Valutazione del dolore al collo e alla schiena nel paziente

da Cristiano Antonino il Mag 5, 2022

Il dolore al collo o alla schiena è tra le cause più frequenti per le quali un paziente richiede una visita medica. Questa trattazione riguarda il dolore al collo che coinvolge il collo posteriore (non dolore limitato al collo anteriore) e lombalgia, ma non copre la maggior parte delle lesioni traumatiche maggiori (p. es., fratture, lussazioni, sublussazioni)

Fisiopatologia del dolore del collo e della schiena

A seconda della causa, il dolore al collo o alla schiena può essere accompagnato da sintomi neurologici o sistemici.

Se è interessata una radice nervosa, il dolore si può irradiare distalmente lungo la distribuzione di tale radice (dolore radicolare).

La forza muscolare, la sensibilità e i riflessi osteo-tendinei dell’area innervata da tale radice possono essere compromessi.

Se è interessato il midollo spinale, sia la forza sia la sensibilità e i riflessi possono essere compromessi al livello midollare interessato e a tutti i livelli inferiori (denominati deficit neurologici segmentali).

Se è interessata la cauda equina, i deficit segmentari si sviluppano nella regione lombosacrale, tipicamente con l’interruzione della funzione intestinale (costipazione o incontinenza fecale) e della funzione vescicale (ritenzione urinaria o incontinenza urinaria), perdita della sensibilità perianale, disfunzione erettile e perdita di tono rettale e di riflessi sfinterici (p. es., riflessi bulbocavernoso e anale).

Qualsiasi disturbo doloroso della colonna vertebrale può anche causare uno spasmo dei muscoli paravertebrali.

Eziologia del dolore al collo e alla schiena

La maggior parte dei dolori al collo e alla schiena è causata da patologie delle strutture spinali.

Il dolore muscolare è un sintomo comune ed è tipicamente causato dall’irritazione dei muscoli più profondi dai rami dorsali del nervo spinale e nei muscoli più superficiali da una reazione locale alla lesione della colonna vertebrale.

I ceppi sono molto rari nella colonna cervicale e lombare.

La fibromialgia può coesistere con il dolore al collo e alla schiena, ma non è probabile che sia la causa del dolore isolato al collo o alla schiena. Talvolta, il dolore viene associato a disturbi extra-rachidei (in particolare vascolari, gastrointestinali o genitourinari).

Anche se non frequenti, le cause extra-rachidee possono essere rappresentate da patologie gravi.

La maggior parte delle cause vertebrali è di origine meccanica

Solo pochi coinvolgono problemi non meccanici, come infezioni, infiammazioni, neoplasie o fratture da fragilità dovute all’osteoporosi o cancro.

Cause frequenti

La maggior parte dei dolori causati da disturbi della colonna vertebrale è dovuta a

Dolore discale
Dolore alla radice nervosa
Artrite delle articolazioni

Le seguenti sono le cause più frequenti di cervicalgia e lombalgia:

Ernia del disco inter-vertebrale
Frattura da compressione (di solito toracica o lombare)
Stenosi del canale lombare e cervicale
Artrosi della colonna vertebrale
Spondilolistesi

Tutti questi disturbi possono anche essere presenti senza causare dolore.

Diverse anomalie anatomiche (p. es., un disco inter-vertebrale erniato o degenerato, osteofiti, spondilolisi, anomalie delle faccette) sono frequentemente presenti nelle persone senza dolore al collo o alla schiena, e quindi sono discutibili come cause del dolore.

Tuttavia, l’eziologia del mal di schiena, in particolare se meccanico, è spesso multifattoriale, con un disturbo sottostante esacerbato dall’affaticamento, decondizionamento fisico, dolore muscolare, postura scorretta, debolezza dei muscoli stabilizzanti, ridotta flessibilità e, a volte, stress psicosociale o anormalità psichiatriche.

Pertanto, identificare una causa unica è spesso difficile o addirittura impossibile.

