高血圧のJカーブ理論：本当に危険なカーブ

By クリスティアーノ・アントニーノ On 2022 年 10 月 31 日

J 曲線仮説は、最近だけでなく現在の動脈性高血圧症の治療において最も議論されている問題の 1979 つです。 IM Stewart は、1 年に Lancet に掲載された記事で、治療中の重度の高血圧患者における血圧の低下と心筋梗塞の間に関係があることを提案しました (XNUMX)。

動脈性高血圧の J カーブ、スチュワート仮説

スチュワートは、高血圧患者における最初の心筋梗塞、および薬物療法における重度の高血圧を伴う心筋梗塞に言及し、研究中の領域を非常に正確な方法で制限しました.

スチュワートの観察は、「ケースシリーズ」研究、つまり観察研究であり、前向きでもなく、この仮説を検証するために特別に設計されたものでもないことをすぐに思い出してください。

研究デザインは、臨床仮説の研究に関心のある研究者にとって重要な方法論的要素を表しています。重大な臨床問題を調べることに焦点を当てた厳密な用語で定式化された質問は、エビデンスに基づく医療の方法が教えているように、研究者、臨床医、および疫学者の行動のまさに基礎です(2、3)。

血圧管理、特に J 曲線仮説の場合、関心のある臨床的問題は、血圧の積極的な低下 (それほど積極的でない低下と比較して) が、高血圧患者においてより好ましくない臨床転帰をもたらすかどうかであり、そうではないかどうかです。血圧の過度の低下が高血圧患者に有害である場合。

実際、高血圧治療の分野では、過剰な治療のリスクは (非自発的であっても) 特に重大な問題ではないようです。本当の問題は、不適切ではないにしても不十分な治療と、高血圧患者の治療に対するアドヒアランスの悪さです。

合理的で包括的かつエビデンスに基づいた回答を得る、または少なくとも見つけようとするためには、適切な臨床研究を特定する必要があります。

低拡張期血圧値と好ましくない臨床転帰との関連性は、異なるがすべての質の高い研究でその強さと一貫性を評価し、検証および分析する必要があります。

したがって、結合の強さと恒常性は、結合の原因について十分な知識を持って話すための必須要件です。

次に、因果関係を定義するには、曝露の持続時間と強度の増加に伴うリスク勾配の存在など、最低限の基準を満たす必要があります。分析された研究から研究への一定の定量的に比較可能な関連の発生; シーケンシャルな時間的関連の存在。つまり、露出は観察された結果に先行する必要があります。観察された関連の生物学的妥当性を追跡することである、適切な病態生理学的説明の本質的な必要性。

Evidence-Based Medicine の読者は、上記のリストがリスク要素を完全な意味でのリスク要因に変換するために必要な要件にすぎないことを見逃しません。

実際、文献で入手可能な研究から明らかなように、90mmHg以下の拡張期血圧レベルで治療された患者のイベント頻度を90を超える拡張期血圧値を持つ患者のイベント頻度と比較すると、相対リスク (RR) が 3 よりも高いのは、20 年以上前にさかのぼる Stewart の研究だけです (4、5、6)。

2つ目は、観察研究（「ケースシリーズ」、ケースコントロール、コホート）で研究された結果について、曝露とリスク増加との間の実際の関連性を語ることができる閾値を表すことを覚えておく必要があります（XNUMX）.

他の研究 (5、6) では、RR は約 1 であり、「低」拡張期圧、好ましくない臨床転帰、および長期予後との関連性が非常に限定されていることを示しています。

特に、6 人の男性患者を含む集団ベースのコホート研究である J. Merlo (484) による研究で計算された RR は、拡張期血圧が低い患者群と低い患者群との比較で約 1.7 でした。 90 mmHg (被験者 267 人) に相当し、血圧が 90 mmHg を超えるもの (被験者 217 人) であることから、「低」拡張期圧と予後不良との間の弱い関連性が示唆されています。

