순환기 쇼크(순환부전) : 원인, 증상, 진단, 치료
순환기 쇼크, 개요. 혈액 순환의 궁극적인 목적은 산소와 기타 필수 영양소를 신체 기관에 공급하는 것이므로 이 기능이 효과적으로 수행되지 않으면 순환 부전이 발생합니다.
순환 부전이나 쇼크는 혈액 순환이 뇌, 심장, 신장 등과 같은 중요한 기관의 대사 요구를 충족시킬 수 없을 때 발생합니다. 간단히 말해서, 조직은 신체가 제공할 수 있는 것보다 더 많은 혈액 영양을 필요로 하며, 적절하게 영양을 공급받지 못한 조직은 괴사, 즉 사망의 위험이 있습니다.
중요한 조직의 괴사는 돌이킬 수 없는 손상과 환자의 사망으로 이어질 수 있습니다.
최적이 아닌 순환(예: 동맥 저혈압)의 존재를 나타내는 많은 매개변수가 있지만 쇼크 상태는 중요한 장기 기능 장애의 징후가 분명할 때만 존재합니다(예: 감각 이상, 소변량 감소).
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순환기 쇼크의 원인과 위험 요인
순환기 쇼크를 유발할 수 있는 원인은 많고 다양한 시스템, 특히 순환 시스템과 관련될 수 있습니다.
순환 쇼크는 부적절한 심장 수축 또는 불충분한 혈관 긴장도(부적절한 후부하) 또는 저혈량증(부적절한 사전 부하)의 결과일 수 있습니다.
예를 들어, 심근경색증은 불충분한 심장 수축을 일으켜 쇼크를 유발할 수 있으며 이 경우를 '심인성'이라고 합니다.
반면에 패혈증(혈류 감염)은 '패혈성'이라고 하는 순환 쇼크 및 후부하 감소와 함께 혈관 확장을 유발할 수 있습니다.
출혈, 외상 또는 XNUMX차 탈수를 동반한 수술은 심각한 저혈량증(순환 혈액량 감소)을 유발할 수 있으며 순환 혈액량이 신체의 대사 요구에 대처하기에 부적절할 경우 저혈량성 쇼크를 촉발할 수 있습니다.
그러나 이러한 상태가 발생하려면 순환 혈액량의 20-25% 이상의 손실이 필요합니다.
쇼크의 다른 원인에는 혈류 장애(예: 우심실 후부하 증가 및 좌심실 예압 부족을 유발하는 대규모 폐색전증) 및 심장 기능 제한을 통해 심근 수축성을 변경하는 병리학이 포함됩니다. (예: 협착성 심낭염 및 심낭 탐포네이드).
가장 복잡한 형태의 쇼크는 혈류의 불균형으로 인한 쇼크입니다.
순환 장애의 이 범주에는 패혈성 쇼크, 독성 쇼크, 아나필락시성 쇼크 및 신경성 쇼크가 포함됩니다.
이러한 각 조건에서 혈관 확장 및 저혈압으로 인한 말초 저항 손실에 이차적으로 중요한 기관으로의 관류 감소가 있습니다.
불충분한 혈관 긴장도에 이차적인 이러한 다양한 유형의 쇼크 중에서 가장 흔한 형태는 패혈성 쇼크입니다. 이는 심장, 혈관계 및 대부분의 신체 기관에 영향을 미치는 증후군을 초래합니다.
패혈성 쇼크의 가장 흔한 원인은 그람 음성 박테리아에 의한 감염이지만 많은 미생물이 독소를 혈류로 방출하여 이 증후군을 유발할 수 있습니다.
신진대사의 역할은 순환기 장애가 있는 환자를 평가할 때 고려해야 할 중요한 포인트입니다.
실제로, 이러한 환자의 신진대사를 증가시키는 모든 상태는 쇼크의 발병률과 중증도를 증가시킬 가능성이 있습니다.
예를 들어, 열은 산소 소비를 증가시키므로 한계 심장 기능이 있는 환자에서 순환기 쇼크를 유발할 수 있습니다.
