고혈압의 J 곡선 이론: 정말 위험한 곡선

By 크리스티아노 안토니노 On 31년 2022월 XNUMX일

J-커브 가설은 동맥성 고혈압의 최근 치료에서 가장 논쟁거리가 되는 문제 중 하나입니다. IM Stewart는 1979년 Lancet에 게재된 기사에서 치료 중인 중증 고혈압 환자에서 혈압 감소와 심근경색 사이의 관계가 있다고 제안했습니다(1)

동맥 고혈압의 J-곡선, 스튜어트 가설

Stewart는 약물 요법에서 고혈압 환자의 첫 번째 심근 경색과 중증 고혈압이 있는 경우를 언급하여 연구 대상 영역을 매우 정확한 방식으로 제한했습니다.

스튜어트의 관찰은 전향적이지 않고 이 가설을 테스트하기 위해 특별히 고안된 것이 아니라 "사례 시리즈" 연구, 즉 관찰 연구에서 나왔다는 것을 즉시 기억해야 합니다.

연구 설계는 임상 가설 연구에 관심이 있는 연구자를 위한 핵심 방법론적 요소를 나타냅니다. 중요한 임상 문제를 조사하는 데 초점을 맞춘 엄격한 용어로 공식화된 질문은 Evidence-Based Medicine의 방법이 가르치는 것처럼 연구원, 임상의 및 역학자의 행동의 바로 기초입니다(2, 3).

혈압 조절의 경우, 특히 J-곡선 가설의 경우 관심이 있는 임상 질문은 혈압의 적극적인 감소(덜 적극적인 감소와 비교하여)가 고혈압 환자에서 더 불리한 임상 결과를 초래하는지 여부입니다. 혈압의 과도한 감소가 고혈압 환자에게 유해한 경우.

사실, 고혈압 치료 분야에서는 과잉 치료(비의도적일지라도)의 위험이 특별히 큰 문제가 되지 않는 것 같습니다. 실제 문제는 고혈압 환자에 대한 치료가 정확하지 않더라도 불충분하고 치료 순응도가 낮은 것입니다.

합리적이고 종합적이며 증거에 기반한 답변을 갖거나 적어도 찾으려고 시도하려면 적절한 임상 연구를 식별하는 것이 필요합니다.

낮은 확장기 혈압 값과 불리한 임상 결과 사이의 연관성은 검증되고 측정되어야 하며, 서로 다르지만 모두 고품질 연구에서 강도와 일관성을 평가해야 합니다.

따라서 협회의 강도와 불변성은 협회의 원인에 대한 완전한 지식을 가지고 이야기하는 데 필수적인 요구 사항입니다.

그런 다음 인과 관계를 정의하려면 노출 기간 및 강도가 증가함에 따라 위험 기울기의 존재와 같은 최소 기준을 충족해야 합니다. 연구에서 분석된 연구로 일정하고 양적으로 비교할 수 있는 연관성의 발생; 노출이 관찰된 결과보다 선행되어야 함을 의미하는 순차적인 시간적 연관성의 존재; 적절한 병태생리학적 설명, 즉 관찰된 연관성에 대한 생물학적 타당성을 추적하는 것이 필수적입니다.

Evidence-Based Medicine의 독자는 위에 나열된 것들이 완전한 의미에서 위험 요소를 위험 요소로 변환하는 데 필요한 필수 조건에 불과하다는 사실을 놓치지 않을 것입니다.

실제로 문헌에서 볼 수 있는 바와 같이 이완기 혈압이 90mmHg 이하인 환자의 사건 빈도와 이완기 혈압 값이 90 이상인 환자의 사건 빈도를 비교하면 다음과 같이 알 수 있습니다. 상대 위험도(RR)가 3년 이상 전으로 거슬러 올라가는 스튜어트의 연구에서만 20보다 높은 방법에 대해 감사합니다(4, 5, 6).

세 번째는 관찰 연구("사례 시리즈", 사례 대조군, 코호트)(2)에서 연구된 결과에 대한 노출과 위험 증가 사이의 실제 연관성에 대해 말할 수 있는 임계값 이상을 나타냅니다.

다른 연구(5, 6)에서 RR은 약 1이므로 "낮은" 확장기 혈압, 좋지 않은 임상 결과 및 장기 예후 사이의 연관성에서 매우 제한된 힘을 나타냅니다.

특히 6명의 남성 환자를 대상으로 한 인구 기반 코호트 연구인 J. Merlo(484)의 연구에 대해 계산된 RR은 이완기 혈압이 낮거나 낮은 환자 그룹 간의 비교에서 약 1.7이었습니다. 90mmHg(267명)와 동일하고 혈압이 90mmHg(217명)보다 높기 때문에 "낮은" 확장기 혈압과 나쁜 예후 사이에 약하고 미미한 연관성이 있음을 시사합니다.

