장 허혈: 생존, 검사, 치료, 사후 관리

한의학에서 '장허혈'은 장으로 산소가 공급된 혈액을 공급하는 동맥이 막히는 등 다양한 원인에 의해 장의 조직 내 혈액순환의 이상을 말하며, 장정맥류의 변화를 동반하기도 한다.

장 허혈의 유형:

따라서 정맥 또는 동맥 장 허혈, 급성 또는 만성 장 허혈, 그리고 폐쇄성 및 비폐쇄성 장 허혈을 구분합니다.

순환 변화의 결과로 장 점막은 영양분과 산소 공급이 감소하여 혈류가 빠르게 회복되지 않으면 장 점막이 '괴사'(즉, 죽음) 상태가 되어 치명적일 수 있는 합병증인 '장 경색'의 그림.

장 점막은 혈류에 대한 수요가 높기 때문에(전체 심박출량의 거의 XNUMX분의 XNUMX을 수용함), 이는 관류 감소의 영향에 매우 민감하게 만듭니다. 일련의 순차적인 사건, 심지어 치명적일 수 있습니다.

  • 점막의 괴사
  • 점막 천공;
  • 박테리아, 독소 및 혈관 활성 매개체의 방출;
  • 심근 우울증;
  • 전신 염증 반응 증후군(패혈증 및 패혈성 쇼크);
  • 다기관 부전;
  • 환자의 죽음.

괴사는 증상이 시작된 후 10시간 이내에 발생할 수 있습니다.

장간막 허혈은 허혈성 대장염과 구별됩니다.

  • 장간막 허혈: 소장에서 혈류가 변경됩니다. 덜 자주;
  • 허혈성 대장염: 결장(대장)에서 혈류가 변경됩니다. 더 자주.

장 허혈은 복부 기관을 혈관화하는 세 가지 주요 혈관 수준에서 폐색 또는 혈관 파열로 인해 발생할 수 있습니다.

  • 복강 트렁크: 식도, 위, 근위 십이지장, 간, 담낭, 췌장 및 비장을 관개합니다.
  • 상부 장간막 동맥: 십이지장 원위부, 공장, 회장 및 결장을 비장 굴곡까지 관개합니다.
  • 하부 장간막 동맥: 하행 결장, 시그마 및 직장을 관개합니다.

장간막 혈류는 이러한 동맥 수준에서 손상될 수 있지만 장에서 더 이상 산소가 공급되지 않는 혈액을 수집하는 정맥 혈관 수준에서도 손상될 수 있습니다.

급성 및 만성 장허혈의 원인, 폐쇄성 및 비폐쇄성

장간막 허혈은 급성 또는 만성일 수 있습니다.

  • 급성 장간막 허혈: 혈액 공급 중단이 갑작스럽고 심각합니다(조직에 혈액이 거의 도달하지 않음). 일반적으로 더 심합니다.
  • 만성 장간막 허혈: 장으로 가는 혈류가 점차적으로 점진적으로 감소합니다. 절대적인 의미에서 심각한 상태는 아니지만 일반적으로 급성 허혈보다 덜 심각합니다.

급성 장간막 허혈은 상 장간막 동맥에서 발생하는 세 가지 주요 원인이 있습니다.

  • 예를 들어 장기간의 심방세동(자주)의 경우 심장에서 기원한 혈전(색전)에 의한 동맥 폐색;
  • 예를 들어 혈압이 급상승한 경우 죽종(동맥경화증으로 고통받는 동맥 혈관을 좁히는 콜레스테롤 침착물)의 병변으로 인한 혈전에 의한 동맥 폐색
  • 쇼크, 심부전, 내부 출혈, 신부전, 특정 약물 또는 약물 남용으로 인해 유발될 수 있는 갑작스러운 동맥 저혈압에 의한 동맥의 흐름 감소.

처음 두 가지 경우를 '급성 폐쇄성 장간막 허혈'이라고 하고 세 번째 경우를 '급성 비폐쇄성 장간막 허혈'이라고 합니다.

반면에 만성 장간막 허혈은 거의 항상 점진적으로 확장되는 죽종으로 인한 장간막 동맥의 폐색으로 인해 발생합니다.

따라서 이 경우 죽상경화증은 만성 허혈의 원인입니다. 따라서 만성 장간막 허혈은 항상 '비폐쇄' 유형입니다.