순환기 쇼크의 분류
쇼크는 두 가지 주요 그룹으로 분류됩니다. 하나는 심박출량의 감소로 인한 것이고 다른 하나는 총 말초 저항의 감소로 인한 것입니다.
각 유형에는 여러 하위 그룹이 포함됩니다.
1) 심박출량 쇼크 감소
- 심장 성 쇼크
- 근성
- 심근경색증으로부터
- 확장성 심근병증에서;
- 기계적인
- 심한 승모판 기능 부전에서;
- 심실 중격 결손에서;
- 대동맥 협착증에서;
- 비대성 심근병증에서;
- 부정맥.
- 폐쇄성 쇼크;
- 심낭 탐포네이드;
- 대규모 폐 혈전 색전증;
- 심방 점액종(심장 종양);
- 볼 혈전(심장 판막을 간헐적으로 막는 구형 혈전, 종종 심장의 좌심방과 좌심실, 즉 승모판을 연결하는 혈전);
- 고혈압 PNX(고혈압 기흉).
- 저혈량 쇼크;
- 출혈성 저혈량 쇼크(혈량저하증은 다량의 내부 또는 외부 혈액 손실로 인해 발생함);
- 비출혈성 저혈량성 쇼크
- 심한 탈수로부터
- 위장 누출로부터;
- 화상에서;
- 신장 손상으로부터;
- 이뇨제에서;
- 초현실주의에서;
- 열에서;
- 땀을 많이 흘리는 것부터.
2) 총 주변 저항 감소로 인한 충격(분배적 충격)
- 패혈성 쇼크(변형 '독성 쇼크' 포함)
- 알레르기성 쇼크('아나필락시성 쇼크'라고도 함);
- 신경성 쇼크;
- 척추 충격.
순환기 쇼크의 병태생리학
대부분의 장기는 순환 장애의 결과에 영향을 받습니다.
감소된 대뇌 관류는 초기에 인지 기능과 경계를 감소시키고, 이후 혼수 상태로 이어집니다.
부적절한 혈액 순환에 대한 반응으로 신장에서 이뇨 감소가 관찰되는 반면 중요한 기관으로의 혈류를 보존하기 위해 말초 순환이 감소함에 따라 피부는 일반적으로 차갑고 축축해집니다.
쇼크는 또한 응고 시스템을 변경하고 혈소판 및 응고 인자의 소비로 인한 출혈을 초래하는 의학적 관심의 복잡한 문제인 파종성 혈관내 응고(DIC)의 출현으로 이어질 수 있습니다.
순환 부전에서는 폐도 영향을 받지만 순환 문제는 존재하는 쇼크의 유형에 영향을 받습니다.
실제로 좌심실의 수축부전(수축감소)이 원인인 경우 폐순환에 혈액이 정체되어 폐부종을 유발하므로 이러한 상태를 울혈성 심부전이라고 합니다.
대조적으로, 쇼크가 혈관긴장도 감소 또는 저혈량증으로 인한 경우 폐관류저하가 성인으로 이어지는 심각한 경우를 제외하고 폐 결과는 미미합니다. 호흡 곤란 증후군(ARDS).
순환기 쇼크의 증상 및 징후
쇼크는 원인에 관계없이 대부분의 환자에서 일반적으로 유사한 임상 양상을 보입니다.
쇼크 상태의 환자는 일반적으로 동맥 저혈압, 빈호흡 및 빈맥을 나타냅니다.
말초 맥박은 수축기 심실 출력 감소의 결과로 일반적으로 약하거나 '끈적'합니다.
기관 기능 장애의 징후도 나타나며 핍뇨(소변 감소), 감각 변화 및 저산소혈증을 포함합니다.
저혈압을 보상하기 위해 말초혈관수축을 유발하는 에피네프린이 분비되면 피부가 종종 차갑고 땀이 나는 것처럼 보입니다.
