患者の脊椎固定:脊椎ボードはいつ脇に置くべきですか?

脊椎の固定について: 脊椎ボードは長い間、時として激しい議論の対象となってきたため、医療機器だけでなく、その正しい使用法についても認識が深まりました。 同様の議論が頸部カラーにも当てはまります

反射的に患者を脊椎固定化すると、呼吸や気道管理に悪影響を与える可能性がありますが、これらの可能性は、固定化しないことの危険性を上回りますか?

バックボードとCカラーの実装に関する最初の注目すべき研究は1960年代に実施されましたが、推奨事項のほとんどは伝統と情報に基づく意見に基づいており、必ずしも検証された科学的証拠ではありません[1,2,3].

たとえば、米国神経外科医協会と神経外科医会議合同委員会は、 脊髄 固定化 (C-として定義)ネックレス およびバックボード)、それらのほとんどはレベル III の証拠に基づいています [4]。

残念ながら、脊椎固定術の実施と継続使用に関するエビデンスは不足しています。

たとえば、2007 年のコクラン レビューでは、脊椎の固定に関する前向き RCT は 5 つもなかったことが指摘されています [XNUMX]。

現在、脊髄保護に関する検証済みの証拠のほとんどは、クリアランス前に画像検査が必要な患者を評価した研究に由来しています。

NEXUS基準とカナダのC-spineルールの両方が検証されており、急性脊髄損傷の管理に関する公式勧告で、米国神経外科医協会および神経外科医会議合同委員会によって引用されています.

NEXUS 基準とカナダの C 脊椎規則は、入院前の設定に適用されています。 イメージングが必要な人は、C 脊椎の安定化のために頸部カラーに配置されます。

しかし、Cカラーが実際に脊椎を安定させるかどうかを調べる患者の対照試験はこれまでにありません.

ボランティアとモデルに対して多数の試験が行われましたが、その多くは矛盾した結果をもたらしました。

いくつかの研究では、C カラーが首を安定させることが示されていますが、 、他の人は首輪が実際に首の動きを増やす可能性があることを示しています[6]。

脊椎の固定を支持するデータは弱いですが、脊椎の固定に関連する潜在的なリスクと罹患率を指摘する証拠が増えています。

脊髄損傷の悪化を防ぐために、脊椎の固定が使用されてきました

しかし、Hauswald らによって行われた論争の的になっている研究では、マレーシアの固定化されていない患者は、ニューメキシコで固定化された同様の損傷が一致した患者よりも神経学的転帰が良好でした (OR 2.03) [7]。

これらの研究は非常に異なる国で実施されましたが、輸送中に加えられる力は脊髄を損傷するのに必要な力に比べて弱いため、輸送による脊髄への二次損傷はまれであるという全体的な考えは依然として正しいかもしれません.

他の研究では、刺入性外傷および脊椎固定術を受けた患者の死亡率の増加 (OR 2.06-2.77) が示されています。これは、おそらく、患者を完全に固定するのに時間がかかり (せいぜい約 8 分 [9,10,11,12])、蘇生と治療が遅れるためです。患者を手術室に入れる [XNUMX]。

C カラーの目的は頸椎の動きを減らし、脊髄を保護することですが、いくつかのケーススタディでは、特に強直性脊椎炎の患者で、首を「解剖学的位置」に強制すると実際に脊髄損傷を引き起こす可能性があることが示されています。高齢者[13]。

死体に関する研究では、解離性損傷があった場合、救出カラーが椎骨間の分離の程度を増加させることが指摘されています [14]。

患者を脊椎固定状態にすると、呼吸と気道管理に悪影響を与える可能性があります

健康なボランティアに対して実施されたある研究では、患者をバックボードに乗せると呼吸が制限され、高齢の患者ほど制限の程度が大きくなることが示されました [15]。

制限が患者に大きな影響を与える可能性があることは想像に難くありません。 呼吸困難 またはベースラインの肺疾患を有する患者。

脊椎の固定はまた、気道管理をより困難にする可能性があります。これは、多くの場合、C カラーで患者に挿管することがはるかに困難であるためです。

さらに、気道管理を必要としない患者は、気道からの誤嚥のリスクが高くなります。 嘔吐.

Sparke らによって行われたシステマティック レビューでは、C カラーの配置による頭蓋内圧の増加を指摘する研究がいくつかありました [16]。

コルブの研究では、C カラーを健康なボランティアに装着した場合、ほぼ 25 mmHg の上昇 (LP 圧で測定) が測定されました [17]。

さまざまな研究で C カラーを装着した傷害適合患者の ICP と C カラーを装着していない患者の ICP を比較した Dunham のレビューで、ICP が増加するリスクは 35.8% である [18]。

ICP の増加は、頸静脈にかかる圧力 (静脈うっ血の原因) の二次的なものであると考えられています。 ただし、増加した ICP の病因に関する実際の知識はありません。

さらに、褥瘡は脊椎の固定による非常に痛みを伴う合併症です。

褥瘡は、固定から 30 分以内に形成され始めます [19]。

別の研究では、患者がバックボードで過ごす平均時間は約 20 時間であることが示されているため、これは特に厄介です [XNUMX]。

固定のプロセスは、健康なボランティアの痛みのスコアを増加させることが示されているため、現場で正中線の脊椎の圧痛がない人でも、救急部門に到着したときに圧痛がある可能性があります.

