מחלות לב והתמכרות לחומרים: מהן ההשפעות של קוקאין על הלב?
שימוש בקוקאין הוא תופעה נפוצה יותר ויותר ברחבי העולם. היתרונות הנראים והזמניים שמציע חומר זה, לעומת זאת, מובילים לעתים קרובות למצבים של תלות והתעללות עם השלכות קליניות חמורות מאוד, לעתים בלתי הפיכות.
עד כמה הקוקאין נפוץ?
UNODC (סוכנות האו"ם המפקחת על שימוש בסמים ברחבי העולם) מדווחת כי השימוש בקוקאין גדל בהתמדה בשנים האחרונות בכמה מדינות ברחבי העולם, במיוחד בצפון אמריקה ובמערב אירופה.
דו"ח הסמים האירופי לשנת 2018 מסכים שקוקאין נמצא יותר ויותר בשווקים באירופה, כפי שתועד גם על ידי ניתוחים של מי שפכים בכמה ערים מטרופוליניות גדולות.
המחירים הקמעונאיים יציבים בעוד הטוהר של תרופה זו הוא ברמה הגבוהה ביותר בעשור האחרון.
באירופה ישנם שני סוגים של קוקאין: הנפוץ ביותר הוא אבקת קוקאין (בצורת מלחים), בעוד שקוקאין קראק (בסיס חופשי), הנלקח בשאיפת עשן, זמין פחות.
מבחינה היסטורית, רוב הקוקאין מגיע לאירופה דרך הנמלים, באמצעות ספינות מכולות גדולות, של חצי האי האיברי, אך התפיסות האחרונות מעידות על כך שהנתיב הזה כבר אינו היחיד.
ואכן, ב-2016, בלגיה עקפה את ספרד כמדינה עם הכמות הגדולה ביותר של קוקאין שנתפסה בנמלים.
קוקאין: מי משתמש בו ואיך?
בקוקאין, בניגוד לחומרים אחרים, משתמשים בדרך כלל באופן כפייתי (בולמוס) ואחריו תקופות של אי שימוש שמבחינה נוירוכימית מתאימות לדלדול חזק של נוירוטרנסמיטורים.
מסלול האף (נחירות) משמש עדיפות ורק לעיתים רחוקות המסלול ההורי.
לאחרונה הפך נפוץ יותר לעשן קוקאין בצורתו הבסיסית: קראק
קוקאין נמצא בשימוש על ידי אנשים מכל השכבות החברתיות ללא הבדלים אתניים, וישנן גם עדויות לכך שנשים צעירות נוטות יותר מבני גילן לבולמוס.
השימוש בקוקאין קשור קשר הדוק לתכונות הפרמקולוגיות של החומר, למאפייני הפרט והסביבה.
חומר זה, אולי יותר מכל סם אחר, נוטה לשמש בהקשרים חברתיים מסוימים ועל ידי קבוצות ספציפיות של אנשים.
למעשה, הוכח כי גורמים סביבתיים הם חיוניים לחלוטין בקביעת הגברה של השימוש.
עדיין יש להבהיר במידה רבה את ההשפעה של מסגרות אישיות מסוימות או כיצד מבני אישיות שונים עשויים להיות פגיעים פחות או יותר לשימוש בקוקאין.
איך קוקאין עובד?
ככל שהחומר טהור יותר, כך ההשפעות הקליניות גדלות.
אולם בפועל, קוקאין תמיד מזוייף עם תרכובות אחרות כגון:
- מניטול;
- לקטוז או גלוקוז להגדלת נפחו;
- קָפֵאִין;
- לידוקאין;
- אמפטמין כדי להגביר את השפעותיו (Bastos, Hoffman, 1976).
קוקאין שנמכר בדרך כלל מכיל 10 עד 50 אחוז מרכיב פעיל ורק לעיתים רחוקות מגיע ל-70 אחוז.
מבחינה פרמקולוגית, קוקאין מסוגל לחסום את הספיגה מחדש הנוירונית של דופמין, נוראדרנלין וסרוטונין ולהגביר את ההעברה הגלוטמטרגית.
השפעות קליניות על הגוף
ההשפעות הקליניות של קוקאין עומדות ביחס ישר למינון הניתן.
