טראומה בחזה: היבטים קליניים, טיפול, סיוע בדרכי הנשימה והנשמה

טראומה היא כיום אחת מבעיות בריאות הציבור החמורות ביותר בעולם: במדינות מתועשות היא הגורם המוביל למוות בקבוצת הגיל מתחת ל-40 והגורם השלישי למוות אחרי מחלות לב וסרטן

בכרבע מהמקרים, הפציעות מובילות לנכות המחייבת את החולה להיות מרותק למיטה ולעבור טיפול מורכב ותקופת שיקום.

בהתחשב בגילם הצעיר של רוב החולים הללו, טראומה אחראית - מבחינה כלכלית - לנכות חמורה יותר ולאובדן תפוקה בסך הכל מאשר אפילו מחלות לב וסרטן ביחד.

היבטים קליניים של טראומה בחזה

היסטוריה מדויקת של אופן ונסיבות הטראומה חיונית להערכת היקף הפציעה שנגרמה.

חשוב למשל לאסוף מידע על אופן תאונת הרכב (האם חגורות הבטיחות היו חגורות?, האם הנפגע הושלך מתא הנוסעים?, מה היו מידות הרכב? וכדומה). קליבר וסוג הנשק שבו נעשה שימוש, הזמן שחלף עד שהגיעה עזרה, האם היה הלם כלשהו בשלב זה.

מחלות לב, ריאות, כלי דם או כליות קיימות, או שימוש לרעה בסמים או באלכוהול, יכולים גם הם להשפיע על תגובת הגוף לטראומה.

יש לערוך בדיקה אובייקטיבית מהירה אך מדוקדקת כדי להעריך את סבלנות דרכי הנשימה, דפוסי נשימה, לחץ דם, נוכחות של סימנים של חזה כנף או אמפיזמה תת עורית, סימטריה ומאפיינים אחרים של ממצאי ההשמעה הריאתית.

גישה מהירה ושיטתית להערכה ראשונית של מערכת העצבים, הדם והנשימה היא מערכת דירוג נקודות פשוטה לחומרת מצבו הקליני של החולה הטראומה.

ציון טראומה זה לוקח בחשבון את סולם תרדמת גלזגו, לחץ עורקי מרבי וקצב נשימה: שלושת הפרמטרים מקבלים ציון מאפס עד ארבע, כאשר ארבעה מציינים את המצב הטוב ביותר ואפס את הגרוע ביותר.

לבסוף, שלושת הערכים מתווספים יחד.

ניקח דוגמה של מטופל עם:

סולם תרדמת גלזגו: 14;

לחץ דם: 80 מ"מ כספית;

קצב נשימה = 35 נשימות לדקה.

ציון טראומה = 10

אנו מזכירים לקורא שסולם תרדמת גלזגו היא מערכת הערכה נוירולוגית, המקבלת ציונים לפי התגובות העיניות, המילוליות והמוטוריות הטובות ביותר לגירויים שונים.

במחקר שנערך על 2166 מטופלים, הוכח ש'ציון טראומה' שונה יכול להבחין בין מטופלים שישרדו לבין אלו שנפצעו אנושות (למשל, ציונים של 12 ו-6 היו קשורים להישרדות של 99.5% ו-63%, בהתאמה), ומאפשרים יותר רַצִיוֹנָלִי טריוויה למרכזי הטראומה השונים.

בהתבסס על הערכות ראשוניות אלה, נקבע הפרוטוקול האבחוני והטיפולי הבאים.

בדיקות אינסטרומנטליות ומעבדה רבות משמשות לעתים קרובות כדי להגדיר טוב יותר את אופי והיקף הפציעות החזה שדווחו. צילום רנטגן אנטטרופוסטריורי (AP) הוא כמעט תמיד הכרחי להערכה נוספת של המטופל וכמדריך לטיפול חירום.

ספירת דם מלאה (CBC), בדיקת אלקטרוליטים, ניתוח גזי דם עורקי (ABG) ואלקטרוקרדיוגרמה (ECG) מבוצעות עם הקבלה ולאחר מכן באופן סדרתי.

חקירות מתוחכמות יותר כגון CT, הדמיית תהודה מגנטית (MRI) ואנגיוגרפיה עוזרות להגדיר את מידת וחומרת הפציעות בצורה מדויקת יותר.

טיפול בטראומה בחזה

כ-80% מכלל מקרי המוות הקשורים לטראומה מתרחשים בשעות הראשונות לאחר האירוע.

ההישרדות תלויה בהפעלה מהירה של הליכים תומכי חיים ובהובלה למרכז טראומה.

