"ממש הוליד אותי המאמר שפורסם לאחרונה בכתב העת לרפואה דחופה שדיווח על אבחנה שהוחמצה של פקקת ורידית עמוקה (DVT). מטופל צעיר ובריא שהוצג בפני ה- ED התלונן על נפיחות חד-צדדית ברגליים. היא הוערכה בביקורה הראשוני באמצעות אולטרסאונד שבוצע על ידי רדיולוגיה, שהיה שלילי.

"תהיתי אז כמה מאיתנו משתמשים באולטרסאונד בצורה לא מתאימה, וסומכים על זה בלבד כדי לשלול DVT. ברור שאף מבחן אינו מושלם. התועלת של מבחן לרוב אינה פשוטה; במקום זאת, זהו שילוב של מונחים שאולי לא נחשוב עליהם הרבה, כמו רגישות ושכיחות. עבור רובנו, כאשר אנו חושבים על DVT, אנו חושבים על אולטרסאונד, ללא קשר לחסרונותיו.

אני מקבל מגוון תגובות, רובן שליליות כשאני מעלה די-דימר עם תושבי. התרחיש הטוב ביותר, הם נאנחים במחאה. במקרה הגרוע ביותר, הם אומרים, "אני יודע שזה יהיה חיובי." ללא קשר לתפיסתו, D-dimer נותר מרכיב של אלגוריתמים באבחון DVT. מרבית המחקרים על אולטרסאונד דחיסה מוגבל (בהשוואה לדחיסת כל הרגליים, שהיא הרבה יותר נרחבת) כוללים הסתברות קלינית ומדידה של די-דימר. (ניו אנגל י 2003 [349]: 13.) לאחרונה, היה לנו מקרה ב- ED שלנו שנראה כמו המקרה לעיל, כדי לחזק את הטיעון לא רק עבור הזמנת D-dimer אלא גם לשקול פעולה נוספת מעבר אולטרסאונד.

גבר בן 53 הציג בפני ED לבחינת DVT אפשרי. הוא דיווח על נפיחות וכאבים ברגלו הימנית התחתונה. לא היה לאחרונה אימוביליזציה או צוין ניתוח. בבדיקה בזמן ביקורו הראשוני התגלה נפיחות בעגל ימין ברגישות למישוש. שארית הבחינה לא ניתנה לציון. בדיקת אולטרסאונד מוגבלת של דחיסה בלבד נעשתה באותו ביקור, שהיה שלילי, והחולה השתחרר בבקרת כאב. שום D-dimer לא נמשך.

המטופל חזר כעבור שבוע והתלונן על כאב מתמשך ונפיחות. הבדיקה באותה תקופה חשפה בצקת ורגישות למישוש ברגל התחתונה הימנית וכן אריתמה. אולטרסאונד דחיסה מוגבל חוזר ונשנה היה שלילי עבור DVT. הוזמן די-דימר שהוגבה משמעותית. צוות ההערכה הזמין CT עם ניגוד לגפיים התחתונות, בעיקר מודאג מזיהום אפשרי במרחב העמוק. CT הדגים DVT עגל ללא ממצאים משמעותיים אחרים. המטופל התחיל עם נוגדי קרישה דרך הפה ושוחרר לביתו ללא אירוע נוסף.

למטופל במקרה זה צפוי להיות DVT על סמך המצגת הקלינית הראשונית שלו. על ידי ייעוד זה (והאלגוריתם שהוזכר לעיל), אולטרסאונד דחיסה מוגבל ו- D-dimer היו מתאימים. אם ה- D-dimer המקורי היה חיובי, שלדעתי היה זה היה, לחזור על האולטרסאונד לאחר שבוע היה מתאים. נקודת הדבקה האמיתית, במקרה זה, הייתה אולטרסאונד שלילי שני אל מול חשד קליני גבוה ודי-דימר חיובי. בסופו של דבר, ואולי באופן מפתיע, CT ביצע את האבחנה במקרה זה כאשר אולטרסאונד נכשל.

מקרה זה מעלה חשש נוסף לגבי השימוש באולטראסאונד, במיוחד בחולים בסיכון גבוה שלנו. אם הם עשויים לעבור DVT המבוסס על בדיקה ושיפוט קליני וה- D-dimer הוא חיובי, האם זה מספיק כדי להפסיק עם אולטרסאונד דחיסה מוגבל? שני מקרים בהחלט אינם מהווים יתר על המידה של הראיות, אבל זה מספיק כדי לגרום לי לחשוב. "