סיסטיק פיברוזיס: תסמינים, סימנים, אבחון, בדיקות
סיסטיק פיברוזיס היא מחלה גנטית אוטוזומלית רצסיבית נדירה הנגרמת על ידי מוטציה בגן הממוקם על כרומוזום 7, המקודד לחלבון שמתפקד כערוץ לכלור, הנקרא CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator)
סיסטיק פיברוזיס, שפעם הייתה קטלנית בשנה הראשונה ללידה, היא כיום מחלה שניתן לרפא, אולם היא נותרה מחלה מתישה מאוד המורידה את איכות החיים של החולה ומקטינה את תוחלת החיים.
תסמינים וסימנים של סיסטיק פיברוזיס
סימני ההיכר של סיסטיק פיברוזיס הם עור חלול, צמיחה לקויה ועלייה במשקל למרות צריכת מזון רגילה, הצטברות של ריר סמיך ודביק, דלקות ריאות תכופות ושיעול או קוצר נשימה.
זכרים עלולים להיות עקרים עקב היעדר מולד של זרע דפרנס.
תסמינים מופיעים לעתים קרובות במהלך הילדות, כגון חסימת מעיים עקב מקוניום איליוס פתולוגי אצל תינוקות.
ככל שילדים גדלים, ישנם סיבוכים בשחרור ריר לתוך המכתשים.
בתאי שיער האפיתל של המטופל יש חלבון שעבר מוטציה שמוביל לייצור ריר צמיג בצורה חריגה.
צמיחה לקויה אצל ילדים מופיעה בדרך כלל כחוסר יכולת לעלות במשקל או לגובה בהשוואה לבני גילם.
לעתים קרובות המצב אינו מאובחן עד שמחפשים את הגורמים לצמיחה ירודה זו.
הגורמים לכשל בגדילה הם רב גורמים וכוללים דלקת ריאות כרונית, ספיגה לקויה של חומרים מזינים דרך מערכת העיכול וביקוש מטבולי מוגבר עקב מצב המחלה הכרונית.
במקרים נדירים, סיסטיק פיברוזיס יכולה להתבטא כהפרעה בקרישת הדם.
ילדים צעירים רגישים במיוחד להפרעות ספיגה של ויטמין K מכיוון שרק כמות קטנה של ויטמין זה חוצה את השליה, ומשאירה את הילד עם רזרבות נמוכות מאוד.
מאחר והגורמים II, VII, IX ו-X (גורמי קרישה) תלויים בויטמין K, רמות נמוכות שלו עלולות לגרום לבעיות.
פתולוגיית ריאות היא תוצאה של חסימת דרכי הנשימה הנגרמת על ידי הצטברות ריר, פינוי מופחת של רירית ודלקת.
ריאות בסיסטיק פיברוזיס
דלקת וזיהום גורמים לפציעה ולשינויים מבניים בריאות, מה שמוביל למגוון תסמינים.
בשלבים המוקדמים, שיעול בלתי פוסק, ייצור כיח רב וירידה ביכולת הריאה הם מצבים שכיחים.
רבים מהתסמינים הללו מתרחשים כאשר חיידקים, המאכלסים בדרך כלל את הליחה העבה, צומחים ללא שליטה וגורמים לדלקת ריאות.
בשלבים מאוחרים יותר, שינויים במבנה הריאה, כגון פתולוגיות של דרכי הנשימה הראשיות (ברונכיאקטזיס), מחמירים עוד יותר את קשיי הנשימה.
תסמינים נוספים כוללים שיעול דם (המופטיזיס), לחץ דם גבוה בריאות (יתר לחץ דם ריאתי), אי ספיקת לב, קושי לקבל מספיק חמצן (היפוקסיה) ואי ספיקת נשימה הדורשת תמיכה במסכות נשימה.
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ו-Pseudomonas aeruginosa הם שלושת האורגניזמים השכיחים ביותר הגורמים לזיהומי ריאות בחולים עם סיסטיק פיברוזיס.
בנוסף לזיהומים חיידקיים אופייניים, אנשים הסובלים מהמצב מפתחים בדרך כלל סוגים אחרים של מחלות ריאה.
אלה כוללים אספרגילוזיס ברונכו-ריאה אלרגית, שבה תגובת הגוף לפטרייה הנפוצה Aspergillus fumigatus גורמת להחמרה של בעיות נשימה.
