Fondamentale, in ogni campo della medicina, è aggiornarsi continuamente. Ancor di più quando si parla di parto. A raccontarcelo, attraverso un blog, è una professionista in materia

Benché il tempo sia spesso tiranno, uno dei nostri compiti in quanto professionisti è aggiornarci. Personalmente, per non perdere le novità e per non esserne soffocata, faccio almeno una ricerca su Pubmed alla settimana su argomenti – spesso suggeriti dai casi che mi trovo ad affrontare in Pronto Soccorso o in automedica – di cui vorrei sapere di più. Qualche giorno fa stavo cercando articoli sulla terapia del post-arresto e mi sono imbattuta in questo articolo: “The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Management of Cardiac Arrest in Pregnancy”.

Leggiamo, ho pensato. In fin dei conti se perdiamo la madre perdiamo anche il bambino, quindi che ci sarà mai di così diverso rispetto la rianimazione cardiopolmonare in un adulto “normale”?
Be’, il mondo.

Non sto esagerando: in 4 minuti mi si è davvero aperto un mondo, per cui in questo post mi limiterò a fare un riassunto e un commento delle informazioni che ho trovato in questo articolo riservandomi di approfondire l’argomento – e le sue varie diramazioni – in un secondo momento e condividendo con voi le domande che mi sono venute.

Tutte le volte che siamo chiamati a soccorrere una donna in gravidanza il problema è che dobbiamo prenderci cura di due persone potenzialmente critiche in una volta sola. Inoltre, la nostra esperienza in questo campo è spesso molto limitata. Ricordo un corso di aggiornamento fatto l’anno scorso sul parto nel prehospital in cui il take home message era: le donne hanno sempre partorito e quindi lo sanno fare da sole. In un parto normale non servite, in un parto distocico neppure: correte in sala parto.
Figuriamoci, quindi, parlare del trattamento delle complicanze con noi profani della materia! A pensarci bene gli specialisti non hanno tutti i torti (è una materia complicata!), ma noi che ci troviamo sul fattaccio non possiamo permetterci di non fare nulla.

L’arresto cardiaco in gravidanza è stimato <1:20,000 donne quindi è anche possibile che nella vita non ci capiti mai di essere messi alla prova su un tale evento. Ma se capita che facciamo? Ci facciamo trovare impreparati? La conoscenza e l’applicazione delle linee guida dell’ACLS (Advanced Cardiac Life Support) è sufficiente?

Non proprio: rispetto all’ACLS alcune cose rimangono uguali, altre sono completamente diverse.
Vediamo rapidamente cosa dobbiamo fare:

(Nota: per amore di ordine tutte le cose da fare sono esposte in un elenco numerato, tuttavia sappiamo bene come, risorse permettendo, si tratti solo di un promemoria logico e sequenziale fatto per non dimenticare nulla e che, quando si può, i vari passaggi possono e devono essere eseguiti contemporaneamente).