Una sindrome del dolore miofasciale generalizzata, come la fibromialgia, spesso comprende dolore al collo e/o mal di schiena.

Cause rare gravi

Le cause gravi di dolore al collo o alla schiena possono richiedere una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo per prevenire morbilità, invalidità o mortalità.

Condizioni gravi extra-spinali comprendono:

Aneurisma dell’aorta addominale
Dissezione aortica
Dissezione dell’arteria carotidea o vertebrale
Meningite acuta
Angina pectoris o infarto del miocardio
Alcuni disturbi gastrointestinali (p. es., colecistite, diverticolite, ascesso diverticolare, pancreatite, ulcera gastroduodenale penetrante, appendicite retrociecale)
Alcuni disturbi pelvici (p. es., gravidanza extra-uterina, cancro ovarico, salpingite ( Malattia infiammatoria pelvica)
Alcune malattie polmonari (p. es., pleuriti, polmoniti)
Alcuni disturbi del tratto urinario (p. es., prostatite, pielonefrite, nefrolitiasi)
Metastasi da cancro extraspinale
Disturbi infiammatori o infiltrativi retroperitoneali (p. es., fibrosi retroperitoneale, malattia correlata all’immunoglobulina G4 [IgG4-RD], ematoma, adenopatia)
Disturbi infiammatori muscolari (p. es., polimiosite e altre miopatie infiammatorie, polimialgia reumatica)

Condizioni gravi rachidee comprendono:

Infezioni (p. es., discite, ascesso epidurale, osteomielite)
Neoplasie primitive (del midollo spinale o delle vertebre)
Neoplasie con metastasi vertebrali (il più delle volte a partenza dalla mammella, dal polmone o dalla prostata)

Le patologie vertebrali meccaniche possono essere gravi se comprimono le radici nervose o, in particolare, il midollo spinale.

Le compressioni midollari si verificano solamente nella colonna cervicale, toracica e alto lombare e possono derivare da stenosi spinale grave o patologie come tumori e ascessi epidurali spinali o ematomi.

Una compressione nervosa si verifica comunemente al livello di un’ernia del disco paracentralmente o nel forame, centralmente o nella cavità laterale con stenosi, o nel forame di uscita di un nervo.

Altre cause rare

Il dolore al collo o alla schiena può derivare da molti altri disturbi, come ad esempio

Malattia di Paget ossea
Torcicollo
Sindrome dello stretto toracico superiore
Sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare
Herpes zoster (anche prima dell’eruzione cutanea)
Spondiloartropatie (spondilite anchilosante il più delle volte, artriti enteropatiche, artrite psoriasica, artrite reattiva e sindrome di Reiter)
Lesione o infiammazione del plesso brachiale o lombare (p. es., sindrome di Parsonage Turner)

Valutazione del dolore al collo e alla schiena

Generale

Poiché la causa del dolore al collo e alla schiena è spesso multifattoriale, in molti pazienti non è possibile stabilire una diagnosi definitiva.

Tuttavia, deve essere compiuto ogni sforzo per determinare:

Se il dolore ha una causa vertebrale o extra-vertebrale
Se la causa è una patologia grave

Se sono state escluse cause gravi, il dolore alla schiena è talvolta classificato come segue:

Dolore al collo o lombalgia non specifici
Dolore al collo o lombalgia con sintomi radicolari
Stenosi spinale lombare con claudicatio (neurogena) o stenosi cervicale con mielopatia
Dolore al collo o lombalgia associati a un’altra causa spinale

Anamnesi

L’anamnesi della malattia attuale deve comprendere qualità, esordio, durata, gravità, sede, irradiazione, decorso temporale del dolore, e fattori attenuanti ed esacerbanti come: riposo, attività, cambiamenti dovuti alla posizione, al carico e nei vari momenti della giornata (p. es., durante la notte ovvero al risveglio).

Sintomi di accompagnamento da tenere in considerazione comprendono rigidità, intorpidimento, parestesie, ipostenia, incontinenza o ritenzione urinaria, stipsi e incontinenza fecale.