מחלה נוספת היא זיהום ב-Mycobacterium avium Complex (MAC), קבוצת חיידקים הקשורים לשחפת, העלולים לגרום לנזק בריאות ואינם מגיבים לאנטיביוטיקה נפוצה.
הריר הקיים בסינוסים צפוף באותה מידה ויכול גם לגרום לחסימה של המעברים, וכתוצאה מכך לזיהום.
זה יכול לגרום לכאבי פנים, חום, הפרשות מהאף, כאבי ראש וקשיי נשימה מוגברים.
אנשים עם סיסטיק פיברוזיס עלולים לפתח גדילה מוגזמת של רקמת האף (נאסו-סינוס polyposis) עקב דלקת מזיהומים כרוניים בסינוסים.
פוליפים חוזרים עלולים להופיע בכ-10% עד 25% מחולי סיסטיק פיברוזיס.
סיבוכים קרדיו-נשימתיים הם הסיבה השכיחה ביותר למוות (~80%) בחולים עם המצב.
סימנים ותסמינים במערכת העיכול של סיסטיק פיברוזיס
לפני בדיקות טרום לידתי וילודים, סיסטיק פיברוזיס אובחנה לעתים קרובות כאשר תינוק לא הצליח להוציא צואה (מקוניום). מקוניום יכול לחסום לחלוטין את המעי ולגרום למחלות קשות.
מצב זה, הנקרא meconium ileus, מופיע ב-5-10% מהתינוקות עם סיסטיק פיברוזיס.
בנוסף, בליטת קרום פי הטבעת הפנימית (צניחה פי הטבעת) שכיחה יותר, המופיעה בכ-10% מהילדים הסובלים מהמצב, ונגרמת על ידי נפח צואה מוגבר, תת תזונה ועלייה בלחץ התוך בטני הנגרם משיעול.
לבלב
הפרשות לא תקינות בלבלב חוסמות את תנועת אנזימי העיכול בתריסריון וגורמות לנזק בלתי הפיך ללבלב, ולעיתים קרובות גורם לדלקת כואבת (דלקת הלבלב).
במקרים חמורים ומתקדמים יותר, צינורות הלבלב נראים אטרופיים.
אי ספיקת לבלב אקסוקרינית מתרחשת ברוב (85% עד 90%) מהחולים עם סיסטיק פיברוזיס.
הוא קשור בעיקר למוטציות 'קשות' בגן CFTR, שבהן שני האללים אינם פונקציונליים לחלוטין (למשל ΔF508/ΔF508).
היא מופיעה ב-10-15% מהחולים עם מוטציה אחת 'חמורה' ו'בינונית' אחת של הגן CFTR, כאשר עדיין ישנה פעילות CFTR קלה או כאשר ישנן שתי מוטציות 'בינוניות'.
במקרים קלים יותר אלו, עדיין יש תפקוד אקסוקריני מספיק של הלבלב כך שאין צורך בתוספת אנזימים.
הפרשות צפופות יכולות גם לגרום לבעיות כבד.
מרה המופרשת כדי לסייע לעיכול יכולה לחסום את דרכי המרה, ולגרום לנזק לכבד.
עם הזמן, זה יכול להוביל לצלקות ולנודולריות (שחמת).
הכבד אינו מצליח לנקות את הדם מרעלים ואינו מצליח לסנתז חלבונים חשובים, כגון אלו האחראים לקרישת הדם.
מחלת כבד היא הסיבה השלישית בשכיחותה למוות הקשורה לסיסטיק פיברוזיס.
בנוסף לבעיות בלבלב, אנשים עם סיסטיק פיברוזיס מתלוננים על צרבת, חסימת מעיים כתוצאה מהשחתת עיכול ועצירות.
קשישים עם סיסטיק פיברוזיס עלולים לפתח חסימת מעיים דיסטלית עקב צואה מעובה.
תת תזונה
מחסור באנזימי עיכול מוביל לקושי בספיגה של חומרי הזנה, עם הפרשתם בצואה: 'חוסר ספיגה'.
חוסר ספיגה מוביל לתת תזונה כברירת מחדל ולצמיחה לקויה.
ההיפופרוטאינמיה הנובעת עשויה להיות חמורה מספיק כדי לגרום לבצקת כללית.
אנשים עם סיסטיק פיברוזיס מתקשים גם לספוג ויטמינים מסיסים בשומן A, D, E ו-K.
