Definizione

La disfunzione erettile (o più comunemente chiamato impotenza) è l’incapacità di raggiungere e/o mantenere un’erezione sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente. Può comparire in tutte le decadi di vita, dal termine della pubertà alla vecchiaia; per alcuni uomini può essere un problema occasionale, per altri un problema frequente. E’ importante sottolineare che avere una disfunzione erettile non significa non essere capaci di avere un orgasmo o un’eiaculazione o non essere fertili. I meccanismi patogenetici responsabili della disfunzione erettile sono molteplici, ma prima di prenderli in considerazione è ben fare una breve riflessione sulle basi anatomo-fisiologiche responsabili dell’erezione. Il pene è essenzialmente costituito da tre colonne di tessuto erettile: i due corpi cavernosi ed il corpo spongioso, quest’ultimo ubicato inferiormente, tra i corpi cavernosi. La base strutturale del sistema erettile è costituita da un complessa rete vascolare sinusoidale supportata da un tessuto fibrillare elastico che, in erezione, può essere allungato fino a quattro volte rispetto alla condizione basale. I corpi cavernosi sono avvolti da una membrana fibrosa, detta albuginea, la cui inestensibilità è fondamentale per il raggiungimento della rigidità peniena. Durante l’eccitazione sessuale, il sistema vascolare sinusoidale che costituisce i corpi cavernosi e spongioso viene riempito di sangue in virtù di un iperafflusso di sangue arterioso e di un blocco del deflusso venoso, il tutto grazie ad un complesso gioco di microsfinteri vascolari. In questo modo il sangue arterioso giunto nei corpi cavernosi e spongioso viene “intrappolato” all’interno, determinando quindi l’erezione peniena. Successivamente, il rilasciamento degli sfinteri venosi determinerà il deflusso di sangue dalle strutture erettili, quindi la loro detumescenza ed il ritorno del pene allo stato di flaccidità. E’ importante sottolineare come alla base del meccanismo erettivo ci sia una stretta sinergia tra il sistema nervoso centrale (dove nasce il desiderio attraverso le sensazioni visive, tattili, olfattive e psicogene) e il sistema vascolare, previa integrità dello stesso e delle vie nervose periferiche ed un adeguato ambiente ormonale. Un qualsiasi fattore perturbativo (neurologico, vascolare, ormonale, metabolico, psicogeno), agente su uno o più meccanismi implicati, può provocare problemi di erezione. E’ inevitabile che l’invecchiamento comporti una progressiva perdita di efficacia dei sofisticati sistemi che inducono l’erezione e quindi un certo grado di disfunzione erettile rappresenta un fenomeno parafisiologico nell’età avanzata.

Fattori di rischio

Esistono tuttavia una serie di fattori di rischio che, a prescindere dall’età, si associano alla disfunzione erettile. Vengono di seguito ricordati i più comuni:

• malattie vascolari e cardiovascolari (es. cardiopatia ischemica) e fattori di rischio ad esse correlate come, ipertensione arteriosa e dislipidemie;
• diabete mellito (la prevalenza di disfunzione erettile nella popolazione diabetica è circa tre volte superiore rispetto alla popolazione non diabetica e insorge più precocemente, fino 10-15 anni prima);
• obesità;
• sedentarietà (al contrario, una discreta attività fisica giornaliera risulta essere protettiva nei confronti dello sviluppo della disfunzione erettile);
• fumo, principalmente di sigaretta (autorevoli studi hanno evidenziato che il fumo raddoppia il rischio di sviluppare disfunzione erettile);
• abuso di alcol e droghe;
• alcune classi di farmaci di comune uso psichiatrico o internistico;
• patologie neurologiche ( in particolare la sclerosi multipla e lesioni midollari di varia natura) e psichiatriche;
• interventi chirurgici e radioterapici nelle zone pelviche,
• insufficienza renale ed epatopatie.

Tra i fattori psicogeni, rientrano principalmente le situazioni di ansia e/o depressione oltreché problemi di coppia. E’ bene sottolineare una condizione particolare, quella dell’ansia da prestazione, che può determinare un’inibizione dell’erezione spesso in seguito a uno o più precedenti episodi di fallimento.