La rassegna dei sistemi deve prendere nota dei sintomi che suggeriscono una causa, fra cui febbre, sudorazione, e brividi (infezione); perdita di peso e scarso appetito (infezione o cancro); peggioramento del dolore al collo durante la deglutizione (disturbi esofagei); anoressia, nausea, vomito, melena o ematochezia, e cambiamenti delle funzioni intestinali o delle feci (disturbi gastrointestinali); sintomi urinari e dolore al fianco (disturbi delle vie urinarie), soprattutto se intermittenti, caratteristici delle coliche, e ricorrenti (nefrolitiasi); tosse, dispnea e peggioramento durante l’inspirazione (disturbi polmonari); sanguinamento o secrezione vaginale e dolore correlato alla fase del ciclo mestruale (disturbi pelvici); affaticamento, sintomi depressivi e mal di testa (dolore al collo meccanico multifattoriale o alla schiena).

L’anamnesi patologica remota comprende disturbi al collo o alla schiena (tra cui: osteoporosi, artrosi, disturbi del disco, e lesioni recenti o pregresse); interventi chirurgici; fattori di rischio per i disturbi alla schiena (p. es., i cancri, compresi quelli del seno, della prostata, del rene, del polmone e del colon, nonché le leucemie), fattori di rischio per aneurisma (p. es., fumo e ipertensione), fattori di rischio di infezione (p. es., immunosoppressione, uso di farmaci EV, recenti interventi chirurgici, emodialisi, traumi penetranti o infezioni batteriche); e caratteristiche extra-articolari di un disturbo sistemico di base (p. es., diarrea o dolore addominale, uveite, psoriasi).

Esame obiettivo

Si rilevano temperatura e aspetto generale.

Quando possibile, i pazienti devono essere osservati nell’atto di muoversi nella stanza, di spogliarsi e di salire sul lettino, per valutare l’andatura e l’equilibrio.

L’esame si focalizza sulla colonna vertebrale e sull’esame neurologico.

Se non è evidente alcuna fonte vertebrale meccanica di dolore, i pazienti sono valutati ricercando fonti di dolore riferito o localizzato.

Nella valutazione del rachide, schiena e collo sono esaminati alla ricerca di eventuali deformità visibili, zone di eritema o eruzione vescicolare.

La colonna vertebrale e i muscoli paravertebrali vengono palpati per valutare la dolorabilità e i cambiamenti del tono muscolare.

Si valuta macroscopicamente l’arco di movimento.

Nei pazienti con dolore al collo, vengono esaminate le spalle.

Nei pazienti con lombalgia, vengono esaminate le anche.

L’esame neurologico deve valutare la funzionalità dell’intero midollo spinale. Devono essere valutati la forza, sensazione, e i riflessi tendinei profondi.

I test dei riflessi sono tra gli esami fisici più affidabili per confermare una funzione midollare normale.

La disfunzione del tratto corticospinale è indicata da alluci che salgono con la risposta plantare e dal segno di Hoffman, il più delle volte con iperreflessia.

Per valutare il segno di Hoffman, il medico colpisce l’unghia o la superficie volare del 3o dito; se la falange distale del pollice si flette, il test è positivo; in genere indica una disfunzione del tratto corticospinale causata da stenosi del canale cervicale o una lesione cerebrale.

I reperti sensoriali sono soggettivi e possono essere non-rilevabili.

Il test di Lasègue (sollevamento della gamba estesa) aiuta a confermare sciatalgia.

Il paziente è supino con entrambe le ginocchia estese e le caviglie dorsiflesse.

Il medico solleva lentamente la gamba interessata, mantenendo teso il ginocchio.

Se è presente la sciatalgia, da 10 a 60° di elevazione il paziente avverte il tipico dolore sciatalgico.

Anche se il ginocchio è spesso palpato da dietro per valutare la presenza di sciatalgia, probabilmente non è un test valido per questo.