סוכרת בסיסטיק פיברוזיס
פגיעה בלבלב עלולה להוביל לאובדן תאים מבודדים, ולגרום לסוג של סוכרת האופיינית לסובלים מסיסטיק פיברוזיס.
זהו אחד הסיבוכים הלא-ריאתיים החשובים ביותר של המחלה. סוכרת היא הסיבוך הלא ריאתי השכיח ביותר במקרים של סיסטיק פיברוזיס.
היא מוכרת כישות מובחנת, ויש לה תכונות מעורבות מסוג 1 וסוג 2.
למרות שמשתמשים בתרופות לסוכרת דרך הפה, הטיפול המומלץ היחיד מורכב מהזרקת אינסולין או שימוש במשאבת אינסולין.
בניגוד לסוכרת קלאסית, אין הגבלות תזונתיות מומלצות.
ויטמין D, אוסטאופורוזיס ואצבעות היפוקרטיות
ויטמין D מעורב בוויסות סידן ופוספט.
ספיגה לקויה של ויטמין D בתזונה, עקב חוסר ספיגה, עלולה להוביל לאוסטאופורוזיס, מצב בו עצמות מוחלשות נוטות יותר לשברים.
בנוסף, אנשים עם סיסטיק פיברוזיס מפתחים לעתים קרובות מה שנקרא אצבעות היפוקרטיות (הנקראות גם קלאבינג) עקב תכולת חמצן נמוכה ברקמותיהם;
אי פוריות בחולים עם סיסטיק פיברוזיס
אי פוריות משפיעה על גברים ונשים כאחד.
לפחות 97% מהגברים עם סיסטיק פיברוזיס אינם פוריים אך אינם פוריים ויכולים להביא ילדים עם טכניקות רבייה מסייעות.
הגורם העיקרי לאי-פוריות אצל גברים עם סיסטיק פיברוזיס הוא היעדר מולד של צינור הזרע (שבדרך כלל מחבר את האשכים לצינורות השפיכה של הפין), אך עשויות להיות גם בעיות נוספות שעלולות לגרום לאזוספרמיה, טרטוספרמיה ואוליגואסתנוספרמיה.
חלק מהנשים חוות קשיים בהולדה עקב עיבוי ריר צוואר הרחם או עקב תת תזונה.
במקרים חמורים, תת תזונה קוטעת את הביוץ וגורמת לאמנוריאה.
אבחון של סיסטיק פיברוזיס: אנמנזה
סיסטיק פיברוזיס מזוהה בתחילה במהלך הילדות או הילדות; עם זאת, בחלק קטן מהחולים, האבחנה נעשית בבגרות.
חולים עם סיסטיק פיברוזיס מתבטאים לעתים קרובות לראשונה בדלקות ריאות חוזרות.
לילדים עם סיסטיק פיברוזיס יש זיהומים בדרכי הנשימה תכופים וממושכים יותר מאשר ילדים רגילים.
רוב הילדים עם סיסטיק פיברוזיס מציגים שיעול וצפצופים כרוניים.
ככל שהמחלה מתקדמת, הופכים סימפטומים הקשורים לברונכיאקטזיס והיפראקטיביות של הסימפונות לבולטים.
היפוקרטיזם דיגיטלי וקוצר נשימה במאמץ נצפים גם.
חום קל בעיקר במהלך החמרה של ברונכיאקטזיס, אך יכול להיות גבוה מאוד במהלך אפיזודות של דלקת ריאות.
בשלבים מתקדמים של המחלה, סיבוכים הנובעים ממעורבות ריאתית כוללים המופתזה, שהיא מדי פעם מאסיבית, pneumothorax, אטלקטזיס, לב ריאתי ואי ספיקת נשימה.
מעורבות הלבלב בנוכחות סיסטיק פיברוזיס גורמת לאי ספיקת לבלב אקסוקרינית.
חוסר באנזימי הלבלב גורם לעיכול קשה ולתת ספיגה.
אי ספיקת לבלב אקסוקרינית קשורה לשלשולים ולצואה המכילה כמויות גדולות של שומן.
תסמינים אלו קשורים לעיתים קרובות לכאבי בטן מתכווצים, תת תזונה וחוסר יכולת לשמור על קצב גדילה נאות.