Diagnosi

E’ chiaro che un corretto inquadramento diagnostico del paziente con deficit erettile deve tener conto sia della componente organica, sia della componente intrapsichica del paziente e della sua componente relazionale con la partner. L’iter diagnostico dovrà ruotare su queste situazioni. La prima visita dall’Andrologo si fonda su:

• un’accurata anamnesi generale, allo scopo di ricavare una serie di utili informazioni per inquadrare la genesi del disturbo;
• un’anamnesi sessuologia specifica, per inquadrare le relazioni affettive e sessuali del paziente, la componente emotiva con cui viene affrontata la situazione, (tensioni e ansie, prestazionali e/o relazionali);
• la somministrazione di questionari a intervista o self-report;
• un esame obiettivo generale e dell’apparato genitale, con particolare riguardo a volume e morfologia testicolare, peniena e prostatica, ed eventuali altre anomalie anatomiche;
• accertamenti laboratoristici di I livello per valutare i principali parametri metabolici e ormonali (glicemia basale ed eventualmente post-prandiale, profili lipidico, eventuale funzionalità epatica e renale, testosterone totale e libero, LH, FSH, prolattina, TSH);
• ecografia della regione genitale.

Terapia

Se dagli accertamenti di I livello emergono cause organiche (es. diabete, ipertensione, vasculopatie, o endocrinopatie), il paziente è avviato sia ad una terapia eziologica specifica (mirante a correggere i fattori di rischio) e, se necessario, all’eventuale approfondimento diagnostico di II livello per la disfunzione erettile. Se invece dagli accertamenti diagnostici di I livello emerge una preponderante componente primitiva psicogena, si potrà prendere in considerazione una terapia sessuale individuale o/e di coppia. Per quanto riguarda la terapia farmacologica, quella più utilizzata è costituita dagli inibitori della PDE-5 (5-fosfodiesterasi). Si tratta di una categoria di farmaci il cui meccanismo di azione prevede l’inibizione dell’enzima che degrada il GMP ciclico, mantenendo nel tempo il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e quindi l’erezione. In termini meno tecnici, si tratta di un principio farmacologico che sfavorisce la perdita dell’erezione, facilitando quindi la stessa. Questi farmaci risultano quindi rispettosi della procettività e delle altre caratteristiche della nostra sessualità. Tale precisazione si rende necessaria, dato che a volte i pazienti o le loro partner rifiutano l’approccio farmacologico perché percepito innaturale. Qualora il paziente si trovi in una situazione di franco ipogonadismo ( con livelli di testosterone totale inferiori a 8 nmol/l), questa dovrà essere corretta mediante la somministrazione di testosterone mediante preparati a lento rilascio. In caso di inefficacia della terapia orale o di impossibilità all’utilizzo della stessa, l’opzione terapeutica alternativa è la somministrazione in sede intracavernosa di un farmaco (ProstaglandinaE1) che provoca l’erezione tramite l’attivazione dell’ AMP ciclico. Il suo utilizzo richiede un addestramento specifico del paziente circa le modalità di iniezione e l’ottimizzazione personale del dosaggio, pena l’inefficacia o l’eccesso di risposta, situazione questa che porta a complicanze quali erezioni prolungate e dolorose (priapismo). Va sottolineato che l’approccio farmacologico non dovrebbe essere incentivato oltre il necessario, dato il potenziale rischio di innescare una sorta di farmaco-dipendenza psicogena nel paziente stesso. Non è infrequente, soprattutto nelle forme di disfunzione erettile su base primitivamente psicogena, che una corretta valutazione diagnostica costituisca di per sé un atto terapeutico tramite la ridefinizione del problema. In conclusione, il miglior presidio terapeutico per la disfunzione erettile è quello che deriva da un inquadramento diagnostico globale del disturbo fatto da uno specialista Andrologo. Anche la strategia terapeutica è materia specialistica dell’Andrologo, sulla base dei dati clinici, laboratoristici e strumentali ottenuti dopo un appropriato iter diagnostico.

Fonti

www.anagen.it