심근염 : 원인, 증상, 진단 및 치료
심근염: '심근병증'은 심장 근육(심근)의 원발성 질환의 총칭
관상 동맥 질환 및 고혈압으로 인한 심근 손상은 대부분의 심장 질환의 원인입니다
이 기사에서 우리는 심부전의 약 5-10 사례를 담당하는 비허혈 및 비고혈압 기원의 심근 질환에 대해 논의할 것입니다.
이 그룹에는 다음이 포함됩니다.
- 확장 된 심근 병증
- 비대성 심근병증;
- 제한성 심근병증;
- 알코올성 심근병증;
- 부정맥성 우심실 심근병증;
- 심근염.
심근염
심근염은 심장 근육인 심근의 자가 제한적인 염증성 질환이지만 때로는 생명을 위협하며 모든 연령의 개인에게 영향을 미칠 수 있습니다.
심근의 염증은 여러 가지 원인이 있을 수 있지만 콕사키바이러스, 거대세포바이러스, C형간염바이러스, 헤르페스바이러스, HIV, 아데노바이러스, 파보바이러스에 의해 발생하는 바이러스 감염의 결과로 흔히 발생합니다. 이런 경우를 '바이러스성 심근염'이라고 합니다. 심근 또는 질병의 후속 자가 면역 단계에서 활성 바이러스 복제 동안 발생합니다.
바이러스성 심근염이라는 표현은 자가면역 단계를 구체적으로 설명하는 데에도 사용되었습니다.
직접적인 병인학적 관계나 특정 원인이 확립될 수 없는 경우 림프구성 심근염이라는 표현을 사용하여 영향을 받는 개인에서 이러한 우세한 조직학적 특징을 나타내는 것이 더 널리 받아들여집니다.
미국에서는 25명의 심부전 환자 중 약 750,000%가 DCM을 가지고 있으며 심장 이식 환자의 50%를 차지합니다.
DCM에는 여러 원인이 있지만 바이러스 감염은 발병 기전에 중요한 역할을 하며 평균 21개월의 추적 기간 동안 DCM 사례의 33%를 차지합니다.
군대 신병 및 40세 미만 성인의 경우, 역학 연구에 따르면 바이러스성 심근염이 돌연사 사례의 20%에서 병인학적 요인인 것으로 계산되었습니다.
심근염의 조직학적 증거는 부검의 1-9%에서 일상적으로 관찰됩니다.
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심근염의 원인
이미 언급한 바와 같이, 바이러스 감염은 산업화된 사회에서 대부분의 심근염 사례에 대한 책임이 있습니다.
Coxsackie B와 같은 엔테로바이러스는 피코르나바이러스 계열의 외피가 없는 RNA 바이러스입니다.
B 그룹의 콕사키바이러스, 특히 아형 B3 및 B4와 아데노바이러스는 인간 병원체 목록에서 상위에 있습니다.
콕사키바이러스는 감수성 숙주 유기체 및 항원 분류에서의 발병기전에 기초하여 다른 피코르나바이러스 유형과 구별된다.
이러한 주요 클래스는 콕사키바이러스 그룹 A(A22~A24, A1)와 콕사키바이러스 그룹 B(B6~BXNUMX)입니다.
그룹 A coxsackieviruses는 유아 쥐에 접종 후 근염과 전신 마비를 일으킵니다.
그룹 B coxsackieviruses는 뚜렷한 국소 근육 병변, 견갑골 사이 지방 패드의 괴사, 뇌 손상 및 경련 마비를 일으킵니다.
분자 검출의 개선으로 C형 간염 바이러스 및 인간 거대 세포 바이러스(CMV)와 같은 다른 바이러스를 단독으로 또는 HIV와 같은 심장 강화제와 함께 연루할 수 있게 되었습니다.
HIV는 바이러스 기원의 DCM의 주요 병인 중 하나로 등장했습니다.
HIV 양성인 환자에서 림프구성 간질성 심근증을 동반한 심장 대상부전은 빈번한 합병증으로 추정되는 유병률은 8~50% 또는 그 이상입니다.
HIV로 인한 심장병의 정확한 기전은 논쟁의 여지가 있지만 사용 가능한 과학적 증거는 HIV가 심장박동을 나타낸다는 것을 시사합니다.
활동성 후천성 면역결핍 증후군(AIDS) 환자 중 심근염 및 기타 바이러스, 원생동물 및 세균 감염이 흔히 관찰되며, 이는 이러한 수반되는 질병 및 자가면역이 HIV 유발 심근염의 원인이 될 수 있음을 나타냅니다. 비바이러스 감염 인자도 심근염을 유발할 수 있습니다.