심한 형태의 쇼크에서는 대사성 산증이 종종 관찰되는데, 이는 말초 조직으로의 산소 공급 부족에 따른 혐기성 대사의 활성화를 나타냅니다.
이러한 대사 변화는 종종(항상 그런 것은 아니지만) 혼합 정맥혈 산소 장력(PvO2)의 감소와 혐기성 대사의 최종 산물인 혈청 젖산의 증가를 동반합니다.
반면에 PvO2의 감소는 말초 조직이 심박출량 감소를 보상하기 위해 저속으로 흐르는 혈액에서 정상보다 더 많은 산소를 추출하기 때문에 발생합니다.
쇼크 환자의 경우 혈청 전해질의 상당한 변화(예: 저칼륨혈증)가 심혈관 질환의 장애에 기여할 수 있고 쉽게 교정될 수 있으므로 혈청 전해질 평가가 유용합니다.
전해질의 평가는 또한 혐기성 기원의 젖산 생성에 이차적으로 발생하는 젖산증의 발생을 강조할 수 있게 하는 음이온 갭 계산에 유용합니다.
음이온 갭을 계산하려면 염소(Cl-)와 중탄산염(HC03) 값을 함께 더하고 이 합계에서 나트륨(Na+) 값을 빼야 합니다.
정상 값은 8-16mEq/L입니다. 쇼크 상태의 환자에서 16mEq/L 이상의 값은 쇼크가 더 심각하고 젖산증을 유발함을 나타냅니다.
말초혈관긴장도가 불충분한 환자(예: 패혈성 쇼크, 독성 쇼크)에서는 일반적으로 발열 또는 저체온증 및 백혈구 증가증이 나타납니다.
분포 이상 쇼크가 있는 환자는 말초 혈관 확장을 나타내므로 중요한 장기에 혈액 공급이 원활하지 않아도 사지가 따뜻하고 분홍색을 유지할 수 있습니다.
과역학적 단계에서 패혈성 쇼크가 있는 환자의 혈역학적 모니터링은 심박출량의 증가, 말초 혈관 저항의 감소 및 낮은 또는 정상 PCWP를 나타냅니다.
따라서 패혈성 쇼크 환자의 PaO2는 부적절한 말초 조직 산소 공급에도 불구하고 정상일 수 있습니다.
패혈성 쇼크 환자에서 이 매개변수의 정상성은 아마도 말초 산소 이용 감소와 말초 동정맥 션트의 존재 때문일 것입니다.
그러면 후기 단계에서 심근은 종종 기능적 저하를 겪기 때문에 심박출량이 감소하는 경향이 있습니다.
반면에 저혈량성 쇼크가 있는 환자는 일반적으로 사지의 관류가 잘 되지 않아 느린 모세혈관 재충전, 말초 청색증 및 차가운 손가락이 나타납니다.
이러한 유형의 환자에서 혈역학적 모니터링은 감소된 심장 충전 압력(낮은 CVP 및 PCWP), 낮은 심박출량 및 높은 전신 혈관 저항을 나타냅니다.
저혈량성 쇼크에서는 신장이 체액을 보존하려고 시도할 때 이뇨 감소도 관찰됩니다.
진단
쇼크 진단은 다음을 포함한 다양한 도구를 기반으로 합니다.
- 병력;
- 객관적인 검사;
- 실험실 테스트;
- 혈색소;
- 혈액가스분석;
- CT 스캔;
- 관상 동맥 조영술;
- 폐혈관조영술;
- 심전도;
- 흉부 엑스레이;
- 컬러 도플러를 이용한 심초음파.
기억 상실과 객관적인 검사는 중요하며 매우 신속하게 수행되어야 합니다.
의식이 없는 환자의 경우 가족이나 친구가 있는 경우 도움을 받아 병력을 수집할 수 있습니다.
객관적인 검사에서 쇼크를 받은 대상은 종종 창백하고 차갑고 축축한 피부, 빈맥, 경동맥 맥박 감소, 신장 기능 장애(핍뇨) 및 의식 장애를 나타냅니다.