Per il segno di Lasègue controlaterale, viene sollevata la gamba non interessata; il test è positivo se la sciatalgia compare nella gamba interessata. Un segno di Lasègue positivo è sensibile ma non specifico per l’ernia del disco; il segno di Lasègue controlaterale è meno sensibile ma risulta specifico al 90%.

Il test del sollevamento della gamba estesa da seduti viene eseguito mentre i pazienti sono seduti con le anche flesse a 90°; la gamba è lentamente sollevata fino a quando il ginocchio è completamente esteso.

Se è presente sciatalgia, il dolore alla colonna (e spesso i sintomi radicolari) compare quando la gamba è tesa.

Nell’applicazione della trazione sulle radici dei nervi spinali il test di abbassamento al cono è simile al test di sollevamento della gamba tesa ma viene eseguito con la “caduta” del paziente (con la colonna toracica e lombare flessa) e il collo flesso mentre il paziente è seduto.

Il test di tensione forzata è più sensibile, ma meno specifico, per l’ernia del disco rispetto al test di sollevamento della gamba tesa.

In sede di esame generale, è esaminato l’apparato polmonare.

L’addome è controllato per ricercare dolorabilità, masse e, particolarmente in pazienti > 55 anni, una massa pulsatile (che suggerisce aneurisma dell’aorta addominale).

Con il pugno chiuso, il medico percuote l’angolo costovertebrale alla ricerca di dolorabilità, che suggerisce la presenza di pielonefrite.

Si esegue un’esplorazione rettale, compreso l’esame delle feci per la ricerca del sangue occulto e, negli uomini, l’esame della prostata.

Vengono valutati i riflessi e il tono rettale.

Nelle donne con sintomi che suggeriscono una patologia pelvica o con febbre inesplicata, si esegue un’esplorazione vaginale.

Si controllano le pulsatilità agli arti inferiori.

Segni d’allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

Aorta addominale > 5 cm (in particolar modo se dolente) o deficit della pulsatilità agli arti inferiori
Dolore acuto, lancinante dalla parte superiore a metà della schiena
Cancro, diagnosticato o sospettato
Deficit neurologici
Febbre o brividi
Reperti gastrointestinali come dolorabilità addominale localizzata, segni peritoneali, melena o ematochezia
Fattori di rischio per infezione (p. es., immunosoppressione, uso di farmaci EV, recenti interventi chirurgici, traumi penetranti o infezioni batteriche)
Meningismo
Dolore notturno grave o invalidante
Perdita di peso inspiegabile

Interpretazione dei reperti

Sebbene gravi disturbi extraspinali (p. es., tumori, aneurismi aortici, ascessi epidurali, osteomielite) siano raramente causa di mal di schiena, non sono rari comunque in pazienti ad alto rischio.

La presenza di segni d’allarme deve aumentare il sospetto di una causa grave.

Anche altri reperti sono utili. Un peggioramento del dolore alla flessione è compatibile con una patologia del disco intervertebrale; il peggioramento all’estensione suggerisce stenosi spinale o artrite che colpisce le faccette articolari.

Una dolorabilità su determinati trigger points (punti grilletto) specifici suggerisce dolore muscolare causato da disturbi vertebrali.

Esami per la valutazione del dolore a collo e schiena

Usualmente, se la durata del dolore è breve < 4-6 settimane, nessun test è necessario, a meno che segni d’allarme siano presenti, i pazienti abbiano avuto un infortunio grave (p. es., incidente veicolare, caduta dall’alto, trauma penetrante) o la valutazione suggerisca una causa specifica non meccanica (p. es., pielonefrite).

Le RX standard (dirette) permette di identificare la maggior parte della perdita di altezza del disco, la spondilolistesi anteriore, il disallineamento, le fratture osteoporotiche (o da fragilità), l’artrosi, e altre gravi anomalie ossee (p. es., quelle dovute a infezioni o tumori) e può essere utile nel decidere se ulteriori studi di imaging come la RM o la TC siano necessari.