정맥 원인으로 인한 장 허혈

장 허혈은 동맥 원인뿐만 아니라 정맥 원인에 의해서도 발생할 수 있습니다. 폐색으로 인해 정맥혈이 장에서 제대로 배출되지 않는 경우 축적을 유발하고 결과적으로 역류를 유발합니다. 즉, 혈액이 '역류'합니다.

정맥 폐쇄의 기본은 거의 항상 장간막 정맥 또는 그 가지를 막는 혈전(색전)입니다.

이러한 색전증은 일반적으로 다음에 의해 유발되거나 촉진됩니다.

  • 급성 또는 만성 췌장염;
  • 복부 감염;
  • 복부 종양;
  • 궤양 성 대장염;
  • 크론 병;
  • 게실염;
  • 복부 외상;
  • 과응고;
  • 잘못된 항응고 요법(부적절한 INR);
  • 심장 부정맥;
  • 최근 수술(예: 대퇴골 골절 후).

정맥 원인에 의한 장 허혈은 '장간막 정맥 혈전증'이라고도 합니다.

그러나 정맥성 허혈로 인한 허혈은 동맥 허혈보다 덜 빈번하고 이론상 덜 심각합니다.

장간막 허혈의 위험이 가장 높은 환자는 다음과 같은 특징과 병리를 가진 환자입니다.

  • 남자들;
  • 나이 > 50세;
  • 과체중 및 비만;
  • 다양한 원인으로 인한 장폐색;
  • 만성 장변비;
  • 대변종;
  • 결장 종양;
  • 큰 복부 종양;
  • 메가콜론;
  • 돌리코콜론;
  • 갑작스러운 심한 동맥 저혈압('매우 낮은 혈압');
  • 동맥 색전증;
  • 관상동맥 질환;
  • 심부전;
  • 심장 판막 질환;
  • 동맥성 고혈압;
  • 심방 세동;
  • 장염전;
  • 장 협착;
  • 이전 수술;
  • 이전 동맥 색전증의 양성 병력;
  • 동맥 혈전증(30%);
  • 전신 죽상 동맥 경화증;
  • 정맥 혈전증(15%);
  • 과응고성;
  • 췌장염;
  • 게실염;
  • 만성 염증;
  • 담배 흡연;
  • 고지방식이;
  • 외상, 특히 복부 외상(예: 교통사고);
  • 심부전;
  • 신부전;
  • 문맥 고혈압;
  • 감압병;
  • 심부전;
  • 충격;
  • 심폐 우회;
  • 내장 혈관 수축;
  • 장 유착;
  • 코카인, 암페타민 및 메스암페타민 사용;
  • 장동맥 혈관염;
  • 전신성 홍반성 루푸스(SLE);
  • 겸상 적혈구 빈혈;
  • 사용: 혈관수축제, 심장병 치료제, 편두통 치료제, 호르몬제(에스트로겐 등);
  • 과도한 육체 노동, 특히 장기간의 육체 노동.

증상 및 징후

장간막 허혈의 첫 번째 특징적인 징후는 최소한의 신체 소견을 동반하는 심한 통증입니다.

복부는 통증이 거의 또는 전혀 없이 부드러운 상태를 유지합니다.

가벼운 빈맥이 나타날 수 있습니다.

나중에 괴사가 발생하면 복막염의 징후가 나타나며 복부 압통, 방어 반응, 경직 및 장음 부재가 나타납니다.

대변에는 영향을 받는 장관에 따라 다른 색의 혈액 흔적(허혈이 진행됨에 따라 증가)이 나타날 수 있습니다. 예: 내림차순 결장 및 시그마).

쇼크의 전형적인 징후가 나타나며 종종 사망에 이릅니다.

갑작스러운 통증의 시작은 동맥 색전증을 시사하지만 진단을 허용하지 않는 반면, 보다 점진적인 시작은 정맥 혈전증의 전형입니다.

식후 복통(장 협심증을 암시)의 병력이 있는 환자는 동맥 혈전증이 있을 수 있습니다.

증상과 징후는 세 가지 주요 요인에 따라 구분할 수 있습니다.

  • 동맥 또는 정맥 장 허혈;
  • 허혈성 대장염 또는 장간막 허혈;
  • 급성 또는 만성 허혈.

허혈성 대장염의 증상

허혈이 하행 결장(왼쪽 결장)에 영향을 미치는 경우 다음이 있습니다.

