現場での緊張性気胸の診断:吸引または吹く?

私たちが聞いたり、見たり、感じたりすることが、私たちが思っていた通りであるかどうか疑問に思うこともあります。 アラン・ガーナー博士は、あなたが胸に入るときのあなたの感覚を見て、それが私たちが思っているほど簡単なのかどうか疑問に思いますか?

これは胸の傷についてであると真っ先に述べることからこの投稿を始めましょう。 それがあなたが考えていたものではない場合は、他の場所を探す時間です。

私が話したいのは、現場での緊張性気胸の臨床診断です。 議論の理由は、それがかなり過大に診断されていると私が信じているからです。 私が6年前に英国で働いていたとき、緊張が頻繁に診断されていたようで、与えられた理由は、彼らが鉗子で胸膜を破ったときの音でした。 患者はその時点で陽圧で換気されていたので、胸膜内圧が呼吸サイクル全体で正だったので、音は胸膜腔から空気が噴出していたに違いありませんか?

病院前の環境での臨床検査に含まれる音は信頼性が低すぎるため、信頼できないことを覚えていますか? さて、これは常に正しいと言われていました。 「常に」は医学の大きな言葉です

私はまた、低速兵器からXNUMX回のみぞおちの銃創を負った患者が挿管され、その後両側の指胸郭切開術を受けた少なくともXNUMXつの症例を知っています。 当時のコメントは、病院前の医師は、間違いなくすべてを誠実に行ったが、胸郭切開の際に、片側に気胸があり、反対側に緊張があると述べたというものでした。

しかし、イメージングと手術では、発射体は膵臓にまっすぐ戻り、血胸や横隔膜の近くにはありませんでした。 実際、胸部のいずれかの部分に確認された唯一の損傷は、胸郭切開創そのものでした。 再び挿管された患者なので、胸腔内圧は正であったに違いありませんか? 肺が落ち込んだ場合、それは気胸でなければなりませんでしたか? そして、胸膜を破る音があったとしたら、それは緊張だったに違いありませんか?

明らかにXNUMX番目のケースでは、兆候は誤解を招くものだったので、ここで何が起こっているのでしょうか。 気胸の初期診断の課題を少し脇に置いて、指の感触と耳の音に焦点を当てましょう。 私たちが気胸を扱っていると私たちが信じるように導かれた証拠のいくつかは、経験豊富でよく訓練された臨床医を誤解させる可能性があることを示しているのでしょうか?

ダイビング

おそらく、私はほとんどの胸腔ドレナージよりも数回多くの胸腔ドレナージを行いました。 これは、病院前のスペースで20年以上働いていたことが一因ですが、25年前にレジストラを務めていたときは、おそらくもっと多くのことをしました。 私は6人の呼吸器内科医のためにXNUMXか月間働き、始める前に気胸が確かになかった患者に(主に悪性胸水のために)たくさんのドレナージを入れました。 空気が突入して胸膜が破られたときに音が聞こえるのはよくあることでした。しかし、これはもちろん、自発的に換気している患者の場合であり、それは違いますよね?

明らかに、生理学に戻って、私たちが聞いている音が空気が入っているのか、空気が出ているのかを判断するために、穴に出入りする空気の動きを駆動しているものを確認する必要があります。

基本に立ち返って

経肺圧は、通常の換気を促進する圧力勾配です。 の違いです 肺胞圧胸膜内圧 .

Ptp = PALV - Pip。 ここでPtp 経肺圧、PALV は肺胞圧であり、Pip 胸膜内圧です。

(これについてもう少し知りたい場合は、ファストレーンでの優れた生活は経肺圧に少し影響を与えます 詳細を見る.)

