Covid患者の挿管または死亡を防ぐための目覚めやすいポジショニング：ランセット呼吸器内科での研究
簡潔な批評的評価は、重度のCOVID-19患者の挿管または死亡を防ぐための、目覚めやすいポジショニングの有効性を調査したThe Lancet RespiratoryMedicineの記事をレビューします。
腹臥位の患者は挿管や死亡を防ぐために目を覚まし、簡潔な批判的評価
この簡潔な批評的評価は、重度のCOVID-19患者の挿管または死亡を防ぐために、覚醒しやすいポジショニングの有効性を評価したランセット呼吸器内科の記事を調査します。
このメタトライアルでは、XNUMXつの同時全国ランダム化比較試験、非盲検試験の組み合わせを可能にする新しい研究デザインを使用しました。
COVID-19パンデミックの初期には、挿管されていない患者の目覚めやすいポジショニングは、急性低酸素性呼吸不全の患者にとって有益な介入であると考えられていましたが、理論上の利点は質の低いエビデンスに基づいていました。
臨床医は、侵襲的な機械的人工呼吸が限られたリソースになり、それに関連する害を伴うという懸念から、COVID-19の患者のために目覚めやすいポジショニングを試みることをいとわなかった。
以前の簡潔な批判的評価は、COVID-19.2による呼吸不全の救急科患者のための覚醒しやすいポジショニングによる改善された酸素化を示したCaputoらによる観察コホート研究をレビューしました
利益を示す同様の質のエビデンスに関するICUベースの研究もあります。
この簡潔な批判的評価は、重度のCOVID-19.4患者の挿管または死亡を防ぐために、目覚めやすいポジショニングの有効性を評価することを目的としたEhrmann etalによる記事を調査します。
このメタトライアルは、19つの同時全国ランダム化比較試験の組み合わせを可能にする新しい研究デザインを使用して、COVID-XNUMX誘発性の急性低酸素性呼吸不全を調査しました。
カナダ、フランス、アイルランド、メキシコ、米国、スペインでの試験の研究者は、個々の患者データを事前に組み合わせると同時に、多国籍試験を設定するというロジスティック上の障害を回避し、将来の設計とハイパワーの利点を活用することに同意しました。
治験責任医師は、共同でデータを報告し、継続的な中間データ分析を実施し、必要に応じて、平衡状態が失われたら、各国内試験への登録を終了することに同意しました。
このメタトライアルの前は、挿管されていない患者における覚醒しやすいポジショニングの利点に関して、相反する質の低いエビデンスがありました。
覚醒しやすいポジショニング中に酸素化が一時的に改善されたとしても、挿管を遅らせることが有害であるかどうかについても疑問が残りました。
登録された患者は、高流量の鼻カニューレを必要とするCOVID-2肺炎による低酸素性呼吸不全（Pao2 /Fio300≤19mmHg）の成人でした。 合計で、1126人の患者が除外基準（例えば、血行力学的不安定性、妊娠）の後にランダム化されました。
合計564人の患者が覚醒しやすいポジショニンググループに割り当てられ、559人が標準治療に割り当てられました
XNUMXつのグループは、年齢、性別、BMI、臨床パラメーター、場所、および併存疾患に関してバランスが取れていました。
覚醒しやすい腹臥位グループの患者は、「毎日できるだけ長くそしてできるだけ頻繁に」腹臥位で横になることが奨励されました。
標準ケアグループでの腹臥位は、プロトコル違反と見なされました。
各国の研究者は、挿管の基準を調和させることに同意しました：呼吸不全の悪化（呼吸数> 40呼吸/分、呼吸筋疲労、pH <7.25の呼吸性アシドーシス、大量の気管分泌物、Fio2≥90にもかかわらずSpo2 <0.8％の重度の低酸素血症） 、血行動態の不安定性、または精神状態の悪化。
結果はまた、28日での治療の失敗（挿管または死亡）として定義された主要な結果を伴うさまざまな国内試験間で一貫していた。
二次的な結果には、挿管と死亡が別々に行われたほか、安全に関連する重要なイベントが含まれていました。
結果は、覚醒しやすいポジショニングにより、登録から28日以内の治療失敗の発生率が46％から40％に減少したことを示しました。 主要な複合結果は挿管または死亡でした。
効果は主に挿管の予防に見られました。
覚醒しやすいポジショニングを受けた14人の患者ごとに、XNUMX回の挿管が妨げられました
対照群では死亡が増加する傾向がわずかにあったものの、死亡率だけでは有意差はなかったことに注意することが重要です（21％対24％）。