מינונים בין 25 ל-125 מ"ג מביאים להשפעות הרצויות המורכבות מ:
- הַרגָשָׁה טוֹבָה;
- חברותיות ואנרגיה מוגברת;
- צורך מופחת בשינה;
- עלייה ניכרת וזמנית ביעילות.
מינונים גבוהים יותר של החומר, מעל 150 מ"ג מביאים ל:
- כיווץ כלי דם;
- עלייה בקצב הלב והטמפרטורה;
- הרחבת אישון העין בהיעדר אור (מידריאזיס)
- אם החומר נלקח באף, הרדמה מקומית חזקה.
מינונים העולה על 300 מ"ג עלולים לגרום למינוני יתר גם אצל נבדקים סובלניים עם
- התנהגות סטריאוטיפית וחוזרת על עצמה
- חֲרָדָה;
- התקפי חרדה;
- פָּרָנוֹיָה;
- הזיות;
- תוקפנות;
- אלימות;
- בעיות לב וכלי דם כגון אוטם שריר הלב או אנגינה; הפרעות קצב;
- תאונות נוירולוגיות כגון סחרחורת, כאבי ראש, ראייה מטושטשת, איסכמיה, התקפי לב ודימומים.
באמצעות העלייה של המוח בדופמין הוא גם מסוגל להביא לעלייה בגירוי המיני.
בדרך כלל נעשה שימוש לרעה בקוקאין בגלל יכולותיו הפסיכוסטימולנטיות
יש לזכור שלא ניתן לעורר באופן מלאכותי את מערכת העצבים המרכזית מעבר לגבול מסוים מכיוון שהיא נוטה לעבור תשישות מטבולית אם מתרגשת יתר על המידה תוך זמן קצר יחסית.
למעשה, מקובל לראות לאחר זלילה אמיתית סימפטומים חזקים של
- דִכָּאוֹן;
- חוסר מוטיבציה;
- נמנום;
- פָּרָנוֹיָה;
- עצבנות ופסיכוזה (Gold, Verebey, 1984).
כמה זמן נמשכת ההשפעות של קוקאין?
אם נלקח באף, זמן מחצית החיים - כלומר, הזמן הנדרש להפחתת הריכוז או הפעילות הראשונית של החומר - הוא כ-80 דקות, 60 דקות אם הוא מנוהל באופן פרנטרלי ו-50 דקות אם נבלע.
מטבוליטים המתגלים בשתן נמשכים כשבוע.
קוקאין, כמו חומרי שימוש לרעה רבים, מסוגל לעורר סובלנות, תלות וגמילה לאחר הפסקת הטיפול בפתאומיות.
2 שלבי הנסיגה
תסמיני הגמילה הנגרמים מקוקאין, במיוחד אצל משתמשים כרוניים, הם חזקים במיוחד.
הוא מאופיין בשלושה שלבים.
- הראשון, המוגדר כשלב ההתרסקות, המופיע מספר ימים לאחר הפסקת השימוש (1-3 ימים) מאופיין בדיכאון, קשיי שינה ותשוקה בינונית בלבד – כלומר, הרצון העז והבלתי ניתן לכפייה לקחת את החומר.
- השני, המופיע 2 עד 10 ימים לאחר הפסקת הטיפול, מזהה את שיא תסמיני הגמילה עם דיספוריה, חוסר אנרגיה, תיאבון מוגבר, כאבים וכאבי ראש נרחבים, חרדה, פרנויה, הזיות, אשליות, שינויים חזקים במצב הרוח, נמנום ותשוקה עזה.
השלב השלישי מופיע לאחר השבוע הראשון ויכול להימשך עד חודשים ומאופיין בהשתוקקות אפיזודית, נדודי שינה, עצבנות, תסיסה.
מעניין במיוחד מנקודת מבט נוירוביולוגית וקלינית הוא אחד התסמינים החשובים ביותר של התמכרות לקוקאין: השתוקקות.
השפעות על הלב
איסכמיה ואוטם שריר הלב הם הפתולוגיות המתוארות השכיחות ביותר בשימוש לרעה בקוקאין, אך ההשפעות של חומר זה על מערכת הלב וכלי הדם הן רבות ומורכבות, ועלולות להוביל למגוון רחב של סיבוכים, החל מתסמונות כלילית חריפות ועד לנתיחה של אבי העורקים ופתאומיות. מוות מסיבות אריתמיות.