טיפול מיידי בנפגעי טראומה בחזה כרוך בשמירה על סבלנות דרכי הנשימה, טיפול בחמצן עם FiO של 1.0 (למשל, עם מסכה 'לא נושמת', מאוורר 'בלון' או מתן חמצן בזרימה גבוהה ציוד) אוורור מכני, הצבת קווים תוך ורידיים היקפיים ומרכזיים (EV) למתן נוזלים ודם, יישום של ניקוז בחזה, ואולי העברה מיידית לחדר הניתוח (OR) לצורך כריתת חזה חירום.

הכנסת צנתר לעורק ריאתי שימושית לטיפול בחולים שאינם יציבים המודינמית ו/או דורשים עירוי נוזלים גדול כדי לשמור על איזון אלקטרוליטים.

גם הטיפול בכאב חשוב.

השימוש במכשירי משככי כאבים (PCA) הנשלטים על ידי מטופל (למשל עירוי מערכתי או אפידורל ביתי) משפר את סבילות הכאב, שיתוף הפעולה בנשימה עמוקה, תפקודי ריאות והופך את הצורך בסיוע הנשמה לפחות תכוף.

סיוע בדרכי אוויר

חסימת דרכי אוויר נחשבת בדרך כלל לסיבת המוות הניתנת לתיקון החשובה ביותר בחולי טראומה.

מצב זה נגרם לרוב על ידי החלקה של הלשון לאחור לתוך האורולוע.

שאיפה של להקיא, דם, רוק, שיניים תותבות ובצקות בעקבות פציעה של הפה הלוע הם גורמים חלופיים לחסימת דרכי הנשימה.

הנחת ראש המטופל במנח מתאים והחדרת צינורית אורו-לוע מסייעת בשמירה על סבלנות דרכי הנשימה ומאפשרת מתן 100% חמצן עם מסיכת בלון.

ברוב מקרי החירום, נתיב הנשימה המלאכותי הנבחר הוא צינורית אנדוטרכיאלית בקליבר מתאים, עם שרוול, המאפשר אוורור בלחץ חיובי, מקל על שאיבה אנדוטרכיאלית ומסייע בהגנה על הריאה מפני שאיבת תוכן קיבה.

אם יש חשד לשבר צוואר הרחם, מומלצת החדרה, תחת שליטה ברונכוסקופית, של צינורית אף, מכיוון שהליך זה דורש פחות הארכה של הראש.

תמרונים למיקום הצינורית האנדוטרכיאלית יכולים לעורר דום לב, המתווך על ידי קדם חמצון לא מספק, אינטובציה של סימפונות ראשיים או ושט, אלקלוזה נשימתית משנית לאוורור אינטנסיבי מדי ו/או רפלקס וסובאגאלי.

יש צורך במעקב קפדני אחר מיקום צינורית נכון כדי להבטיח ששתי הריאות מאווררות.

ואכן, בכ-30% מהחולים העוברים תמרוני החייאה, מתרחשת אינטובציה של הסימפונות הראשיים הימניים.

צילום חזה ופיברוברונצ'וסקופיה מאפשרים לזהות הצטברויות דם, שיש לשאוב.

ברונכוסקופיה סיב-אופטית, אבחנתית או טיפולית, מתגלה לעתים קרובות כשימושית מאוד בחולים עם אטלקטזיס מתמשך או חוזר.

בחולים עם חבלות ריאות אסימטריות חמורות או קרעים בטראכאוברונכיאליים, הדורשים אוורור ריאות עצמאי, ייתכן שיהיה צורך בשימוש בצינורית קנה קנה כפול לומן.

אם אינטובציה אנדוטרכיאלית או הנחת צינורית טרכאוסטומיה קשים או לא מעשיים, ניתן לבצע כריתה של קרקוטירוטומיה עד שניתן לבצע כריתת טרכאוסטומיה.

בהיעדר גישה אפשרית אחרת, הכנסת מחט בגודל 12 דרך הנתיב של בלוטת התריס עשויה לאפשר, בטווח הקצר, אוורור דרך עורית וחמצן, עד להצבה של צינורית טרכאוסטומיה.

טיפול באוורור

חולים המגיעים להסתכלות בדום נשימה, באי ספיקת נשימה מתקרבת (קצב נשימה מעל 35/דקה), או באי ספיקת נשימה מלאה (PaO2 מתחת ל-60 מ"מ כספית, PaCO2 מעל 50 מ"מ כספית ו-pH מתחת ל-7.20) זקוקים לסיוע נשימתי.

יש להגדיר את הפרמטרים של סיוע בהנשמה למטופל עם פציעות ביתיות בחומרה לא ידועה כדי לספק תמיכה מלאה באמצעות אוורור תלוי סיוע-בקרת נפח, בנפח גאות של 10 מ"ל/ק"ג, קצב של 15 מחזורים לדקה, קצב זרימת אוויר כדי להבטיח יחס השראה/נשיפה (I:E) של 1:3, ו-FiO2 של 1.0.