Tuttavia, esse non identificano anomalie nei tessuti molli (i dischi) o nei tessuti nervosi (come accade in molti disturbi gravi).

Gli esami sono guidati dai reperti e dalla causa sospetta.

Il test è indicato anche nei pazienti che hanno fallito il trattamento iniziale o in quelli i cui sintomi sono cambiati.

I test per cause sospette specifiche comprendono quanto segue:

Deficit neurologici, particolarmente quelli compatibili con compressione della radice nervosa o compressione del midollo spinale: RM e meno comunemente mielo-TC, eseguite prima possibile
Possibile infezione: conta leucocitaria, VES, diagnostica per immagini (generalmente RM o TC), e coltura dei tessuti infetti
Possibile cancro: TC o RM, emocromo con formula ed eventualmente biopsia
Possibile aneurisma: TC, angiografia, o talvolta ecografia
Possibile dissezione aortica: angiografia, TC, o RM
Sintomi che sono invalidanti o che persistono > 6 settimane: imaging (solitamente RM o TC) e, se si sospetta un’infezione, conta leucocitaria e velocità di eritrosedimentazione; alcuni medici iniziano con antero-posteriore e radiografie laterali della colonna vertebrale per aiutare a localizzare e a volte a diagnosticare anomalie
Altre patologie extravertebrali: test appropriati (p. es., RX torace per patologie polmonari, esame delle urine per patologie del tratto urinario o per dolore alla schiena privo di chiare cause meccaniche)

Trattamento del dolore al collo e alla schiena

I disturbi sottostanti vengono trattati.

Il dolore muscoloscheletrico acuto (con o senza radicolopatia) viene trattato con

Analgesici
Stabilizzazione lombare ed esercizio fisico
Caldo e freddo
Modifica delle attività e riposo (fino a 48 h) secondo necessità

Analgesici

Acetaminofene (paracetamolo) o FANS sono la scelta iniziale per la terapia analgesica.

Raramente, può essere necessario l’impiego di oppiacei, l’uso di appropriate precauzioni, per il dolore acuto grave.

Un’analgesia adeguata è importante immediatamente dopo una lesione acuta, per aiutare a limitare il ciclo di dolore e spasmo.

L’evidenza del beneficio di un uso cronico è debole o assente, pertanto la durata dell’uso di oppioidi deve essere limitata.

Stabilizzazione lombare ed esercizio fisico

Quando il dolore acuto si riduce abbastanza da rendere possibile il movimento, si inizia un programma di stabilizzazione cervicale o vertebrale sotto la supervisione di un fisioterapista.

Questo programma deve essere iniziato appena possibile e include il ripristino del movimento, esercizi che rafforzano i muscoli paraspinali, e oltre ad istruzioni sulla postura in generale e nell’ambiente di lavoro; lo scopo è rinforzare le strutture di sostegno del dorso e ridurre la probabilità che la condizione divenga cronica o ricorrente.

Nella lombalgia, il rafforzamento muscolare “core” (addominale e lombare) è importante e spesso inizia con un incremento dal lavorare su un tavolo in posizione supina o prona, al lavorare quadruplicando (sulle mani e sulle ginocchia) e infine alle attività in piedi.

Caldo e freddo

Gli spasmi muscolari acuti possono anche essere alleviati dall’applicazione di caldo o freddo.

In genere si preferisce il freddo al caldo durante i primi 2 giorni dall’inizio della sintomatologia.

Ghiaccio e impacchi freddi non vanno applicati direttamente sulla cute. Essi devono essere chiusi (p. es., in buste di plastica) e posti sopra un asciugamano o un panno.

Il ghiaccio viene rimosso dopo 20 min, poi riapplicato per 20 minuti per un periodo da 60 a 90 min.

Questo processo può essere ripetuto diverse volte nelle prime 24 h.

Il calore, usando un termoforo, può essere applicato per gli stessi periodi di tempo.

