Vie aeree: valutazione di ventilazione, respirazione e ossigenazione
La valutazione delle vie aeree, della ventilazione, della respirazione e dell’ossigenazione inizia nel momento in cui si prende in carico un paziente
Sebbene queste valutazioni costituiscano sia la “A” che la “B” dell’ABC, vengono spesso raggruppate insieme a causa della loro reciproca dipendenza.
In questa sezione verranno esaminati gli elementi formali della valutazione delle vie aeree e della respirazione e la gestione di base dei problemi relativi a questi sistemi.
Valutazione delle vie aeree
La valutazione delle vie aeree varia in base allo stato mentale del paziente.
Valutazione del paziente non responsivo
STATO DELLE VIE AEREE: l’unico indicatore assoluto dello stato delle vie aeree nei pazienti non responsivi è il movimento dell’aria. Vedere la condensa nelle maschere per l’ossigeno, sentire il movimento dell’aria e usare i monitor della CO2 end-tidalica sono tutti modi validi per assicurarsi che la ventilazione sia in corso.
SEGNI DI PERICOLO: russare, gorgogliare, soffocare e tossire sono tutti potenziali indicatori di compromissione delle vie aeree in pazienti non coscienti. Se si verificano, sarebbe opportuno riposizionare il paziente o prendere in considerazione interventi sulle vie aeree.
I pazienti non responsivi devono essere sottoposti all’apertura e al mantenimento manuale delle vie aeree.
I meccanismi di lesione non traumatica dovrebbero portare all’utilizzo della tecnica di inclinazione della testa e di sollevamento del mento.
Mentre i pazienti con lesioni traumatiche che possono compromettere la colonna vertebrale sono limitati alla tecnica della spinta della mandibola.
In questo modo si evita il potenziale peggioramento di una lesione spinale.
Se non è possibile mantenere le vie aeree con la spinta della mandibola in un paziente con trauma spinale, è opportuno eseguire con attenzione la manovra di sollevamento del mento e mantenere manualmente l’allineamento della colonna vertebrale con la testa inclinata.
Questo è consentito perché la pervietà delle vie aeree è uno degli aspetti chiave della sopravvivenza.
Valutazione del paziente reattivo
Il miglior segno di pervietà delle vie aeree nei pazienti reattivi è la capacità di sostenere una conversazione senza alterazioni della voce o sensazione di affanno.
Tuttavia, le vie aeree di un paziente possono essere a rischio anche quando è in grado di conversare.
Corpi estranei all’interno della bocca o traumi al viso e al collo possono compromettere le vie aeree in un paziente che conversa.
Lo stridore è un segno comune di restringimento delle vie aeree, generalmente dovuto a un’ostruzione parziale da parte di un corpo estraneo, un gonfiore o un trauma.
È definito come un fischio acuto durante l’inspirazione.
Valutazione della ventilazione
La ventilazione è il movimento dell’aria che entra ed esce dai polmoni attraverso una via aerea libera.
La maggior parte delle osservazioni sulla ventilazione si concentra sui movimenti del torace.
SEGNI DI VENTILAZIONE ADEGUATA: nella maggior parte dei pazienti, la valutazione della ventilazione si basa sull’osservazione della frequenza respiratoria (normale da 12 a 20) e sull’ascolto di suoni respiratori chiari nel torace destro e sinistro. La conferma uditiva dei suoni respiratori è il segno più forte di una ventilazione adeguata. Nei pazienti con ventilatore o maschera a sacca, questo non cambia.
SEGNI DI VENTILAZIONE INADEGUATA: i segni di ventilazione inadeguata sono meglio suddivisi in segni visivi e segni uditivi.
Segni visivi: I segni visivi specifici di una ventilazione inadeguata sono la frequenza respiratoria, il movimento anomalo della parete toracica, l’andamento irregolare della respirazione e il lavoro respiratorio anomalo.
Bradipnea (un RR inferiore a 12): Generalmente è il risultato di una compromissione neurologica, poiché il RR è strettamente controllato dall’ipotalamo, questo è generalmente il segno di una condizione grave. Sospettare un’overdose di farmaci, una lesione spinale, una lesione cerebrale o una condizione medica grave quando si riscontra un RR lento.
Tachipnea (un RR superiore a 20): il più delle volte è il risultato di uno sforzo fisico. Altre cause comuni sono la malattia e l’ostruzione delle vie aeree. La tachipnea può portare a squilibri nello stato acido-base dell’organismo o all’esaurimento dei muscoli respiratori.
APNEA: l’assenza di respirazione deve essere trattata con una rivalutazione delle vie aeree seguita da un rapido avvio della ventilazione meccanica, generalmente tramite maschera con valvola a sacco. I pazienti che rantolano occasionalmente devono essere trattati come apneici fino a prova contraria.
Il torace deve muoversi in modo uniforme e significativo a ogni respiro. Un trauma o una penetrazione possono portare a evidenti fori aperti nella parete toracica, a stecche (movimento ridotto a causa del dolore) o a movimenti paradossali (un segmento del torace che si muove verso l’interno durante l’inspirazione).