중남미에서는 원생동물 Trypanosoma cruzi(샤가스병) 감염이 심근염의 주요 원인입니다.
이 기생충 감염은 주로 면역 매개이므로 니푸르티목스 또는 벤지미다졸을 사용한 항원충 요법으로 치료하는 것이 유익합니다.
마찬가지로, 디프테리아 심근염은 치사율이 22%인 환자의 3%에서 보고되었습니다.
디프테리아 항독소와 항생제의 병용 요법이 일반적으로 효과적입니다.
세균 감염, 톡소플라스마증 또는 진드기 물린 스피로헤타 감염, Borrelia burgdorferi(라임병)도 심근염의 원인으로 알려져 있습니다.
분만주위 심근병증의 확실한 원인은 확인되지 않았지만, 심근 생검 표본의 최대 50%에서 림프구 침윤이 발견되어 자가면역 과정이 있거나 바이러스성 심근염에 대한 감수성이 향상되었음을 시사합니다.
마지막으로, 심근염의 수많은 비감염성 원인은 잘 문서화되어 있으며 약리학적 제제, 약물, 전신 염증 장애 및 육아종 질환을 포함합니다.
심근염의 증상 및 징후는 다음과 같습니다.
- 호흡곤란(호흡곤란);
- 하지의 부종(다리의 부종);
- 가슴의 압박감;
- 흉통(심근경색과 유사);
- 상복부 통증;
- 심계항진 및 부정맥(불규칙한 심장 박동);
- 빈맥(심박수 증가);
- 무력증(피로);
- 가벼운 운동에도 쉽게 피로함;
- 열;
- 기절;
- 독감과 유사한 증상(예: 인후통 및 두통).
진단
객관적인 검사에서 염증성 심근염의 임상 양상은 매우 다양합니다.
바이러스성 심근염의 가설은 환자가 최근의 열성 질환 이후에 호흡곤란, 무력증, 흉통 또는 부정맥과 같은 심장 증상이 시작된 후 관찰될 때 고려될 수 있습니다.
다른 사람들은 전도 시스템 이상, 급성 울혈성 심부전 또는 심장내 혈전으로 인한 색전증을 나타낼 수 있습니다.
초기 손상 후 심장 증상이 나타나기까지 며칠이 걸릴 수 있습니다.
객관적인 검사에서 환자는 종종 빈맥입니다.
심한 경우에 울혈성 심부전의 전형적인 징후는 경정맥 팽창, 폐 경련, 말초 부종, 간비대 및 심장 검사의 S3 갤럽 리듬입니다.
심낭 염증이 있는 경우 마찰이 인정될 수 있습니다.
증가된 심장 효소와 증가된 바이러스 역가가 진단을 확인합니다.
심전도상 심근염의 병리학적 소견은 없으나 동성빈맥과 비특이적 ST분절 및 T파 이상이 흔하다.
심낭 침범과 함께 확산 ST 분절 상승을 포함하여 급성 심낭염의 전형적인 ECG 소견이 관찰됩니다.
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전기생리학적 합병증에는 부정맥, 전도 결함 또는 심정지가 포함될 수 있습니다. 심실 세동으로 인한 돌연사도 설명되었습니다.
심장초음파검사는 수축기 심실 기능 장애의 중증도를 확인하는 데 사용되며 경우에 따라 심근염을 나타내는 이미지 밝기의 질적 변화를 생성하지만 MRI는 의심되는 바이러스에 대한 비침습적 평가에서 높은 민감도와 특이성을 갖는 강력한 진단 도구입니다. 심근의 조직 특성화의 발전으로 인한 심근염.
1962년에 처음 도입된 경정맥 심근내막 생검의 사용은 검체에서 심근염의 진단 및 치료를 용이하게 합니다.
우리는 오랫동안 광학현미경 하에서 관찰되는 조직형태학적 이상, 이른바 댈러스 기준에 의존해 왔지만, 많은 병리학자와 임상의는 관찰자 내 및 관찰자 간의 광범위한 변동성 때문에 이러한 임의적 임상병리학적 분류를 포기했습니다.
DCM의 이러한 분류를 확인하는 조직 형태학적 이상에는 간질 섬유증, 근세포 변성 및 세포외 기질의 회복 섬유증 증가가 포함됩니다.
이제 심근의 특정 바이러스 게놈을 검출하기 위해 중합효소연쇄반응(PCR)을 적용하여 심근염의 더 빠른 진단이 가능합니다.