Poiché la cute della schiena può essere meno sensibile al caldo, i termofori devono essere usati con cautela per prevenire ustioni.

Si consiglia ai pazienti di non usare un termoforo al momento di coricarsi per evitare un’esposizione prolungata dovuta al fatto di addormentarsi con il termoforo ancora sulla schiena.

La diatermia può aiutare a ridurre lo spasmo muscolare e il dolore dopo la fase acuta.

Corticosteroidi

Nei pazienti con sintomi radicolari gravi e dolore lombare, alcuni medici raccomandano un ciclo di corticosteroidi orali o un approccio precoce guidato da uno specialista per la terapia con iniezioni epidurali.

Tuttavia, le prove a sostegno dell’uso di corticosteroidi per via sistemica e epidurale sono controverse.

Se è prevista l’iniezione di corticosteroidi epidurali, i medici devono procurarsi una RM prima dell’iniezione in modo tale che la patologia possa essere identificata, localizzata e trattata in modo ottimale.

Miorilassanti

I miorilassanti orali (p. es., ciclobenzaprina, metocarbamolo, metaxalone, benzodiazepine) hanno un’efficacia controversa.

I benefici di questi farmaci devono sempre essere soppesati in relazione ai loro potenziali effetti sul sistema nervoso centrale e ad altri effetti avversi, in particolare nei pazienti anziani che possono presentare eventi avversi più gravi.

I miorilassanti devono essere limitati ai pazienti con spasmo muscolare visibile e palpabile e utilizzati per non più di 72 h, eccetto che in alcuni pazienti con sindrome centrale di dolore (p. es., fibromialgia) nei quali la ciclobenzaprina somministrata di notte può facilitare il sonno e ridurre il dolore.

Riposo e immobilizzazione

Dopo un breve periodo iniziale (p. es., 1-2 giorni) la riduzione dell’attività necessaria per un maggior comfort, l’allettamento prolungato, le trazioni vertebrali e i corsetti non portano benefici.

I pazienti con dolore cervicale possono trarre beneficio da un collare cervicale e da un cuscino modellato fino a quando il dolore non è ridotto, e quindi possono partecipare a un programma di stabilizzazione.

Manipolazione spinale

Le manipolazioni spinali possono aiutare ad alleviare il dolore causato da spasmo muscolare o da una lesione acuta al collo o alla schiena; tuttavia, la manipolazione ad alta velocità può presentare rischi per i pazienti oltre i 55 anni (p. es., lesione dell’arteria vertebrale da manipolazione del collo) e per quelli con patologie discali gravi, artrite cervicale, stenosi cervicale o con osteoporosi grave.

Rassicurazione

I medici devono rassicurare i pazienti con dolore lombare muscoloscheletrico acuto non specifico che la prognosi è buona e che l’attività e l’esercizio sono sicuri anche quando possono causare fastidio.

I medici devono essere accurati, gentili, fermi e astenersi dall’esprimere giudizi.

Se la depressione persiste per diversi mesi o è sospettato un guadagno secondario, si deve prendere in considerazione una valutazione psicologica.

Elementi di geriatria

La lombalgia colpisce il 50% degli adulti > 60 anni.

Si deve sospettare un aneurisma dell’aorta addominale (eseguire TC o ecografia) in ogni paziente anziano con dolore lombare non-traumatico, specialmente nei pazienti fumatori o ipertesi, anche se non vi sono reperti obiettivi che suggeriscano questa diagnosi.

L’imaging della colonna vertebrale può essere appropriato per i pazienti anziani (p. es., per escludere il cancro), anche quando la causa sembra essere un semplice mal di schiena di origine muscoloscheletrica.

L’uso di miorilassanti orali (p. es., ciclobenzaprina) e di oppiacei ha un’efficacia controversa; gli effetti anticolinergici, sul sistema nervoso centrale e altri effetti avversi possono superare i potenziali benefici nei pazienti anziani.