Inizio immediato delle manovre di BLS e chiamata di soccorso. Le compressioni toraciche devono essere iniziate immediatamente per ottimizzare l’outcome fetale e materno, un defibrillatore manuale o semiautomatico deve essere portato sulla scena, le vie aeree devono essere protette e la ventilazione iniziata. Dovrebbe essere contattato simultaneamente un team di soccorso avanzato neonatale.
Le compressioni toraciche devono avere una profondità di circa 5 cm, una frequenza di 100/min ed essere ininterrotte. Minimizzare le interruzioni è un concetto chiave insegnato dall’AHA con importanti conseguenze per il paziente che si presenta con un ritmo defibrillabile. La pausa per controllare la presenza di un ritmo defibrillabile deve essere minore di 5 secondi, altrimenti diminuisce la possibilità di ripresa spontanea di circolo (return of spontaneous circulation, ROSC). Per minimizzare ulteriormente le interruzioni, le compressioni devono essere riprese subito dopo la defibrillazione. Se la paziente è intubata, le 30 compressioni toraciche dovrebbero procedere indipendentemente dalle ventilazioni. L’operatore che esegue la RCP dovrebbe ruotare ogni 2 minuti. Per le pazienti al terzo trimestre, l’AHA raccomanda che le mani vengano poste a 2 o 3 cm sopra lo sterno più cranialmente rispetto una paziente non gravida. La capnografia è indicata come una delle modalità che conferma il corretto posizionamento del tubo endotracheale e come indicatore indiretto della qualità delle compressioni toraciche. Durante RCP, end-tidal CO2 superiore a 10 mmHg oe/o in aumento suggerisce compressioni toraciche adeguate e possono essere predittive di ROSC. Tuttavia il suo uso non deve distrarre o interrompere l’esecuzione di compressioni toraciche efficaci né ritardare la preparazione per un eventuale parto peri-mortem nel caso di non avvenuto ROSC.
Lo spostamento manuale dell’utero verso sinistra (left uterus displacement, LUD) è raccomandato se l’utero è palpabile o visibile a livello o sopra l’ombelico per minimizzare gli effetti avversi dalla compressione della vena cava sul ritorno venoso e sull’eiezione cardiaca. Tuttavia la compressione cavale può avvenire molto precocemente nel corso della gravidanza, per cui la dislocazione dell’utero verso sinistra può essere necessaria in particolari situazioni come gestazione multipla, polidramnios o altre circostanze anche se l’età gestazionale è minore di 20 settimane. L’output cardiaco prodotto dalle compressioni è ottimizzata quando la partoriente in arresto è posizionata su una superficie solida in posizione supina. La dislocazione manuale dell’utero si esegue con due mani dal lato sinistro della paziente. L’operatore dovrebbe spingere a sinistra e verso l’alto (intendendo come alto il soffitto); se dovesse essere eseguita una forza verso il basso inavvertitamente, la compressione della vena cava inferiore potrebbe peggiorare. Il decubito laterale a 30° della paziente può fornire la necessaria dislocazione uterina, ma questa posizione potrebbe influire negativamente con le compressioni toraciche.
La defibrillazione dovrebbe essere eseguita quanto prima se presenti ritmi defibrillabili. In un arresto cardiaco con fibrillazione ventricolare, la defibrillazione precoce associata a compressioni toraciche ottimali aumenta la possibilità di ROSC. La defibrillazione è sicura per il feto nel setting di un arresto materno e l’energia richiesta è la stessa prevista dai protocolli per pazienti non in gravidanza. Il defibrillatore semiautomatico può essere utile per implementare la defibrillazione soprattutto in setting dove lo staff non è in grado di riconoscere il ritmo oppure dove i defibrillatori vengono usati poco frequentemente. Se un elettrodo fetale è collegato per monitorare il battito fetale, è ragionevole rimuoverlo prima di erogare la scarica e in vista di un possibile cesareo. Tuttavia è fondamentale ricordae che nel setting dell’arresto cardiaco materno il monitoraggio fetale non è necessario e può essere un elemento distraente per lo staff.
Gli operatori che non hanno esperienza nella gestione avanzata delle vie aeree deve utilizzare metodiche di base per ossigenare il paziente (pallone maschera collegato a ossigeno, sublussazione della mandibola, presidi sovraglottici, …). In caso di intubazione, la via orale è preferibile alla via nasale per il rischio potenziale di epistassi. I volumi da fornire sono circa 500-700 ml.
L’accesso venoso è essenziale per la rapida somministrazione di farmaci e per un rapido riempimento di volume intravascolare. In caso di difficoltà nel reperire l’accesso venoso, dovrebbero essere utilizzate metodiche alternative, come l’intraossea nell’omero prossimale o accesso venoso periferico o centrale eco-guidato. È comunque auspicabile ottenere un accesso al di sopra del diaframma per evitare i possibili effetti deleteri dovuti alla compressione della vena cava che potrebbe aumentare i tempi richiesti per i fluidi e i farmaci di arrivare al cuore o addirittura impedire la loro circolazione.
Tutti i farmaci consigliati dall’AHA (adrenalina, amiodarone, …) non devono essere considerati controindicati durante l’arresto cardiaco in gravidanza. Anche se i cambiamenti fisiologici della gravidanza (aumento del volume intravascolare, diminuzione del legame delle proteine plasmatiche, aumento del filtrato glomerulare) può alterare il volume di distribuzione e la clearance dei farmaci, questi cambiamenti sono sostanzialmente irrilevanti nello stato di ipoperfusione dell’arresto cardiaco.
Le attuali linee guida supportano un rapido parto del feto in caso di arresto cardiaco materno non responsivo. Quando il parto vaginale non è possibile, un cesareo peri-mortem è necessario per aumentare le chance di ROSC e la sopravvivenza materna e fetale. Il parto dovrebbe avvenire prima possibile se non c’è stato ripristino dei ROSC entro pochi minuti dall’inizio dell’arresto. Il team dovrebbe continuare CPR comunque e eseguire l’incisione dopo 4 minuti in modo da ottenere il parto al quinto minuto dopo l’inizio dell’arresto. Il team dovrebbe prepararsi al parto appena l’arresto è confermato. Meccanismi ritenuti responsabili di beneficio per il cesareo peri-mortem includono immediato sollievo dell’ostruzione della vena cava con aumento del ritorno venoso e della gittata cardiaca, diminuzione della domanda di ossigeno e aumento della meccanica polmonare. Anche se prove definitive ancora mancano numerosi report descrivono ROSC o miglioramento nell’emodinamica dopo che il parto è avvenuto con percentuali che vanno dal 34% al 54%.
Magari voi sapevate già tutto, ma a me si è aperto un mondo prima quasi ignoto.