생검이 MRI와 같은 영상 기술에 의해 유도될 때 이 진단 도구의 민감도와 특이도의 증가는 제한된 수의 연구에서 설명되었습니다.
이용 가능한 과학 문헌에 따르면 심근내막 생검의 적응증은 다음과 같습니다.
- 새로 발병한 심부전이 있는 환자에서 가정된 심근염을 진단하고,
- 기존의 심부전 치료에 반응하지 않는 환자에서 대체 진단(예: 거대 세포 심근염)을 고려하기 위해
- 임상적으로 지시된 경우(예: 재발 또는 질병 진행) 면역억제 요법 후 반응을 모니터링하고,
- 원인이 염증 과정인 경우 영구 심박 조율기의 이식을 결정합니다.
바이러스 감염이 국소적이거나 원격이거나 무증상인 경우 심근내막 생검의 민감도와 특이도가 모두 감소합니다.
소아 인구에서 바이러스 병인은 새로 발병한 심부전 및/또는 심인성 쇼크에 대한 빈번한 진단입니다.
성인의 경우 바이러스성 심근염이 더 교활하게 나타납니다.
높은 임상적 의심 지수가 없으면 허혈성 심장 질환, 당뇨병, 고혈압 또는 심장 판막병증에 이차적인 심부전으로 오진될 수 있습니다.
XNUMX개월 미만 지속되는 신규 발병 심부전의 경우, 기존의 심부전 치료에 반응하지 않는 환자에서 특발성 거대 세포 심근염(IGCM)을 고려해야 합니다.
진단을 내리기 위해서는 확산 염증성 림프구 침윤과 호산구와 다핵 거대 세포가 산재한 근세포 괴사의 조직학적 증거가 있는 심근 내막 생검이 필요합니다.
면역억제 요법이 IGCM에 사용되었지만 그 이점을 입증한 발표된 연구는 없습니다.
바이러스 감염에서 심장 재형성에 이르기까지 질병의 여러 단계와 관련된 분자 메커니즘에 대한 새로운 통찰력은 바이러스성 심근염의 진단 및 치료에 대한 기존 관행을 재평가할 필요가 있음을 시사합니다.
바이러스 복제가 완전히 무증상일 수 있고 심근 후유증 없이 감지되지 않을 수 있기 때문에 초기 질병은 임상적 인식을 벗어날 수 있습니다.
대부분의 합병증이 없는 심근염에서 우수한 예후와 함께 완전한 회복을 기대할 수 있습니다.
유아에서 심근염의 발병은 종종 보육원의 전염병이나 감염된 산모로부터 발생하여 간과 중추 신경계에 영향을 미치는 다기관 질환으로 진행될 수 있습니다.
섭식 곤란, 혼수, 발열과 같은 임상 징후는 심장 또는 호흡 곤란 증후군 또는 둘 다.
심근 침범이 있는 초기 감염은 질병의 재감염 및 자가면역 재활성화의 위험이 증가하는 여러 단계의 심근염의 단계를 설정합니다.
노인 환자는 일반적으로 울혈성 심부전 및 DCM의 관리를 위해 의료 서비스를 찾습니다.
부정적인 예후 요인
DCM 환자에서 돌연사의 위험 요소는 긍정적인 신호 평균 ECG, 낮은 심박수 변동 지수, 심실 빈맥 또는 유도성 세동, 지속되지 않는 심실 빈맥 및 좌심실 기능 장애입니다.
요법
현재까지 바이러스성 심근염에 대한 효과적인 치료법은 설명되어 있지 않습니다.
면역억제 요법에 대한 임상 시험에서는 임상적 효능이 입증되지 않았습니다.
유전자 진단을 기반으로 특정 항바이러스제를 투여한 경험적 연구는 임상 결과에 대한 장기적인 추적 관찰이 부족하다.
심근성 심부전의 치료는 확립된 임상 요법을 따르며 이뇨제, 알파-아드레날린성 차단제, ACE 억제제 및 알도스테론 길항제를 포함합니다.
심근염의 가능성이 있거나 확실한 증거가 있는 환자는 모든 경쟁적인 스포츠 활동을 중단하고 임상 증상이 시작된 후 최소 6개월 동안 회복 기간을 거쳐야 합니다.
심장 기능과 크기가 정상으로 돌아가고 임상적으로 관련된 부정맥이 없고 염증 및 심부전의 혈청 지표가 정상화되면 운동 선수는 이 시간 이후에 훈련과 경기에 복귀할 수 있습니다.
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