ניתן לשנות פרמטרים אלו לאחר בדיקה קלינית מעמיקה יותר ולאחר שתוצאות ABG זמינות.

לעתים קרובות, יש צורך ב-PEEP של 5-15 ס"מ Hp כדי לשפר את נפח הריאות והחמצן.

עם זאת, השימוש באוורור לחץ חיובי ו-PEEP בחולים עם טראומה בחזה מחייב זהירות רבה, ביחס לסיכון לגרימת יתר לחץ דם וברוטראומה.

לאחר שהמטופל החזיר לעצמו את היכולת לנשום באופן ספונטני בצורה יעילה יותר, אוורור מאולץ לסירוגין (IMSV), בשילוב עם תמיכת לחץ (PS), מקל על הגמילה ממכשיר ההנשמה.

השלב האחרון לפני האקסטובציה הוא לבדוק את יכולת הנשימה הספונטנית של המטופל עם לחץ חיובי מתמשך (CPAP) ב-5 ס"מ H2O כדי לשמור על חמצון נאות ולשפר את מכניקת הריאות.

במקרים מסובכים, ניתן להשתמש במספר רב של מערכות תמיכה חלופיות לאוורור וחילופי גז מורכבות יותר.

בצורות חמורות של ARDS, השימוש באוורור תלוי-לחץ, ביחס הפוך, יכול לשפר את האוורור והחמצן ולעזור להפחית את שיא לחץ דרכי הנשימה.

חולים עם פגיעה ריאות א-סימטרית חמורה שחווים היפו-חמצן במהלך אוורור מכאני קונבנציונלי, למרות PEEP ואספקת חמצן של 100%, עשויים להפיק תועלת מאוורור ריאות עצמאי באמצעות צינורית קנה הנשימה כפול לומן.

אוורור ריאות עצמאי או אוורור 'סילון' בתדירות גבוהה יכולים לענות על הצרכים של חולים עם פיסטולה ברונכופלאורלית.

אצל מבוגרים, חמצון קרום חוץ גופי (ECMO) כנראה אינו יעיל יותר מאוורור מכני רגיל.

ECMO נראה, לעומת זאת, עדיף באוכלוסיית הילדים.

לאחר שתוקן אי ספיקת איברים מרובים משני לטראומה, ECMO עשוי להיות יעיל יותר גם במבוגרים.

טכניקות סיוע נשימתי אחרות

חולה טראומה בבית החזה דורש פעמים רבות צורות טיפול נוספות.

לחות בדרכי האוויר, עם אדים מחוממים או לא מחוממים, מתורגלת לעתים קרובות כדי לשלוט בהפרשות.

היגיינת דרכי הנשימה חיונית גם בנבדקים שעברו אינטובציה או באלה עם שימור ריר.

פיזיותרפיה נשימתית שימושית לרוב לגיוס של הפרשות שנשמרות בדרכי הנשימה ויכולה לעזור להרחיב מחדש אזורי אטלקטזיס.

לעתים קרובות, מרחיבי סימפונות בצורת אירוסולים משמשים להפחתת התנגדות דרכי הנשימה, להקל על התרחבות הריאות והפחתת עבודת הנשימה.

צורות אלו של טיפול נשימתי 'נמוך-טק' הן כולן חשובות מאוד בניהול של חולה טראומה בבית החזה.

קרא גם:

חירום בשידור חי אפילו יותר... בשידור חי: הורד את האפליקציה החינמית החדשה של העיתון שלך עבור IOS ואנדרואיד

אינטובציה בקנה הנשימה: מתי, כיצד ומדוע ליצור נתיב אוויר מלאכותי עבור המטופל

מהי טכיפנואה חולפת של היילוד, או תסמונת ריאות רטובות בילודים?

Pneumothorax טראומטי: תסמינים, אבחון וטיפול

אבחון של מתח פנאומוטורקס בשטח: שאיבה או נשיפה?

Pneumothorax ו-Pneumomediastinum: הצלת החולה עם ברוטראומה ריאתית

כלל ABC, ABCD ו-ABCDE ברפואת חירום: מה על המציל לעשות

שבר צלעות מרובות, חזה כנף (צלעות) ו-Pneumothorax: סקירה כללית

דימום פנימי: הגדרה, גורמים, תסמינים, אבחון, חומרה, טיפול

ההבדל בין AMBU בלון וכדור נשימה חירום: יתרונות וחסרונות של שני מכשירים חיוניים

צווארון צוואר הרחם בחולי טראומה ברפואת חירום: מתי להשתמש בו, למה זה חשוב

מכשיר חילוץ KED לחילוץ טראומה: מה זה וכיצד להשתמש בו

כיצד מתבצע טריאז' במחלקת החירום? שיטות START ו-CESIRA

מקור:

Medicina Online

אולי תרצה גם