le principali diagnosi infermieristiche per il paziente comprendono:

Rischio di infezione legato all’inadeguatezza delle difese primarie e alla riduzione della resistenza.
Inefficace liberazione delle vie aeree a causa di secrezioni dense, viscose o sanguinolente.
Rischio di alterazione degli scambi gassosi legato alla diminuzione della superficie polmonare effettiva.
Intolleranza all’attività fisica legata allo squilibrio tra domanda e offerta di ossigeno.
Nutrizione squilibrata: meno del fabbisogno corporeo legato all’incapacità di ingerire nutrienti adeguati.

Pianificazione dell’assistenza infermieristica e obiettivi

Gli obiettivi principali per il paziente sono

Promuovere la liberazione delle vie aeree.
Aderire al regime terapeutico.
Promuovere l’attività fisica e un’alimentazione adeguata.
Prevenire la diffusione dell’infezione da tubercolosi.

Interventi infermieristici

Gli interventi infermieristici per il paziente comprendono

Promuovere la liberazione delle vie aeree. L’infermiere istruisce il paziente sul posizionamento corretto per facilitare il drenaggio e per aumentare l’assunzione di liquidi per promuovere l’idratazione sistemica.
Aderenza al regime terapeutico. L’infermiere deve insegnare al paziente che la TBC è una malattia trasmissibile e che l’assunzione dei farmaci è il mezzo più efficace per prevenire la trasmissione.
Promuovere l’attività e un’alimentazione adeguata. L’infermiere pianifica un programma di attività progressivo che si concentra sull’aumento della tolleranza all’attività e della forza muscolare e un piano nutrizionale che prevede pasti piccoli e frequenti.
Prevenire la diffusione dell’infezione da tubercolosi. L’infermiere istruisce attentamente il paziente su importanti misure igieniche, tra cui la cura della bocca, la copertura della bocca e del naso quando si tossisce e si starnutisce, lo smaltimento corretto dei tessuti e il lavaggio delle mani.
Isolamento del bacillo acido-resistente. Iniziare immediatamente l’isolamento dell’AFB, anche utilizzando una stanza privata con pressione negativa rispetto alle aree circostanti e un minimo di sei ricambi d’aria all’ora.
Smaltimento. Posizionare un cestino coperto nelle vicinanze o attaccare un sacchetto foderato al lato del letto per smaltire i tessuti usati.
Monitoraggio degli effetti avversi. Prestare attenzione agli effetti avversi dei farmaci.