特に、この研究はこの相関関係を評価することを意図していませんでしたが、初期の酸素化要件と一次転帰への影響との間に検出された相互作用はありませんでした。
興味深いことに、覚醒しやすいポジショニングのXNUMX日の平均期間が長い患者は、用量反応関係を示す治療の成功を収める可能性が高くなりました。
8日平均17時間以上の回内運動を行った患者の失敗率はわずか48％でしたが、8日XNUMX時間未満の回内運動を行った患者の失敗率はXNUMX％でした。
長期間の傾向のあるポジショニングは、主にメキシコの裁判で開始され、この時点で仮説が立てられています。
著者らは、より長い傾向のあるポジショニングセッションへのコミットメントは、これらのデータが示すよりも多くの利益をもたらす可能性があると考えましたが、この効果を確認するにはさらなる研究が必要であることに注意してください。
生理学的効果も認められ、介入群の最初の傾向のあるポジショニングセッション中に酸素化の改善が認められました。
呼吸数の低下もありました。
著者らは、以前に理論化されたように、肺胞シャントと自傷肺損傷の減少、および動員の改善から利益がもたらされることを示唆していますが、これを確認するにはさらに研究が必要です。
介入は安全であり、同様の割合の皮膚破壊があります。 嘔吐、およびラインの移動。
覚醒しやすいポジショニング中に心停止は発生せず、この研究では死亡率が類似していたため、介入による害を示唆するデータはありません。
適切な制限が著者によって指摘されました。
臨床医にこの介入を盲目にする方法はありませんでした。これは、臨床上の意思決定に目に見えない影響を及ぼした可能性があります。
著者らは、明確な挿管基準にもかかわらず、治療を行う臨床医は、標準的なケアグループでは挿管の閾値が低かった可能性があることを認めています。
著者らはまた、プロトコル違反が標準ケアグループの10％で発生し、覚醒しやすいポジショニングを少なくともXNUMX回受けたことにも注目しています。
これは、ITT解析への介入の利点を過小評価するだけです。
Ehrmann et alは、覚醒しやすいポジショニングが患者中心の利益をもたらすという明確な証拠を示しているようです。
覚醒しやすいポジショニングは、高流量の鼻カニューレを必要とするCOVID-19肺炎による低酸素性呼吸不全の成人患者の挿管を防ぐのに有益です。
患者はこの介入に協力できなければなりませんが、この研究は、副作用が低く、最終的に挿管を必要とする患者の死亡率を増加させないことを確認しています。
参考文献
- Scaravilli V、Grasselli G、Castagna L、他腹臥位は、低酸素血症の急性呼吸不全を伴う自発呼吸の挿管されていない患者の酸素化を改善する：後ろ向き研究。 Jクリットケア。 2015年30月; 6（1390）：1394-26271685。 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/XNUMX/
- Caputo ND、Strayer RJ、Levitan R.救急科の目覚めた、挿管されていない患者の早期自己増殖：COVID-19パンデミック中の単一EDの経験。 Acad EmergMed。 2020月; 27（5）：375-378。 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
- Prud'homme E、Trigui Y、Elharrar X、他COVID-19および急性低酸素性呼吸不全の挿管されていない患者の呼吸サポートに対する傾向のあるポジショニングの影響：遡及的マッチングコホート研究。 胸。 2021年160月; 1（85）：88-33516704。 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/XNUMX/
- Ehrmann S、Li J、Ibarra-Estrada M、et al; 目覚めやすいポジショニングメタトライアルグループ。 COVID-19急性低酸素性呼吸不全の覚醒傾向のあるポジショニング：無作為化、対照、多国籍、非盲検メタトライアル。 ランセットレスピリットメッド。 2021年20月2213日; S2600-21（00356）8-8378833。 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMCXNUMX/#
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