진단하는 동안 의식이 손상된 환자는 기도가 개방되어 있어야 하며, 대상자는 충격을 받지 않는 자세(누운 자세)로 하고 부상자는 땀을 흘리지 않도록 덮어 주어야 지방소모증과 쇼크 상태가 더 악화되는 것을 방지할 수 있습니다. .
쇼크에서 심전도(ECG)는 관상 동맥 관류가 불충분할 때 심장 리듬의 이상을 보일 수 있지만 빈맥을 가장 자주 보여줍니다.
이것이 발생하면 ST-분절 상승 또는 T-파 역전 또는 둘 모두가 가능합니다.
따라서 저혈압 교정을 위한 승압제 사용을 고려할 때 심전도 상의 ST분절 상승 및 T파 변화의 존재를 평가할 필요가 있습니다. - 후부하가 증가합니다.
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순환기 쇼크의 치료
쇼크 환자의 치료는 몇 가지 일반적인 보조 수단으로 구성됩니다.
산소 요법은 저산소혈증의 치료를 가능하게 하고 혈액 순환의 효율성을 극대화합니다.
특히 폐부종이 있는 경우에는 초기에 고농도(40% 이상)에서 산소가 필요할 수 있습니다.
반면에 기관내 삽관은 환자의 감각기관이 기관내 흡인의 가능성이 우려될 정도로 저하된 경우에 필요하다.
기계 환기는 호흡 근육의 산소 소비량과 순환계의 요구량을 줄이고 호흡 부전 치료를 위해 쇼크 상태의 환자를 치료하는 데 필수 불가결한 경우가 많습니다.
기계적 환기는 임상 상태의 빠른 정상화(예: 패혈성 쇼크)가 불가능하고 호흡 부전이 있을 때 가장 유용합니다.
마지막으로, 호기말 양압(PEEP)의 사용은 PaO2가 60mmHg 미만이고 FiO2가 0.50보다 큰 경우 필요할 수 있습니다.
중환자실(ICU)에서 환자를 주의 깊게 모니터링하는 것도 매우 중요합니다.
따라서 순환기 문제의 원인을 주의 깊게 평가하고 환자의 약물 치료 반응을 모니터링하기 위해 폐동맥 카테터를 삽입할 필요가 있다.
일반적으로 폐동맥 카테터는 환자와 치료에 대한 반응을 평가하기 위해 폐압, 심박출량 또는 PO, 혼합 정맥 측정이 필요할 때 사용됩니다.
저혈량성 쇼크 환자에서 순환량(혈량증)의 빠른 재통합이 중요한 역할을 합니다.
일반적으로 수축기 혈압이 90mmHg 미만이고 장기 기능 장애의 징후(예: 감각 이상)가 있을 때마다 체액 보충이 필요합니다.
환자가 많은 양의 혈액을 잃은 경우 이상적인 치료는 혈액을 사용하여 혈량을 보충하는 것이지만 주입할 혈액을 교차 검사할 시간이 없는 경우 혈장 확장제(예: 최종 치료가 가능할 때까지 생리 식염수, 히드록시에틸 전분).
그러나 패혈성 쇼크를 앓고 있는 환자의 치료에는 항생제와 혈장 확장제의 투여가 필수적입니다.
이 경우 잠재적인 감염원도 찾아야 하며 여기에는 다음과 같은 사항이 포함될 수 있습니다.
- 외과적 접근, 상처, 영구 카테터 및 배액관.
체적 팽창은 또한 이러한 유형의 쇼크에서 동맥압을 증가시키는 데 유용할 수 있으며, 따라서 패혈증에 이차적으로 말초 혈관 확장에 의해 생성된 공극을 채울 수 있습니다.
도파민이나 노르에피네프린과 같은 승압제는 패혈증으로 인한 혈관 확장을 부분적으로 역전시키고 심장 수축을 자극하여 심박출량을 증가시켜 저혈압을 개선합니다.
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