L’andamento della respirazione deve essere prevedibile. Un pattern che cambia rapidamente o l’assenza di respirazione sono elementi fondamentali.
Il “lavoro di respirazione” si riferisce alla difficoltà di prendere fiato; i pazienti a riposo non dovrebbero avere difficoltà a sostenere una conversazione senza fermarsi a riprendere fiato.
Non dovrebbero usare i muscoli del collo o delle costole per respirare e non dovrebbero sudare o piegarsi per respirare.
Segni uditivi: I segni uditivi specifici di una ventilazione inadeguata sono suoni anomali nel torace, un torace silenzioso o suoni disuguali in un lato del torace.
I suoni anomali comunemente uditi nel torace sono lo stridore, il respiro sibilante e i crepitii.
Lo stridore è un sibilo acuto durante l’inspirazione, di solito nella parte superiore centrale del torace, dovuto all’ostruzione delle vie aeree superiori.
Il respiro sibilante è un suono simile, ma nei campi polmonari inferiori e deriva dall’eccessiva costrizione delle vie aeree inferiori negli asmatici.
I crepitii sono proprio questo, un crepitio nei campi polmonari inferiori, dovuto alla presenza di liquido negli alveoli, come nel caso della polmonite o dell’annegamento.
Un torace silenzioso implica una riduzione significativa del flusso d’aria nei polmoni.
Ciò può verificarsi in caso di pneumotorace, asma, ostruzione delle vie aeree o altre patologie che bloccano le vie aeree e limitano l’espansione polmonare.
La presenza di suoni respiratori disuguali tra il torace destro e quello sinistro è indice di un processo che interessa un solo polmone; pneumotorace, polmonite e ostruzione sono le tre cause più comuni.
Lo pneumotorace è la presenza di aria all’interno della cavità toracica ma all’esterno del polmone, che impedisce al polmone di espandersi e di emettere suoni respiratori.
La polmonite provoca un “consolidamento” o suoni respiratori più forti in combinazione con crepitii in un’unica area del torace.
L’ostruzione, causata dall’aspirazione di solidi o liquidi, può alterare i suoni del respiro in una singola area del torace bloccando il bronchiolo che porta a quell’area.
Questo fenomeno è più comunemente osservato nel polmone destro, poiché la posizione del bronco principale destro è più incline all’ostruzione data la sua angolazione.
SINTOMI DELLA VENTILAZIONE INADEGUATA: i sintomi della ventilazione inadeguata, indipendentemente dalla causa, sono gli stessi. L’organismo sa solo che non riceve ossigeno a sufficienza e invia forti segnali autonomici che portano a quanto segue:
Respiro affannoso: Conosciuta anche come “fame d’aria” o “dispnea”, definita come l’incapacità di sostenere una conversazione o di camminare senza respirare a un ritmo fastidioso.
Tosse: Di solito si verifica a causa di un’ostruzione a qualsiasi livello delle vie aeree; la tosse dovuta a ostruzioni delle vie aeree superiori è di solito più intensa e drammatica, mentre le ostruzioni delle vie aeree inferiori causano tosse cronica più duratura.
Tosse e combattività: Quando lo stato mentale diminuisce, i pazienti possono agitarsi e diventare combattivi come se stessero annegando. Questo, ironicamente, aumenta il consumo di ossigeno e tende a essere un segno di incoscienza imminente.
VALUTAZIONE DELLE VIE AEREE, SCHEMI RESPIRATORI
Schema regolare:
Respirazione normale.
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Respirazione di Kussmaul: respirazione profonda, lenta e affannosa, talvolta aumentata, in risposta all’acidosi metabolica. Le inspirazioni profonde tentano di espellere la CO2 per aumentare il pH. (Ad esempio, DKA).
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Schema irregolare:
Cheyne-Stokes: “Respirazione periodica”. Periodi di aumento della profondità e della frequenza alternati a periodi di diminuzione della frequenza e della profondità, separati da apnee. (Nella respirazione di Cheyne-Stokes, i cluster stessi sono composti da tassi e profondità variabili, che salgono e poi scendono. (Ad esempio, CHF, TBI).
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Respirazione di Biot: “Respirazione atassica”. Respirazione “a grappolo”: ritmo irregolare di grappoli, ogni grappolo con frequenza e ampiezza uniformi, con alcuni periodi apneici sparsi.
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Valutazione della respirazione
La respirazione è lo scambio di ossigeno a livello degli alveoli e, data la sua natura completamente interna, è spesso difficile da valutare.
Questo porta a confondere la natura del problema polmonare del paziente, poiché molti problemi di respirazione, ventilazione e ossigenazione coesistono.
La valutazione della respirazione richiede generalmente informazioni sull’ambiente in cui il paziente è stato trovato
La presenza di una scarsa qualità dell’aria è un segno di potenziali problemi legati alla respirazione.