  • 왼쪽 아래 사분면의 갑작스러운 복통;
  • 대변에 밝은 빨간색(하단이 영향을 받는 경우) 또는 갈색(상단이 영향을 받는 경우) 혈액의 존재.

허혈이 상행 결장(오른쪽 결장)에 영향을 미치는 경우 다음이 있습니다.

  • 갑자기 오른쪽 아래 사분면의 복통;
  • 대변에 혈액이 없거나 대변에 갈색 또는 검은색 혈액이 최소한으로 존재합니다.

동맥 원인에 의한 급성 장간막 허혈의 증상

허혈이 소장에 급성으로 영향을 미치는 경우 다음이 있습니다.

  • 특히 원인이 폐쇄성인 경우(예: 색전) 갑작스럽고 매우 강렬한 복통;
  • 전반적인 불쾌감
  • 복부 팽창;
  • 복부 통증;
  • 구역질;
  • 구토;
  • 비정상적인 배변;
  • 배변이 시급합니다.

동맥 원인에 의한 만성 장간막 허혈의 증상

허혈이 소장에 만성적으로 영향을 미치는 경우 다음이 있습니다.

  • 식후 복통(식후 10-30분, 약 2시간 후에 최고조에 달한 후 점차 감소). 이 통증은 시간이 지날수록 더 심해지는 경향이 있습니다.
  • 복부 경련;
  • 체중 감소(환자는 고통을 느낄까 봐 덜 먹음).

정맥 원인에 의한 장간막 허혈의 증상

허혈이 정맥 원인으로 소장에 영향을 미치는 경우 다음이 있습니다.

  • 복통(동맥 원인으로 인한 허혈보다 덜 강렬함)
  • 전반적인 불쾌감;
  • 구역질;
  • 구토;
  • 설사;
  • 대변의 혈액(항상 그런 것은 아님).

장허혈의 진단 및 감별진단

장 경색이 발생하면 사망률이 크게 증가하므로 조기 진단이 특히 중요합니다. 조기 진단은 일반적으로 환자의 생명을 구합니다.

장간막 허혈은 위험인자나 소인이 있는 알려진 50세 이상의 모든 환자에서 고려되어야 하며, 갑작스럽고 심한 복통을 나타냅니다.

복막 징후가 분명한 환자는 진단과 치료를 위해 직접 수술실로 보내야 합니다.

다른 경우에는 선택적 장간막 혈관조영술 또는 CT 혈관조영술이 선택되는 진단 절차입니다.

다른 영상 연구와 혈청 마커는 변경될 수 있지만 진단을 내리는 것이 가장 중요한 질병의 초기 단계에서 민감하거나 특이적이지 않습니다.

복부의 직접 X선은 다른 원인의 통증(천공된 장)을 배제하기 위한 감별 진단에 유용하지만, 질병의 진행 단계에서는 문맥에 기포가 있거나 장내 기포가 관찰될 수 있습니다.

이러한 소견은 CT 스캔에서도 볼 수 있으며, 정맥 쪽의 혈관 폐색을 보다 정확하게 직접 시각화할 수도 있습니다.

에코도플러는 때때로 동맥 폐색을 식별할 수 있지만 감도는 낮습니다. MRI는 근위 혈관 폐색에서는 매우 정확하지만 원위 혈관 폐색에서는 정확도가 떨어집니다.

혈액화학 검사

혈청 마커(크레아틴 포스포키나제 및 젖산)는 괴사와 함께 증가하지만 비특이적이며 늦은 발견입니다.

대변의 호중구 백혈구 증가 및 잠혈은 진단을 위한 다른 중요한 매개변수입니다. 심각한 장내 지방산 결합 단백질은 아마도 미래에 초기 마커로 유용할 수 있습니다.

치료 소개

탐색적 개복술 중에 진단이 내려지면 외과적 색전절제술, 혈관재생술 또는 절제술을 선택할 수 있습니다.

장의 의심스러운 부분의 생존 가능성을 재평가하기 위해 개복술 '두 번째 관찰'이 필요할 수 있습니다.

혈관조영술로 진단이 내려지면, 혈관조영술 카테터를 통한 혈관확장제 파파베린의 주입은 폐쇄성 및 비폐쇄성 허혈 모두에서 생존을 향상시킬 수 있습니다.