また、呼吸生理学に関するジョンウェストの古典的な教科書のグーグルプレビューを入手できることがわかりました。 少し時間を取って楽しんでください 4ページの図9-59。 

パネルB(つまり、行って見てください)から、胸膜内圧が約-5〜-8cmHの間で変化することがわかります。2通常の呼吸中の肺中レベルのO。 それは常に負であり、それは胸壁によって反対されている肺の弾性反跳によるものです。 肺の依存領域では負の値が小さくなり(肺胞のサイズが小さくなります)、頂点では負の値が大きくなります(肺胞のサイズが大きくなります)。

空気を追加しましょう

小さな気胸の状況では、胸膜腔内の空気によって胸膜内圧の負圧が低下するため、換気のための駆動圧力差が減少します。 胸膜切開創のように気胸が完全に空気に開放されている場合、胸膜内圧は大気圧に等しく、肺の弾性反跳により完全に崩壊し、胸部拡張による換気は不可能です。気道陽圧をかける必要があります。

私が特に気になるのは気胸の状況ではありません。 それらが低酸素または低血圧であり、患者が気胸を患っている場合は、胸部を減圧する必要があります-完全に簡単です。 問題は、なぜ優れた臨床医が正常な胸部を減圧し、気胸があったか、またはなかったときに緊張さえあったと考えているのかということです。 生理学は私たちをそこに導きますか?

患者XNUMX

まず、呼吸が正常で気胸のない挿管されていない患者について考えてみましょう。 これは、私が何年も前に下水管を入れていた悪性胸水の患者の状況です。 ここでは、肺胞圧がcmHを超えることはありません2Oまたは5つの正または負。 ただし、胸膜内圧は-8〜-XNUMXcmHです。2O.したがって、呼吸のどの段階で胸膜を破るかは関係ありません。胸膜腔と大気の間の圧力勾配は負であり、空気が流入します。

肺胞圧が負圧の場合、インスピレーションの勾配は大きくなります(したがって、全圧は約-8 cmHです)。2O)-5 cmHに近い場合、呼気中の負の値は少なくなります2O.しかし、それは常に否定的です。 呼吸サイクルのどの部分で胸膜を破るかは関係ありません。空気が胸膜腔に流れ込み、肺の弾力性のある反動によって胸膜が崩壊します。 私がよく耳にするような音が聞こえるなら、それは空気が突入している、古典的な吸う胸の傷です。 医原性のもの。

患者XNUMX

今のところ、誰も問題を抱えているとは思いません。 それでは、気胸のない挿管された患者に移りましょう。 ここでは、外傷患者に気道抵抗があまりないことを前提としています(これは、基礎となる閉塞性肺疾患、あなたが与えた誘導薬へのアナフィラキシー、または大きな気管支に座っている血塊がないということではありません) / ETT)抵抗が最小であり(Daleksによれば無駄である)、人工呼吸器ゲージに見られる圧力の大部分が肺胞に直接伝達されると仮定することで、議論が少し簡単になります。

気道内圧、したがって肺胞内圧が約5 cmHを超えない限り、経肺圧方程式を見てください。2次に、胸膜を開いたときの勾配は、空気が 入力します 胸膜腔。 (気道抵抗が大きい場合、これは気道内圧がはるかに高い場合に発生する可能性があります)。

PEEPのない標準的なボリュームサイクル人工呼吸器のこの時間圧力チャートをざっと見てください(そして、自己膨張式バッグは、同様ですが、より可変的なトレースを提供します)。 そして、私は意図的にこのチャートにPEEPを持っていません。 気胸の可能性が懸念される場合、挿管したばかりの低血圧外傷患者で最初に到達するのはPEEPではない可能性があります。

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正常な肺の場合、ここでのピーク圧はおそらく約20cmHです。2O.全呼吸サイクルのどの部分が気道内圧(したがって、気道抵抗が低い患者の肺胞圧)が5cmH未満である可能性が高いか2O? あなたの小さな病院前人工呼吸器がほとんどのようにおよそ1:2のI:E比を持っているなら、答えはそれのほとんどです。

言い換えれば、少なくとも5cmHのPEEPがない限り2O挿管された患者でも、呼吸サイクルの半分の間、経肺圧は負です。 呼吸サイクルの少なくとも半分の間に、胸膜を破るときに音が聞こえる場合は、空気が急いでいるのが聞こえます に。