תסמינים אחרים של מערכת העיכול פחות שכיחים שניתנים לזיהוי בהיסטוריה כוללים פקקי מקוניום, ספיגת עיכול (החלקה של חלק אחד של המעי לחלק אחר); צניחת פי הטבעת, חסימת מעיים, צהבת ממושכת של יילודים, שחמת כבד, cholelithiasis (אבני מרה בכיס המרה); דלקת לבלב חוזרת וסוכרת.
חריגות בייצור הזיעה מתבטאות בריכוז מוגבר של מלחים בזיעה.
עלייה זו במלחים גורמת לטעם מלוח בעור ולהתפתחות גבישי מלח על העור או בתוך הבגדים, במיוחד בנעליים ובמגפיים.
אובדן של אלקטרוליטים במהלך חודשי הקיץ עלול לגרום לאי סבילות לחום, השתטחות חום, דלדול אלקטרוליטים והתייבשות.
בהיסטוריה, תסמינים הקשורים לדרכי הנשימה העליונות כוללים סינוסיטיס חוזר והתפתחות של פוליפים באף.
כמעט כל הגברים ורוב הנשים עם סיסטיק פיברוזיס אינם פוריים.
אם אישה עם סיסטיק פיברוזיס נכנסת להריון, לא בטוח שהיא תישא את ההריון עד תום.
לילד שטרם נולד יהיה סיסטיק פיברוזיס או לשאת את הגן לסיסטיק פיברוזיס.
אבחנה: בדיקה אובייקטיבית
הבדיקה האובייקטיבית של חולים עם סיסטיק פיברוזיס היא כמעט תמיד חריגה תוך שנים ספורות מאבחנה של המחלה.
החולים הם בדרך כלל ילדים רזים או מבוגרים צעירים.
If מצוקה נשימתית קיים, נעשה שימוש בשרירי הנשימה הנלווים.
שיעול פרודוקטיבי הוא ממצא כמעט אוניברסלי. בדיקה של הגפיים עשויה לחשוף היפוקרטיזם דיגיטלי.
בדיקה של דרכי הנשימה העליונות מגלה נוכחות של פוליפים באף או כאבים בסינוסים הפרה-נאסאליים.
נראה שלבית החזה יש תצורת חבית.
הריאות מציגות פצפוצים ולחישות גסות.
בשלב מתקדם של המחלה, היפוקסמיה מתבטאת עם ציאנוזה סביב הפה.
אוסקולציה של הלב עשויה לחשוף מרכיב ריאתי של הטון השני, המעיד על יתר לחץ דם ריאתי.
התרחבות של ורידי הצוואר ב- צוואר ובצקת pedidium קשורות להתפתחות של אי ספיקת לב צד ימין (לב ריאתי).
אבחון: בדיקות מעבדה
בניתוח המוגז, ערכי הגזים בדם כמעט נורמליים בשלבים המוקדמים של המחלה מלבד עלייה בדרגת החמצן המכתשית-עורקית.
היפוקסמיה באוויר הסביבה גוברת ככל שהמחלה מתקדמת, בעוד היפרקפניה והיפוקסמיה חמורה מופיעים רק בשלבים מתקדמים מאוד של מחלת ריאות.
בסיסטיק פיברוזיס, לעומת זאת, ממצאים ביוכימיים בסרום והבדיקה ההמוכרומוציטומטרית אינם מראים שינויים אופייניים.
עם זאת, ניתן להבחין בעלייה של ביקרבונט בסרום כתוצאה מאי ספיקת נשימה כרונית, בעוד שהעלייה בהמטוקריט עשויה לשקף היפוקסמיה כרונית.
הופעת דלקת סימפונות חריפה עלולה להוביל לעלייה של תאי דם לבנים עם הופעה שלאחר מכן של צורות לא בוגרות יותר של גרנולוציטים.
לעומת זאת, ריכוזי חלבון ואלבומין בסרום עשויים להיות נמוכים בנוכחות תת תזונה.
מדידת תכולת האלקטרוליטים בזיעה הייתה הטכניקה הסטנדרטית לאישור אבחון של סיסטיק פיברוזיס.
לאחר גירוי הפרשת הזיעה, היא נאספת בחוזקה ולאחר איסוף של כ-0.1 מ"ל זיעה, נמדדת תכולת האלקטרוליטים.
בגיל הילדים, האבחנה של סיסטיק פיברוזיס נעשית בנוכחות ריכוז כלור בזיעה של יותר מ-60 מ"ק/ליטר, בעוד שבגיל מבוגר נדרש ריכוז כלור של יותר מ-80 מ"ק/ליטר לאבחון זה. להיעשות.