따라서 서두에서 지적한 J-커브의 가설은 "사례 시리즈"에서 나왔으므로 선택 및 측정 오류("편향")가 자주 발생하는 연구 유형입니다. (7)

무작위 대조 시험은 인과 관계에 대한 보다 확실한 증거를 제공하지만, 위해를 평가하도록 설계된 경우는 거의 없습니다(치료적 개입의 이점을 평가하도록 설계된 경우가 더 많습니다).

하위 그룹 분석을 사용하여 피해 또는 피해의 범위를 탐색할 수 있는 것은 사실이지만 이 경우 이 분석에서 요구하는 몇 가지 "주의 사항"이 없습니다.

그리고 사실, 특히 동맥성 고혈압의 J-곡선 가설과 관련하여 하위 그룹에서 발견된 경향 사이에는 분명한 불일치가 있습니다. " 확장기 혈압 값과 동일한 연구(6, 7, 8, 9)에서 완전히 고려된 인구의 추세는 대신 J-커브의 존재에 대해 강력하게 주장하는 추세입니다.

2000년 현재, 의사와 환자의 통합된 노력은 최적의 혈압 조절을 달성하는 것을 목표로 합니다.

최신 기술과 고혈압 환자의 글로벌 관리에 대한 최신 WHO 지침은 이를 확인하고(10), 따라서 의사-환자 치료 동맹의 힘을 혈압 조절 개선을 향한 방향으로 향할 것을 제안합니다. 뇌졸중을 예방하기 위한 목적이지만, 보다 일반적으로 모든 심혈관 질환, 특히 심근경색증을 예방합니다.

이 목표는 클리닉이나 외래 환자 클리닉에서 매일 만나는 환자가 임상 연구에 등록된 환자의 프로필을 거의 따르지 않으며 어떤 경우에도 중재 전략이 널리 공유되고 상황에 맞게 조정되어야 한다는 점을 염두에 두고 추구해야 합니다. 우리가 직면하는 개별 환자. (11, 12, 13).

J 곡선, 참고 문헌:

스튜어트 IM. 중증 고혈압 치료를 받는 환자에서 혈압 감소와 첫 번째 심근경색증의 관계. Lancet 1979;1:861-5.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. 증거 기반 의학. EBM을 연습하고 가르치는 방법. 런던, 처칠 리빙스턴, 1997.
Gensini GF, Galanti G, Conti AA. La medicina basata sulle evidenze: prosptive, applicazioni e confini. Il Policlinico 1998;105:592-601.
맥알리스터 FA 임상 논쟁을 해결하기 위해 증거를 사용: 적극적인 항고혈압 요법이 해로운가? 증거 기반 의학 1999;4:4-6.
Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR 등 고혈압 진단 및 추적관찰 프로그램에서 고혈압 환자의 혈압강하 정도와 사망률의 관계. Am J Epidemiol 1988;127:387-403.
Merlo J, Ranstam J, Liedholm H, et al. 항고혈압제로 치료받는 노인 남성의 심근경색 발생률: 인구 기반 코호트 연구. BMJ 1996;313: 457-61.
Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. 혈압, 뇌졸중 및 관상 동맥 심장 질환. 파트 2, 혈압의 단기 감소: 역학적 맥락에서 무작위 약물 시험의 개요. Lancet 1990;335:827-38.
영국 예비 당뇨병 연구 그룹. 엄격한 혈압 조절과 제2형 당뇨병의 대혈관 및 미세혈관 합병증 위험: UKPDS 38. BMJ 1998;317: 703-13.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. 고혈압 환자에서 집중 혈압 강하 및 저용량 아스피린의 효과: 고혈압 최적 치료(Hypertension Optimal Treatment, HOT) 무작위 시험의 주요 결과. HOT 스터디 그룹. Lancet 1998;351:1755-62.
1999년 세계 보건 기구 – 고혈압 관리를 위한 국제 고혈압 학회 지침. 지침 소위원회. J Hypertens 1999;17:151-83.
Gensini GF, Conti AA. EBM e pratica Clinica: quanto è simile il paziente dello studio Clinico al paziente della realtà quotidiana? 증거 기반 의학(edizione italiana) 1999;3(2):3-4.
Gensini GF, Conti AA. Il valore prognostico della definizione diagnostica. 미국 당뇨병 협회(DM)에서 예후 진단을 위한 방법론을 고려하십시오. 증거 기반 의학(edizione italiana) 1999;3(3):3-4.
Smulyan H, Safar ME. 수축기 고혈압에서 이완기 혈압. Ann Intern Med 2000;132:233-7.