I punti dall’1, 2, 4, 5, 6 e 7 sono sostanzialmente sovrapponibili al protocollo ACLS che usiamo, aggiungono solo alcuni accorgimenti che, a mente fredda mentre si legge un articolo, appaiono logici, ma che nella concitazione degli eventi è meglio sapere a priori. Il punto 3 è altrettanto logico, ma nuovo e, nell’economia delle risorse spesso limitate che ci troviamo a gestire nel pre-hospital, indica che ho bisogno di un operatore dedicato alla LUD.

Il punto 8 è quello che mi ha lasciato a bocca aperta: io, medico di emergenza territoriale, dovrei essere in grado di eseguire un parto cesareo e per di più ho solo 4 minuti di tempo per decidere e procedere. E guardate che quel take home message che vi citavo prima (“se il parto è distocico corri in sala parto”) qui non si può applicare: gli studi presi in considerazione in questo consensus, tutti eseguiti in ambiente intraospedaliero, hanno dimostrato che il timing del parto è più critico del luogo in cui avviene. Se l’arresto avviene in-hospital, in un reparto, non è raccomandato trasferire la paziente in sala operatoria perché il trasporto distrae i soccorritori dal compito fondamentale delle manovre di rianimazione, interferisce con compressioni toraciche di alta qualità e, alla fine, ritarda il parto. Se il cesareo viene eseguito e risulta in ROSC, il trasporto alla sala operatoria può avvenire quando le condizioni della paziente lo permettono. Solo se abbiamo ROSC prima del parto il trasporto alla sala operatoria può essere eseguito.

Studi di simulazione hanno mostrato che spesso i team dimenticavano di allertare l’equipe di soccorso avanzato neonatale oppure di eseguire la LUD. Spesso veniva ritardato il momento dell’incisione per il cesareo oppure la preparazione del campo sterile per il cesareo interferiva con l’esecuzione di una RCP di buona qualità.
Ho trovato questa considerazione interessante: l’ACLS è una conoscenza ormai consolidata, quello che mette in difficoltà è proprio la situazione specifica e speciale.

L’articolo pone molta enfasi sull’organizzazione di un team in cui le diverse figure – rianimatore, ginecologo, ostetrico, neonatologo – possano intervenire sulla scena e interagire in maniera ottimale. Questo è auspicabile se la paziente si trova in Pronto Soccorso, possibile se la paziente è considerata ad alto rischio e ricoverata (e magari monitorata) in reparto.

Ma in prehospital?
Ricordo un episodio di cronaca, di qualche anno fa, in cui un medico del 118 fece nascere una bambina tramite cesareo dalla madre deceduta in un brutto trauma seguendo le indicazioni telefoniche del ginecologo. Forse questo si potrebbe organizzare – intendo il filo diretto con lo specialista – così come è possibile fare in modo che gli specialisti sopra ricordati siano già in sala urgenze al nostro arrivo.
Tuttavia questo articolo non approfondisce un argomento spinoso: il trattamento della madre in post-arresto (ammesso e non concesso che l’abbiamo ripresa) e in post-cesareo e il supporto delle funzioni vitali di un neonato pretermine.

Ora capite perché mi si è aperto un mondo in soli 4 minuti?
E voi? Vi è mai capitato di gestire una situazione del genere? Se sì come vi siete comportati? E se no cosa dovremmo fare per arrivare preparati?