Gli spazi chiusi, l’altitudine estremamente elevata e l’esposizione nota a gas tossici possono influire in modo drammatico sul sistema respiratorio.
La perdita di capacità respiratoria può portare a cambiamenti nel colore della pelle e della mucosa: cianosi (colorazione blu), pallore (colorazione bianca) e chiazze (colorazione rosso-violacea) sono reperti comuni che suggeriscono che lo scambio di gas è stato compromesso.
Valutazione dell’ossigenazione
L’ossigenazione è l’apporto di ossigeno ai tessuti dell’organismo; una ventilazione o una respirazione insufficienti comportano generalmente una scarsa ossigenazione.
La perdita di ossigenazione è il risultato finale dell’insufficienza ventilatoria o respiratoria.
La valutazione dell’ossigenazione è più diretta rispetto alla valutazione della respirazione o della ventilazione.
È necessario osservare lo stato mentale del paziente, il colore della pelle, la mucosa orale e controllare il pulsossimetro.
Lo stato mentale è normale o anormale; la valutazione dello stato mentale si basa su domande su chi è la persona, che ora/data è, dove si trova e perché è qui.
Lo stato mentale viene esaminato in altre sezioni.
Il colore della pelle e delle mucose è un importante indicatore dell’ossigenazione.
Come nel caso di una respirazione insufficiente, cianosi, pallore o chiazze sono segni di un ridotto apporto di ossigeno.
Infine, il livello di pulsossimetria è la misura più oggettiva dell’ossigenazione, in quanto legge la saturazione dell’emoglobina (riportata come SPO2); si noti che il pulsossimetro non è infallibile.
Un paziente con scarsa ossigenazione agli arti può avere un’ossigenazione sufficiente al cuore o viceversa.
I pulsossimetri possono essere ingannati anche da specifici gas tossici.
Assicuratevi sempre di confrontare le letture della pulsossimetria con i risultati fisici e di verificare che si supportino a vicenda.
PULSOSSIMETRIA: La pulsossimetria dovrebbe essere utilizzata come segno vitale di routine, ma è controindicata e notoriamente inaffidabile in alcune situazioni.
Le situazioni più comuni sono: ipoperfusione, avvelenamento da monossido di carbonio e ipotermia, tutte condizioni che possono ridurre l’accuratezza del pulsossimetro.
I pulsossimetri sono imperfetti e non sono una misura in tempo reale della saturazione di O2; il sangue deve passare dal cuore e dai polmoni alla punta delle dita prima di ottenere una lettura.
Ad esempio, un paziente in condizioni di salute relativamente buone potrebbe aver smesso di respirare per un certo periodo di tempo e la lettura della SPO2 potrebbe rimanere relativamente alta per un po’ di tempo; non fare affidamento solo sull’istantanea di una SPO2 come valutazione affidabile dell’ossigenazione.
Trattare il paziente, non il monitor.
Consultare le istruzioni del produttore per il dispositivo specifico utilizzato. Considerare sempre siti di misurazione alternativi.
Altri concetti importanti nella valutazione delle vie aeree del paziente
POPOLAZIONI SPECIALI: I pazienti pediatrici e geriatrici hanno una diversa richiesta di ossigeno rispetto alla media degli adulti di mezza età, pertanto sono evidenti le differenze fisiche nei valori normali di frequenza, profondità e qualità della respirazione.
- I neonati (dalla nascita a 1 mese) respirano a 30-60 BPM.
- I bambini (da 1 mese a 12 anni) respirano da 20 a 30 BPM.
- I pazienti anziani in buona salute respirano a 12-18 BPM, quelli in cattiva salute a 16-25 BPM.
- I soggetti anziani hanno sempre un maggiore bisogno di ossigeno, ma quelli con patologie mediche lo hanno ancora di più.
GRAVIDANZA: la gravidanza rende più difficile la respirazione
La maggiore pressione verso l’alto esercitata dal feto in crescita limita il movimento verso il basso del diaframma; naturalmente, la difficoltà di respirazione aumenta quanto più la donna è avanti nella gravidanza.
Nel terzo trimestre, molte donne fanno un uso maggiore dei muscoli accessori che possono causare la costocondrite.
Le posizioni supine (sdraiate o reclinate) peggiorano la difficoltà respiratoria legata alla gravidanza.
La dispnea dovuta alla gravidanza può essere alleviata anche facendo sedere la paziente o elevando la testa del letto a un angolo di 45° o superiore.
Le pazienti con gemelli o tre gemelli possono avere bisogno di ossigeno supplementare a causa della crescita significativa dell’utero.
Ciò può verificarsi già nel secondo trimestre.
VENTILAZIONE MINUTA: la quantità d’aria che una persona respira al minuto; si ottiene moltiplicando la frequenza respiratoria e il volume corrente. (RR x TV = Ventilazione Minuta).
Esempio: RR: 12/min X Volume Tidalico di 500ml = Ventilazione Minuta di 6.000ml/min o 6L/min.
Per approfondire:
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