המנגנון העיקרי, אך לא היחיד, הוא רמה מוגברת של קטכולאמינים במחזור וגירוי ממושך של קולטנים אדרנרגיים בלב.
שינוי זה מוביל להשפעות שונות, כולל עלייה בקצב הלב, לחץ דם מערכתי והתכווצות תאי הלב, כל אלו מובילים לדרישה מוגברת לחמצן משריר הלב.
לעומת זאת, ברמת הכליליות, קוקאין גורם לכיווץ כלי דם ובכך להפחתה בזרימת הדם לשריר הלב, מה שמוביל לחוסר איזון בין דרישת חמצן ואספקת חמצן וכתוצאה מכך סבל איסכמי.
שינויים בקרישה
בנוסף להשפעות ההמודינמיות, שימוש בקוקאין מוביל גם לשינויים בקרישה במובן פרוטרומבוטי; ישנם מקרים רבים של אוטם שריר הלב בפקקת חריפה הקשורה לשימוש בקוקאין, אפילו בהיעדר היצרות משמעותית של העורקים הכליליים.
קוקאין מעודד פקקת על ידי שינוי הביטוי של מולקולות המעורבות בהפעלה ובהצטברות של טסיות דם, עם פעולה פרו-דלקתית ומעורבות בתהליך הביוכימי של קרישה.
בין המנגנונים הפרו-טרומבוטיים העיקריים הקשורים לשימוש בקוקאין הוא תפקוד לקוי של האנדותל: האנדותל הוא ה"רקמה" שמצפה את פני השטח הפנימיים של כלי הדם והאנדוקרדיום וממלאת תפקיד מהותי בוויסות התקין של טונוס כלי הדם (הרחבת כלי הדם והתכווצות כלי הדם). , בתהליכים דלקתיים, טרשת עורקים וקרישה.
קוקאין, על ידי שינוי ייצור תאי האנדותל של חומרים המווסתים את כל התהליכים הללו, מקדם היווצרות קרישים ומאיץ את תהליך טרשת העורקים. (3)(4)(8)
אוטם שריר הלב
נבדקים עם אנגור או אוטם שריר הלב מתמשך עקב שימוש לרעה בקוקאין בזמן הקבלה למחלקות חירום עשוי להיות בלתי נבדל מהאוכלוסייה הכללית מבחינת המאפיינים ומשך הכאב והקיום המשותף של גורמי סיכון קרדיווסקולריים אחרים (עישון, משפחה היסטוריה, סוכרת, דיסליפידמיה וכו'), אם כי בממוצע הם צעירים מהממוצע עבור נבדקים עם מחלת עורקים כליליים עקב סיבות אחרות.
באוטם קוקאין, זמן הופעת התסמינים מהצריכה האחרונה של החומר נע בין 30 דקות למספר שעות (לעיתים יותר מ-15 שעות לאחר הצריכה) עם שיא השכיחות כשעה לאחר השימוש; הופעת התסמינים לא תמיד קשורה למינון הנלקח או לסוג הניהול. (3)
דיווחי מקרה על חולים מכורים לקוקאין שפיתחו התקף לב חריף מראים שבמחקר אנגיוגרפי ניתן לראות גם עורקים כליליים תקינים וגם נגעים היצרים.
עם זאת, יש להדגיש כי בחולים המתעללים בקוקאין נצפית בעיקר תמונה של טרשת עורקים בולטת ונפוצה למרות גיל צעיר ואף בהיעדר גורמי סיכון קרדיווסקולריים נוספים.
בטווח הארוך, עלולה להופיע הידרדרות מתקדמת בתפקוד הלב, גם בהיעדר אירועים איסכמיים סימפטומטיים קודמים, עם הפחתה משמעותית ב'תפקוד המשאבה' והתפתחות של אי ספיקת לב כרונית.
נראה כי תפקוד לקוי של הלב הוא תוצאה של מספר גורמים כגון:
- איסכמיה תת-אנדוקרדיאלית אסימפטומטית;
- חשיפה חוזרת לעודף קטכולאמינים;
- אפופטוזיס (מוות) מוגבר של מיוציטים;
- אינדוקציה של שינויים במבנה של תאי הלב עצמם.
