Tumori Cerebrali. I gliomi: cosa sono e come riconoscerli
I gliomi sono un gruppo eterogeneo di tumori cerebrali con presentazioni e aspetti variabili, ma accomunati dal fatto di derivare tutti da particolari precursori, la cui origine non è nota, contenuti nel sistema nervoso centrale.
I gliomi interessano prevalentemente l’encefalo, in particolare gli emisferi cerebrali, ma molto raramente possono svilupparsi a livello del midollo spinale.
Come distinguerli e come diagnosticarli?
Come si suddividono i gliomi
I gliomi possono essere classificati in base al:
- profilo molecolare
- grado istologico.
La classificazione molecolare dei gliomi
I gliomi sono classificati sulla base del profilo molecolare in:
- IDH wildtype (wt), senza mutazione IDH, più frequenti, tipici dell’adulto e dell’anziano;
- IDH mutati (con la mutazione IDH), tipici del giovane e giovane adulto, definiti attualmente come lower-grade gliomas.
Accanto alla mutazione IDH sono presenti altre mutazioni che consentono di definire sottotipi, caratterizzati da simile comportamento biologico, prognosi e trattamento. Le principali sono:
- la codelezione 1p19q che caratterizza il fenotipo oligodendrogliale (oligodendroglioma);
- ATRX, che caratterizza il fenotipo astrocitario (astrocitoma).
Come spiega dal prof. Bello, “Negli ultimi anni, la scoperta di nuove mutazioni ha permesso di raffinare la classificazione molecolare che a oggi è tra i principali fattori non modificabili che influenzano il comportamento biologico del tumore, i trattamenti oncologici da eseguire e conseguentemente la prognosi della malattia”.
La classificazione dei gliomi per grado istologico
“Per classificare un glioma, oltre il profilo molecolare, è importante il grado istologico che dipende da quanto velocemente il tumore prolifera, dalla presenza di necrosi come risultato della caotica proliferazione e dalla creazione di nuovi vasi sanguigni” spiega il prof. Bello.
Secondo l’ultima classificazione effettuata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2016, i tipi più frequenti dei gliomi esistenti, in ordine di grado, sono:
- Grado I: gliomi benigni quelli che una volta asportati in modo completo non recidivano e quindi il paziente può essere considerato guarito (Astrocitoma pilocitico, sub-ependimoma).
- Grado II: sono considerati a bassa malignità (Astrocitoma diffuso IDH mutato; Astrocitoma diffuso IDH non-mutato; Oligodendroglioma IDH-mutato).
- Grado III: a malignità intermedia (Astrocitoma Anaplastico IDH mutato; Oligodendroglioma anaplastico IDH-mutato).
- Grado IV: ad alta malignità (Glioblastoma IDH non mutato wildtype; Glioblastoma IDH mutato).
Il potere prognostico del grado è importante, anche se è stato profondamente ridimensionata dalla presenza dei fattori molecolari (il profilo molecolare è più importante).
I gliomi rappresentano circa l’80% dei tumori primitivi maligni del cervello: tra questi, il glioblastoma IDH non-mutato è il più frequente tumore primitivo cerebrale maligno negli adulti.
Gli astrocitomi e gli oligodendrogliomi di grado basso/intermedio (II-III) IDH-mutati colpiscono di solito soggetti più giovani, nella III-IV decade di vita.
Cause e fattori di rischio
Dei tumori intrinseci (gliomi) non sono noti allo stato attuale i fattori di rischio.
La causa della comparsa della mutazione IDH1, considerata come un evento iniziale nei lower grade, non è nota; in quelli wildtype, non sono noti gli eventi iniziali, anche se recenti ricerche hanno messo in evidenza che sono necessarie varie sequenze di mutazioni prima che essi si manifestino.
I sintomi dei gliomi
“I sintomi sono legati al comportamento biologico, in cui la crescita è prevalentemente infiltrativa e solo nelle fasi più floride proliferativa – continua -.
Questo vuol dire che le cellule si fanno strada entro le vie di connessione del cervello (fasci di fibre), e in rapporto alla velocità di crescita, il cervello riesce ad adattarsi a essi per lungo tempo:
- più rapida è la crescita, meno si adatta il cervello e prima compaiono i sintomi (caso dei gliomi wt);
- più lenta è la crescita, più si adatta il cervello e i sintomi compaiono tardivamente (caso dei lower grade).
I sintomi sono quindi:
- modificazioni sottili del carattere e del comportamento (per modificazione della connettività);
- crisi epilettiche (sintomo di irritazione del cervello, che perde la capacità di compensazione);
- sintomi e segni neurologici (quando compare effetto massa, con cefalea, nausea, difficoltà di parola, di vista e di movimento).
Come si fa la diagnosi
La diagnosi di glioma si avvale solitamente l’insieme delle informazioni derivanti dalla storia clinica del paziente, dai sintomi neurologici presenti e dagli studi radiologici.
La diagnostica per immagini
Attualmente la diagnostica per immagini permette una definizione della sede, delle caratteristiche radiologiche e del metabolismo dei gliomi estremamente accurate. Tra le metodiche più diffuse abbiamo:
- la TC (tomografia computerizzata)
- la RM (risonanza magnetica)
- la PET (tomografia a emissione di positroni)
- la MRS (spettroscopia di risonanza magnetica).
La RM dell’encefalo con l’utilizzo di mezzo di contrasto è la metodica più importante per la diagnosi dei gliomi. Essa riesce a dare importanti informazioni su:
- sede
- rapporto con strutture importanti (es. arterie)
- caratteristiche strutturali dei gliomi.
La presenza o meno di captazione di mezzo di contrasto e la presenza di necrosi all’interno del tumore, forniscono informazioni utili sul possibile sottotipo istologico e sul grado del tumore.
Infine, indagini metaboliche come la PET con metionina possono fornire informazioni sull’attività metabolica di questi tumori aiutando il neurochirurgo e l’oncologo nella gestione pre e post-operatoria del paziente.
La valutazione neuropsicologica e psico-oncologica
Accanto a queste metodiche la valutazione neuropsicologica e psico-oncologica stanno emergendo come metodiche di indagine complementare per definire come il cervello e le sue funzioni sono state modificate e si sono adattate alla crescita tumorale.
I gliomi, la diagnosi finale
La diagnosi finale e di certezza si esegue:
- analizzando un campione tumorale rappresentativo ottenuto durante un intervento chirurgico di rimozione del tumore;
- mediante una biopsia ad ago (se l’intervento di asportazione non è fattibile), da cui si ottiene la diagnosi istologica e soprattutto il profilo molecolare.