אם התגובה לבדיקה זו מפוקפקת (בין 50 ל-80 mEq/l), חזרה על מדידה זו יכולה לפתור את הספק האבחוני.
למרות שריכוז האלקטרוליטים בזיעה שימושי באישור האבחנה של סיסטיק פיברוזיס, הערכה זו חייבת להתבצע בקפדנות אחרת התוצאות עלולות להיות מבלבלות.
לחולים עם סיסטיק פיברוזיס יש בדרך כלל מיקרואורגניזמים פתוגניים בליחה; שלושת השכיחות שבהן נתקלים הם Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ו-Pseudomonas aeruginosa.
זן P. aeruginosa שנמצא בחולי סיסטיק פיברוזיס מייצר בדרך כלל מוצין.
צורה רירית זו של P. aeruginosa נמצאת כמעט רק בחולים עם סיסטיק פיברוזיס והיא נמצאת כמעט אך ורק בדרכי הנשימה של אלו עם צורות מתקדמות של המחלה.
עם זאת, החמרות חמורות יכולות להיגרם על ידי מספר זנים שונים לייצור מוצין של P. aeruginosa.
אבחון של סיסטיק פיברוזיס: ספירומטריה
בדיקות תפקודי ריאות שימושיות מאוד בהערכת היקף תהליך מחלת הריאות ובמעקב אחר קצב ההתקדמות.
בעקבות התקדמות תהליך המחלה מאפשר לרופא להגביר את הטיפול אם תפקוד הריאות מתדרדר באופן בלתי צפוי.
ספירומטריה מראה בדרך כלל חסימת דרכי הנשימה עם ירידה בנפח הנשיפה המאולצת תוך שנייה אחת (FEV1), בעוד שבשלבים מתקדמים של המחלה ניתן להבחין באובדן של יכולת חיונית מאולצת (FVC).
עם זאת, שני השינויים הללו עשויים להשתפר לאחר מתן מרחיבי סימפונות.
נפח שיורי גדל בתחילת מהלך המחלה וניתן למדוד אותו בתוקף באמצעות פלטיסמוגרף גוף.
אבחון: הדמיה
צילום רנטגן חזה מראה באופן אופייני התרחבות יתר, מאובחנת על ידי השטחה של ההמידיאפרגמות והגדלת חלל האוויר הרטרוסטרנל.
עיבוי של דופן הסימפונות בצורה של קווים מקבילים המקרינים החוצה מהילום הריאתי ונקרא 'מסילת רכבת' נפוצה גם היא.
אטימות עגולות קטנות ניכרות גם בפריפריה של הריאה, שעשויות לייצג מורסות קטנות הממוקמות רחוק לדרכי הנשימה החסומות.
אזורים אלו בדרך כלל מתנקים ומשאירים ציסטות קטנות מהתהליך הזיהומי.
חריגות אחרות הניתנות לצפייה בצילום רנטגן של החזה כוללות אטלקטזיס, פיברוזיס, אדנופתיה הילרית, ברונכופניאומוניה ודלקת ריאות.
אבחון: בדיקה גנטית
גילוי הגן לסיסטיק פיברוזיס איפשר גם לבצע בדיקות אבחון גנטיות למומים גנטיים מסוימים הקשורים לסיסטיק פיברוזיס.
הערכה של הגן דלתא F508 לבדו תאפשר, למעשה, לזהות כ-70% מהגנים החריגים או כ-50% מהחולים שנפגעו.
מכיוון שהבדיקה אינה יכולה לזהות 100 מהגנים של סיסטיק פיברוזיס, היא שמורה יותר להערכת חולים עם חשד לסיסטיק פיברוזיס שמראים תוצאות מפוקפקות בבדיקת הזיעה או אנשים הזקוקים לייעוץ גנטי מכיוון שהם בסיכון גבוה להרות ילדים עם סיסטיק פיברוזיס.
קרא גם:
אסטמה קשה: התרופה מוכיחה את יעילותה בילדים שאינם מגיבים לטיפול
צינורית אף לטיפול בחמצן: מה זה, איך הוא עשוי, מתי להשתמש בו
טיפול בחמצן-אוזון: לאילו פתולוגיות זה מתאים?
חמצן היפרברי בתהליך ריפוי הפצע
אמפיזמה ריאתית: מה זה וכיצד לטפל בה. תפקיד העישון וחשיבות הגמילה