肺の弾力性のある反動は、PEEPを使用していない限り、鉗子を引き出して指を入れるまでに肺が崩壊したと感じる理由です。

今、私は空気が急いでいなかった時がなかったと言っているのではありません。私は医学で「常に」という言葉をあまり考えていません、覚えていますか? 私たちが生理学について知っていることは、胸膜を破ったときにその経肺圧勾配が負になる時間の少なくとも一定の割合があると主張することを示唆しています。つまり、これらの「特定の」臨床徴候は信頼性が低くなります。

(死体で)開いているすべての開胸術の母親とのこれのデモンストレーションについては、チェックアウトしてください このビデオ.

死体は挿管され、「寛大な」胸膜減圧創が作成され、PEEPが適用されない限り、呼気ごとに肺が真下に崩壊します。 また、有効期限が切れるたびに折りたたみが完了することに注意してください。

胸郭切開術が空気と自由に通信するのに十分な大きさである限り(そして、ドレーンを入れるのではなく、開いた「指」技術に依存している場合は、大きくする必要があります。そうしないと、緊張が回復する可能性があります)。有効期限中に指を入れると、適度な量のPEEPスプリントがかなり印象的に開いていない限り、肺が崩壊します。

傷をつける前にすでにあったのか、鉗子を広げて連絡穴を開けたときに起こったのか、それは崩壊します。 穴を開けてから、その肺の感覚を指で上げたり下げたりするまでの時間は、肺が崩壊するのに十分な時間です。 この特定の臨床徴候は、おそらく傷がつく前の遊びの状態について何も教えてくれないようです。

したがって、ノイズは欺瞞的である可能性があり、肺の虚脱を感じることは、胸膜が開いたときに肺が反動したことを意味します。 あなたがその穴を開けたときに患者が呼吸サイクルのどの段階にあったかを保証することさえできますか? あなたが少なくとも5cmHを持っていない限り2O(そして多分それ以上)あなたが胸膜を破ったときに覗いてくださいこれらの兆候のどちらも必ずしも何かを意味するものではありません。

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多分私たちの誰も私たちの大きな耳を信頼することはできませんか?

それで?

繰り返しになりますが、私は「常に」や「決して」のようなことを言うことにあまり興味がありません。 私が示唆しているのは、これらの臨床症状の周りには、最初に見られるよりもはるかに多くの灰色があるかもしれないということです。

では、彼らが気胸を持っていたかどうかをどうやって知るのでしょうか? 私にとって、それはほとんど常に超音波によるものです。 15年以上の病院前ケアのうち20年間、それなしでどうやって管理したのかわかりません。 もちろん、スキャンがあいまいな場合もあり、表示される兆候と患者の状態に基づいて電話をかける必要がありますが、高周波リニアプローブが優れている場合、これは非常にまれです。

そして緊張に関しては、特徴は異常な生理学、特に血圧です。 胸部を減圧すると生理機能が改善する場合は、緊張があります。 そうでない場合、彼らは単純な気胸を持っていました–またはまったくありませんでした。 胸膜を破ったときに聞こえた騒音は、建物に出入りする空気であった可能性があるため、騒音を聞いてもどちらの場合も役に立ちません。 エルビスは建物の中にいたことがありますか?

注意:

私は素晴らしいDrBlair Munfordに、ここで生理学の山をレビューしてもらい、それが一致していることを確認しました。

その後、経肺圧のLITFLビットに再びリンクしますか? 次に右に行きます 詳細を見る.

そして、ジョン・ウェストの傑作(少なくとも言及されたページ)は 詳細を見る.

耳の大きいナーニのあの画像が投稿されました クリエイティブ·コモンズ Allan Hendersonによるflickrの一部であり、ここでは変更されていません。

ああ、そしてあなたが本当に素晴らしいジョン・ウェストを知らなかった場合のために、アデレードの少年は良くなりました、記録しました あなたが行って見に行くための彼の全講義シリーズ。 なぜなら、80代になると、おそらくそのような医学教育にも貢献することになるでしょう。

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ソース:

ケアフライトコレティブ

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