Placenta previa: definizione, cause, fattori di rischio, sintomi, classificazione

da Cristiano Antonino il Dic 29, 2022

La placenta previa (o “placenta “praevia“) è una delle emergenze ostetriche del terzo trimestre di gravidanza, causata dal fatto che anatomicamente la placenta si viene a trovare in prossimità o sopra l’apertura cervicale, davanti alla parte di presentazione fetale (testa, spalle, podice)

La placenta previa viene anche spesso chiamata “placenta bassa“: i due termini sono sinonimi

Indicano in effetti la stessa identica cosa.

La placenta previa diminuisce le sopravvivenza per il feto e, in casi gravi e non trattati, può essere mortale sia per la donna che per il feto.

Vasa previa e placenta previa

I vasa previa (o “vasa previa” o “vasi previ“) potrebbero essere considerati un tipo di placenta previa, tuttavia le due condizioni sono distinte.

Semplificando i concetti:
– nei vasa previa i vasi sanguigni che portano il nutrimento al feto sono posti davanti o vicino al collo dell’utero;
al contrario nella placenta previa (o “placenta bassa”) è la placenta stessa che è posta davanti o vicino al collo dell’utero.

In entrambi i casi i rischi sono alti sia per la donna che per il feto.

Storia

La condizione fu descritta per la prima volta nel 1685 dal medico francese Paul Portal (1630-1703). I tassi di malattia sono aumentati tra la fine del 20° secolo e l’inizio del 21° secolo.

Epidemiologia

La placenta previa interessa circa lo 0,5% delle gravidanze quindi si verifica circa in una ogni 200 nascite a livello mondiale, con però ampie variazioni in base alle regione considerata.

Dopo quattro tagli cesarei, invece, interessa il 10% delle gravidanze e ciò sottolinea l’importanza di uno o più parti cesarei pregressi tra i fattori di rischio per la placenta previa.

È stato suggerito che i tassi di placenta previa siano in aumento a causa dell’aumento del tasso di taglio cesareo.

I motivi della variazione regionale possono includere l’etnia e la dieta.

Diffusione della placenta previa in Africa

I tassi di placenta previa nell’Africa subsahariana sono i più bassi al mondo, con una media di 2,7 per 1000 gravidanze.

Nonostante una bassa prevalenza, questa malattia ha avuto un profondo impatto in Africa poiché è collegata a esiti negativi sia per la madre che per il bambino.

L’esito materno più comune della placenta previa è l’estrema perdita di sangue prima o dopo la nascita (emorragia antepartum ed emorragia postpartum), che è una delle principali cause di mortalità materna e infantile in molti Paesi africani, come la Tanzania.

I fattori di rischio per la placenta previa tra le donne africane includono precedenti gravidanze, consumo prenatale di alcol e cure ginecologiche insufficienti.

In Nord Africa i tassi di placenta previa si verificano in 6,4 per 1000 gravidanze.

Diffusione in Asia

La Cina continentale ha la più alta prevalenza di placenta previa al mondo, con una media di 12,2 ogni 1000 gravidanze.

In particolare, la placenta previa è più comune nel sud-est asiatico, sebbene la ragione di ciò non sia stata ancora studiata.

Ci sono molti fattori di rischio per la placenta previa nelle donne asiatiche, tra cui le gravidanze che si verificano in donne di età pari o superiore a 35 anni (età materna avanzata) o in donne che hanno avuto un precedente taglio cesareo, che hanno avuto gravidanze multiple e che hanno subito aborto spontaneo o aborto in il passato.

Rispetto ad altri paesi asiatici, la placenta previa è più comune in Giappone (13,9 per 1000) e Corea (15 per 1000).

In Medio Oriente, i tassi di placenta previa sono inferiori sia in Arabia Saudita (7,3 per 1000) che in Israele (4,2 per 1000).

Il continente con il secondo tasso più alto di placenta previa dopo l’Asia, è l’Australia

Colpisce circa 9,5 donne in gravidanza su 1000.

I ricercatori interessati a questi tassi hanno testato la specificità e la sensibilità delle scansioni delle anomalie fetali.

E’ stato determinato che la soglia che definisce la placenta previa (basata sulla vicinanza della placenta alla cervice) deve essere ridotta al fine di migliorare l’accuratezza delle diagnosi ed evitare falsi positivi che portano allo screening.

Diffusione in Europa e in Italia

La placenta previa in Europa ed in Italia si verifica in circa 3,6 per 1000 gravidanze.

Diffusione in America del Centro/Sud

In America del Centro e del Sud, la placenta previa si verifica in circa 5,1 casi ogni 1000 gravidanze.

Diffusione in America del Nord

In Nord America la placenta previa si verifica in 2,9 su 1000 gravidanze.

Le differenze etniche indicano che le donne bianche hanno meno probabilità di sperimentare la placenta previa rispetto alle donne nere.

Inoltre, si riscontrano più casi di placenta previa nelle donne provenienti da aree a basso reddito che sono collegate a cure in gravidanza insufficienti.

Secondo la demografia socioeconomica del Nord America, le donne nere hanno maggiori probabilità di provenire da aree a basso reddito e quindi hanno maggiori probabilità di sviluppare placenta previa.