最後に、患者が固定されると、C 脊椎をきれいにするために画像検査を受ける可能性が高くなります。 レナードらの研究では、C カラーを付けられた子供は、C 脊椎をきれいにするために画像検査を受ける可能性がはるかに高く (56.6 対 13.4%)、入院する可能性がはるかに高くなりました ( 41.6 対 14.3%) [21]。

これらの結果は、脊髄損傷者の調整後も保持されました。

これは、患者と病院の両方にとって、入院期間と費用に深刻な影響を及ぼします。

脊椎の固定を支持する証拠は最小限であり、特に覚醒していて神経学的症状のない患者では、追加の脊髄損傷を引き起こすことによる保存された結果は非常に深刻であるため、このトピックに関するランダム化された対照研究はまれであり、行うのは困難です.

しかし、脊椎の完全な固定による潜在的な害の証拠が増えています。

この研究に応えて、セントルイス消防署-緊急医療サービス部門、アメリカン メディカル レスポンス/アボット EMS、およびクレイトン消防署は、2014 年 XNUMX 月にプロトコルからバックボードを削除しました。彼らの入院前ケアの一部。

脊椎の固定、主な推奨事項:

  • ロングボードは救出目的のみに使用し、輸送には使用しないでください。 ロングボードは良性の処置ではありません。 今日までのエビデンスは、ロングボードが脊椎の動きを減らしたり、神経学的合併症を制限したりすることを示していません. 代わりに、そのような使用は、特に貫通性外傷で死亡率を増加させるだけでなく、換気、痛み、および褥瘡の大きな困難を引き起こすことを証拠が示しています.
  • NEXUS基準に従ってCカラーとC脊椎固定を使用してください。 ただし、新しい研究が発表されると、これは変更される可能性があります。

脊髄損傷の画像化に関するNEXUS基準のまとめ

以下のすべてが存在する場合、イメージングは​​必要ありません。

  • 後正中頸部圧痛なし
  • 通常レベルの覚醒
  • 中毒の証拠がない
  • 神経学的異常所見なし
  • 気を散らすような痛みを伴う怪我はありません

参照:

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2.コシュートLC。 難破した車両からの負傷者の除去。 トラウマのジャーナル。 1965; 5(6):703-708。
3.ファリントンJD。 溝の死。 Amer Coll of Surgeons. 1967 年 52 月。 3(121):130-XNUMX。
4. Walters BC、Hadley MN、Hurlbert RJ、Aarabi B、Dhall SS、Gelb DE、Harrigan MR、Rozelle CJ、Ryken TC、Theodore N; アメリカ神経外科医協会; 神経外科医会議。 急性頸椎および脊髄損傷の管理に関するガイドライン: 2013 年更新。 脳神経外科。 2013 年 60 月;1 Suppl 82:91-XNUMX。
5. Kwan I、Bunn F、Roberts I. 外傷患者の脊椎固定。 Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803。
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8. Stuke LC、Pons PT、Guy JS、Chapleau WP、Butler FK、McSwain N. 貫通性外傷に対する病院前脊椎固定術 - 病院前外傷生活支援実行委員会からのレビューと推奨。 ジャーナル・オブ・トラウマ。 2011年71月; 3(763):770-XNUMX。
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10. Vanderlan W、Tew B、McSwain N、穿通性頸部外傷における頸椎固定による死亡リスクの増加。 けが。 2009;40:880-883。
11. Brown JB、Bankey PE、Sangosanya AT、Cheng JD、Stassen NA、Gestring ML。 入院前の脊椎固定は有益ではないようであり、胴体への銃撃による損傷後のケアを複雑にする可能性があります。 J トラウマ。 2009 年 67 月;4(774):8-XNUMX.
12. Haut ER、Balish BT、EfronDT、他。 外傷を貫通する際の脊椎の固定化: 良いよりも害の方が多い? J トラウマ。 2010;68:115-121。
13. パパドプロス MC、チャクラボルティ A、ウォルドロン G、ベル BA。 今週のレッスン: 硬いカラーを使用して頸椎損傷を悪化させる. BMJ。 1999 年 17 月 319 日;7203(171):2-XNUMX。
14. Ben-Galim P、Dreiangel N、Mattox KL、Reitman CA、Kalantar SB、Hipp JA。 救出カラーは、解離性損傷の存在下で椎骨間の異常な分離を引き起こす可能性があります。 J トラウマ。 2010 年 69 月;2(447):50-XNUMX。
15. トッテン VY、シュガーマン DB。 脊椎固定化の呼吸への影響。 Prehosp Emerg Care.1999 Oct-Dec;3(4):347-52.
16. Sparke A、Voss S、Benger J. 頸部固定装置に関連する頸静脈パラメーターの組織界面圧力と変化の測定: 系統的レビュー。 Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 年 3 月 21 日 81:XNUMX。
17. コルブ JC、サマーズ RL、ガリ RL。 頸部カラーによる頭蓋内圧の変化。 Am J Emerg Med. 1999 年 17 月;2(135):7-XNUMX.
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ソース:

メリッサ・クロール、ホーンワン・フィリップ・モイ、エヴァン・シュワルツ – EP MONTHLY

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