בנוסף לנזק איסכמי המתווך על ידי קטכולאמינים או תופעות פקקת, קוקאין יכול לגרום לנזק ישיר לתאי שריר הלב על ידי הגברת הייצור של מיני חמצן תגובתיים המעורבים בתהליכי עקה חמצונית. (5)
קוקאין והפרעות קצב
שימוש לרעה בקוקאין קשור גם לתופעות הפרעות קצב בדרגות שונות:
- טכיקרדיה ו/או ברדיקרדיה;
- הופעת הפרעות הולכה;
- טכיקרדיות על-חדריות;
- טכיקרדיה חדרית ופרפור;
- שיא פיתול;
- הופעת דפוסים אלקטרוקרדיוגרפיים המחקים את תסמונת Brugada (תסמונת הקשורה למוות פתאומי).
המנגנונים שבאמצעותם קוקאין מפעיל את ההשפעות הפרו-ריתמוגניות שלו הם גם מרובים.
על ידי פעולה ברמה של תעלות יונים (נתרן, אשלגן, סידן), היא יכולה לשנות את היווצרות והולכה תקינים של הדחף החשמלי, ו'אי היציבות' המוגברת של תאי הלב, המושרה על ידי המצב האיסכמי, קובעת מצע חיובי עבור הופעת הפרעות קצב פרוזדוריות וחדרי כאחד.
בנוסף, נצפית לעיתים קרובות תמונת היפרטרופיה של חדר שמאל בחולים הנוטלים קוקאין בהתמדה, תופעה שבנוסף להיותה קשורה לאוטם, גם מגבירה את הסיכון להפרעות קצב לב. (6,7)
דלקת הלב
התרחשות של אנדוקרדיטיס ודלקת שריר הלב אינה נדירה אצל מכורים לקוקאין, במידה רבה יותר אצל משתמשים תוך ורידי.
שימוש בסמים תוך ורידי הוא גורם סיכון לכניסת פתוגנים לזרם הדם, מה שמגביר את הסיכון למחלות זיהומיות של רקמת הלב והמסתם, אך מהסטטיסטיקה, נראה כי קוקאין עצמו הוא גורם סיכון עצמאי בהשוואה לחומרים אחרים לווריד.
סביר להניח שהעלייה בקצב הלב ובלחץ הדם הסיסטולי ותמונת הפרעות בתפקוד האנדותל עלולות להוביל לנזק לכלי דם ומסתמים שעלולים להעדיף כניסת פתוגנים לרקמה.
שכיחות גבוהה יותר של פתולוגיות כלי דם כגון פלביטיס וטרומבופלביטיס נצפית גם אצל מכורים לקוקאין.
השכיחות של פתולוגיות אבי העורקים (נתיחה, קרע) ושבץ (הן איסכמי והן דימומי) גבוהה יותר סטטיסטית גם בקרב מכורים לקוקאין מאשר באוכלוסייה הכללית.
קוקאין, עישון ואלכוהול
כל ההשפעות הקרדיווסקולריות של קוקאין מתגברות אצל אנשים שהשימוש לרעה בקוקאין שלהם משולב עם עישון סיגריות.
השימוש במקביל באלכוהול גם מגביר את השפעותיו של קוקאין, על ידי האטת פינוי שלו ובאמצעות יצירת קוקאתילן, מתיל אסטר דומה מבחינה מבנית לקוקאין ובעל פעילות ביולוגית על נוירונים דופמינרגיים בדומה לקוקאין, הנוצר בכבד כאשר קוקאין וקוקאין. אלכוהול אתילי נמצאים במחזור באותו זמן.
טיפול בהפרעת שימוש בקוקאין
בהתבסס על תיאוריות קיימות של התמכרות, פותחו מגוון רחב של טיפולים בהפרעת שימוש בקוקאין.
התמכרות לקוקאין מציעה פחות זמינות של פרוטוקולים תרופתיים יעילים, ולכן התערבות פסיכותרפויטית, ובמיוחד התערבות קוגניטיבית-התנהגותית, תופסת תפקיד מרכזי.
מודל זה של פסיכותרפיה איפשר מבנה של טיפולים אשר בתדירות גבוהה יותר מאחרים היו נתונים לאימות מדעית של יעילותם.
במסגרת הגישה ההתנהגותית, מטרות ופעולות טיפוליות מנוסחות בהתאם למאפייניו הייחודיים של הפרט, סביבת המשפחה, היחסים והעבודה, שלב הטיפול והטיפולים התרופתיים הנלווים אליו.