したがって、最初に指摘したように、J カーブの仮説は「ケースシリーズ」から生じたものであり、したがって、選択と測定の誤り (「バイアス」) の影響を受けることが多いタイプの研究です (7)。

ランダム化比較試験は、害を評価するように設計されていることはめったにありませんが、因果関係のより確固たる証拠を提供します (治療介入の利益を評価するように設計されていることが多い)。

確かに、サブグループ分析を使用して被害や危害の程度を調べることができますが、この場合、この分析に必要な「警告」が少なくありません。

実際、特に動脈性高血圧症における J 曲線の仮説に関しては、サブグループで見られる傾向との間に明らかな食い違いがあり、この傾向は、「低血圧」の被験者で心血管リスクが増加していることを何らかの形で示しています。」拡張期血圧値、および同じ研究で完全に考慮された集団の傾向 (6、7、8、9) は、代わりに J 曲線の存在を強く主張する傾向です。

2000年現在、医師と患者が一体となって最適な血圧管理を目指しています。

現在の最先端技術と、高血圧患者の世界的な管理に関する最新の WHO ガイドラインは、このことを裏付けるものであり (10)、医師と患者の治療同盟の強さを血圧管理の改善に向けることを示唆しています。脳卒中を予防することを目的としていますが、より一般的にはすべての心血管疾患、特に心筋梗塞を予防します。

この目的は、診療所または外来診療所で毎日面会する患者が、臨床研究に登録された患者のプロファイルに従うことはめったになく、いずれにせよ、介入戦略が広く共有され、患者に合わせて調整されなければならないことを念頭に置いて追求する必要があります。私たちが直面する個々の患者。（11、12、13）。

2024 年 3 月 25 日

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2024 年 3 月 22 日

このアプローチは、倫理的および方法論的な正しさを保証するものであり、現在利用可能な最良の証拠に基づいて存在する理由がないと思われるJカーブなどの臨床的論争に完全な光を当てることに貢献します.

Jカーブ、参考文献:

スチュワート IM. 重度の高血圧症の治療を受けている患者における圧力低下と最初の心筋梗塞との関係。ランセット 1979;1:861-5.
サケット DL、リチャードソン WS、ローゼンバーグ W、ヘインズ RB。根拠に基づいた医療。 EBM の実践方法と教え方。ロンドン、チャーチル・リヴィングストン、1997年。
ゲンシーニ GF、ガランティ G、コンティ AA。 La medicina basata sulle evidenze: prospettive, applicazioni e confini. Il Policlinico 1998;105:592-601。
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Cooper SP、Hardy RJ、Labarthe DR 他高血圧の検出と追跡プログラムにおける高血圧患者の血圧低下の程度と死亡率の関係。 Am J Epidemiol 1988;127:387-403。
Merlo J、Ranstam J、Liedholm H、他。降圧薬で治療されている高齢男性における心筋梗塞の発生率：集団ベースのコホート研究。 BMJ 1996;313: 457-61。
コリンズ R、ペト R、マクマホン S、他血圧、脳卒中、冠動脈疾患。パート 2、血圧の短期的低下: 疫学的文脈における無作為化薬物試験の概要。ランセット 1990;335:827-38。
UK Prospective Diabetes Study Group。 2 型糖尿病における厳格な血圧管理と大血管および微小血管合併症のリスク: UKPDS 38. BMJ 1998;317: 703-13.
Hansson L、Zanchetti A、Carruthers SG、他。高血圧患者における集中的な血圧降下と低用量アスピリンの効果：高血圧最適治療（HOT）無作為化試験の主な結果。 HOT研究会。ランセット 1998;351:1755-62。
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ジェンシーニ GF、コンティ AA. Il valore prognostico della definizione diagnostica. 米国糖尿病協会による糖尿病の診断基準 (DM) を考慮してください。エビデンスに基づく医療 (edizione italiana) 1999;3(3):3-4.
Smulyan H、Safar ME。収縮期高血圧における拡張期血圧。アンインターンメッド 2000;132:233-7.