L’incidenza della placenta previa negli Stati Uniti è in aumento probabilmente a causa dell’aumento del tasso di tagli cesarei.

Segni e sintomi di placenta previa

I sintomi e segni principali includono in particolare il sanguinamento vaginale che si presenta nella seconda metà della gravidanza.

L’emorragia è di colore rosso vivo e tende a non essere associata al dolore.

Ciò si verifica comunemente intorno alla 32ª settimana di gestazione, ma può verificarsi anche prima.

Più della metà delle donne affette da placenta previa (51,6%) ha sanguinamenti prima del parto.

Questo sanguinamento spesso inizia in modo lieve e può aumentare all’aumentare dell’area di separazione placentare.

La placenta previa deve essere sospettata in caso di sanguinamento dopo 24 settimane di gestazione.

Il sanguinamento dopo il parto si verifica in circa il 22% delle persone colpite.

Le donne possono anche presentarsi come un caso di mancato impegno della testa fetale.

La placenta previa è fondamentalmente un’anomala inserzione della placenta nella superficie interna dell’utero

Immaginiamo l’utero come una gronda bottiglia posta a testa ingiù, in cui la parte più grossa è il corpo dell’utero, mentre il collo della bottiglia corrisponde alla cervice uterina.

La placenta può normalmente insediarsi su tutta la superficie della “bottiglia” (come su uno dei lati o nel fondo che è posto nella parte alta), ma – nel caso della placenta previa – va a collocarsi sul collo della “bottiglia”, la zona che, con il trascorrere dei mesi, andrà soggetta a contrazioni per prepararsi al travaglio e dalla quale passerà il bambino al momento della nascita.

La maggior parte delle volte, man mano che l’utero cresce, la placenta si sposta verso l’alto e tutto si risolve da sé; nella placenta previa, invece, la placenta resta bassa sino alla fine della gestazione.

In sintesi, la placenta previa si presenta quando, subito dopo il concepimento, l’embrione si annida nell’utero materno in un punto del suo segmento inferiore: un fatto imprevedibile a priori.

La causa esatta della placenta previa è sconosciuta

Si ipotizza che sia correlata a una vascolarizzazione anormale dell’endometrio causata da cicatrici o atrofia da precedenti traumi, interventi chirurgici o infezioni ricorrenti.

Questi fattori possono ridurre la crescita differenziale del segmento inferiore, determinando un minore spostamento verso l’alto della posizione placentare con l’avanzare della gravidanza.

I seguenti sono stati identificati come fattori di rischio per la placenta previa:

pregressa placenta previa (tasso di recidiva 4–8%)
uno o più parti cesarei;
miomectomia;
danno endometriale causato da raschiamento;
precedente aborto;
parto gemellare;
feto di ampie dimensioni;
cure ginecologiche insufficienti;
basse condizioni socio-economiche;
inserzione velamentosa del cordone ombelicale;
varie patologie placentari (lobi succenturiati, placenta bipartita cioè bilobata…);
bambino in una posizione insolita: prima le natiche o trasversale (sdraiato orizzontalmente sull’utero). La presentazione errata si riscontra in circa il 35% dei casi;
traumi, infezioni o interventi chirurgici che riguardano l’utero.

Le donne di età inferiore ai 20 anni sono più a rischio e le donne di età superiore ai 35 anni sono a rischio crescente man mano che invecchiano.

Le donne che hanno avuto precedenti gravidanze (multiparità), in particolare un gran numero di gravidanze ravvicinate, sono maggiormente a rischio a causa del danno uterino.

Fumare durante la gravidanza e uso di cocaina durante la gravidanza sono senza dubbio fattori predisponenti.

Le donne con una grande placenta da gemelli o eritroblastosi sono a maggior rischio.

L’etnia è un fattore di rischio controverso, con alcuni studi che rilevano che le persone provenienti dall’Asia e le afroamericane siano a rischio più elevato ma altri che non riscontrano differenze.

La placenta previa è essa stessa un fattore di rischio della placenta accreta.

Il consumo di alcol durante la gravidanza era precedentemente elencato come fattore di rischio, ma questo fattore di rischio è stato successivamente eliminato (rimane comunque il fatto che l’alcol sia sconsigliato alle donne incinte).

Classificazione

Tradizionalmente venivano utilizzati quattro gradi di placenta previa, ma ora è più comune differenziare semplicemente tra “casi maggiori” e “casi minori”:

placenta minore: si trova nel segmento uterino inferiore, ma il bordo inferiore non copre il sistema operativo interno;
placenta maggiore: si trova nel segmento uterino inferiore e il bordo inferiore copre l’os interno.

La placenta previa può anche essere classificata come:

placenta laterale: quando la placenta termina lateralmente al bordo della cervice;
placenta marginale: quando la placenta termina in prossimità del bordo della cervice, a circa 2 cm dall’ostio cervicale interno
placenta centrale: quando la placenta termina sulla cervice, a sua volta distinta in:
placenta centrale completa: quando la placenta copre completamente la cervice
placenta centrale parziale: quando la placenta copre parzialmente la cervice