בהשוואה למודלים אחרים של פסיכותרפיה, גישות קוגניטיביות התנהגותיות שמות דגש מיוחד על התאמת צרכיו של האדם עם המטרות שיש להשיג.
יתרה מכך, הטיפול מאורגן על פי שלבי טיפול קצרי מועד עם מטרות המוסכמות עם המטופל מעת לעת.
בין אלה, הראשון, בסדר כרונולוגי, הוא השגה הדרגתית של התנזרות, במיוחד כאשר ניכרים סיכונים בריאותיים חמורים.
השלב הראשון בטיפולים התנהגותיים, לעומת זאת, מכוון לפיתוח ברית טיפולית טובה כדי להגביר את ההיצמדות של האדם גם לכל טיפול תרופתי שיצטרך.
לאחר השגת הברית הטיפולית, אקלים האמון שנוצר יקל על ההכלה הראשונית של ההתנהגות הפוגענית.
השלב הבא יהיה אז עבודה טיפולית שמטרתה להגביר את המוטיבציה של האדם לשינוי ביחס להשגת התנזרות הדרגתית.
להיות מסוגל לראות בחירות שונות מאלה שנעשו עד כה וללמוד להמשיך אותן.
לכן יש להבין את השינוי בהתנהגות הקשורה להתמכרות כתהליך, ולא כאירוע, ולא ניתן להתייחס למניעה כנוכחת לחלוטין או נעדרת לחלוטין.
ניתוח פונקציונלי של התנהגות צריכה
שלב טיפולי חשוב נוסף הוא ניתוח פונקציונלי של התנהגות צריכה והגורמים המפעילים ומשמרים אותה לאורך זמן.
זוהי הערכה מעמיקה שמטרתה לזהות הן את הגירויים שהאדם למד לקשר עם חומרים והן כל גורם מגן שיש לשפר.
המידע העולה מניתוח פונקציונלי זה יאפשר אז להכין פרוטוקולי 'אימון' שמטרתם לתמוך ביחידים כאשר נטילת חומרים הפכה, עבורם עם הזמן, לאופן התגובה הבלעדי והמוכלל למצבים רגשיים פנימיים, מצבי לחץ או הקשרים יחסיים מסוימים.
הכרה מוקדמת של מצבי שימוש בסיכון גבוה או מצבים המעוררים 'זיכרונות' של שימוש היא מטרה טיפולית מרכזית עבור המשתמש בקוקאין.
האדם שכבר השיג הפסקת השימוש צריך אז להיעזר בצוות הטיפולי כדי להימנע ממצבים בסיכון גבוה, ליישם אסטרטגיות שליטה עצמית ולבחור התנהגויות חלופיות לשימוש בחומרים.
לאור המרכזיות שהחומר נוטה לשחק בחיי המשתמש, מטרה חשובה היא לעודד פיתוח פעילויות אלטרנטיביות להתנהגות הצריכה המספקות את האדם.
הדבר מושג על ידי יצירת אקלים עבודה שיתופי מאוד בין הצוות המטפל למטופל.
קרא גם
מה שאתה צריך לדעת על הפרעת שימוש בחומרים
התערבות מטופל: מצבי חירום של הרעלה ומנת יתר
מה זה קטמין? השפעות, שימושים וסכנות של תרופה הרדמה שסביר שתתעלל בה
הרגעה ושיכוך כאבים: תרופות להקלת אינטובציה
ניהול קהילתי של מנת יתר של אופיואידים
יד עוצמתית להיפוך מנת יתר של אופיואידים - הציל חיים עם NARCAN!
מנת יתר של סמים בשוגג: הדו"ח של EMS בארה"ב
עזרה ראשונה במקרה של מנת יתר: הזמנת אמבולנס, מה לעשות בזמן ההמתנה למחלצים?
מה שאתה צריך לדעת על הפרעת שימוש בחומרים
כיצד פרמדיקים יכולים לטפל בחולה התמכרות לסמים
שימוש לרעה בסמים אצל גורמי חירום: האם חובשים או כבאים נמצאים בסיכון?
אנורקסיה נרבוזה: הסיכונים למתבגרים
התעללות בין המגיבים הראשונים: כיצד לנהל את תחושת האשמה?
חוסר התמצאות זמני ומרחבי: מה זה אומר ולאילו פתולוגיות זה קשור