Papaverine은 수술을 계획할 때도 유용하며 때때로 수술 중 및 수술 후에 투여됩니다.

또한, 동맥 폐쇄의 경우 혈전 용해 또는 외과적 색전 절제술을 시행할 수 있습니다.

평가 중 언제든지 복막 징후가 나타나면 즉각적인 외과 개입이 필요함을 시사합니다.

복막염의 징후가 없는 장간막 정맥 혈전증은 파파베린에 이어 헤파린, 와파린과 같은 항응고제로 치료할 수 있습니다.

동맥 색전증 또는 정맥 혈전증이 있는 환자는 와파린을 사용한 장기간의 항응고 요법이 필요합니다.

비폐쇄성 허혈이 있는 환자는 항혈소판 요법으로 치료할 수 있습니다.

장허혈의 원인과 종류에 따른 구체적인 치료법

장 허혈의 구체적인 치료법은 허혈의 원인, 중증도 및 유형에 따라 다릅니다.

모든 치료법에 공통된 세 가지 목표

  • 장으로의 정상적인 혈류를 회복하기 위해
  • 환자의 고통스러운 증상을 줄이기 위해;
  • 더 이상 생존할 수 없는(괴사성) 장관을 외과적으로 제거합니다.

허혈성 대장염에 대한 특정 치료법

원인이 죽상동맥경화증인 경우 치료에는 다음과 같은 약리학적 치료가 포함됩니다.

  • 항응고제;
  • 혈관 확장제.

더 심한 경우에는 필요할 수 있습니다

  • 스텐트 혈관 성형술(일종의 풍선으로 폐색을 제거)
  • 혈액이 허혈성 관에 여전히 도달할 수 있도록 하는 '대체 경로'를 만들기 위한 우회 수술.

다른 경우(색전이 아님)에서는 가능하면 특정 원인이 개입됩니다: 장염, 결장암, 심부전, 혈관염, 약물 남용… 이러한 모든 상황은 허혈을 중단시키기 위해 개입됩니다.

장의 손상이 돌이킬 수 없는 경우 괴사성 장관을 제거하는 수술을 시행합니다.

동맥 원인에 의한 급성 장간막 허혈에 대한 특정 치료법

원인이 색전인 경우 치료에는 다음이 포함됩니다.

  • 항응고 요법;
  • 혈관 확장제 요법;
  • 색전 절제술(색전이 약리학적 치료로 제거되지 않은 경우).

원인이 혈전인 경우 치료에는 스텐트를 사용한 혈관성형술이 포함됩니다.

다른 경우(혈전이나 혈전이 아님)에서는 가능한 경우 특정 원인을 해결합니다. 심부전, 신부전, 폐색 종양, 약물 남용… 이 모든 상황에서 허혈을 중단하기 위해 개입합니다.

장의 손상이 돌이킬 수 없는 경우 괴사성 장관을 제거하는 수술을 시행합니다.

동맥 원인에 의한 만성 장간막 허혈에 대한 특정 치료법

치료에는 다음이 포함됩니다.

  • 스텐트 혈관 성형술(일종의 풍선으로 폐색을 제거)
  • 우회 수술, 혈액이 여전히 허혈성 관에 도달할 수 있도록 하는 '대체 경로'를 만듭니다.

죽상경화증 위험을 줄이는 것이 중요합니다(예: 식이요법 및 스타틴 사용).

정맥 원인에 의한 장간막 허혈에 대한 특정 치료법

치료에는 3-6개월 동안 항응고제를 복용하는 것이 포함됩니다(어떤 경우에는 치료가 평생 지속됩니다). 장에 돌이킬 수 없는 손상이 있는 경우 항응고제 치료 외에 괴사성 장관을 제거하는 수술이 수행됩니다.

수술 후 과정

수술 후 경과는 기본적으로 환자의 상태, 적용된 치료 유형 및 괴사된 장의 부분에 따라 다릅니다. 장의 큰 부분을 제거하는 경우 입원 기간이 연장될 수 있습니다.

환자는 일반적으로 3-4주 이내에 정상적인 활동으로 돌아가며, 이 기간 동안 운동을 피하고 의사가 권장하는 식단을 따라야 합니다.

장 허혈의 합병증

폐쇄성 또는 비폐쇄성 원인에 관계없이 결장 또는 장에 영향을 미치는 장 허혈은 특히 급성인 경우 특히 진단 및 치료가 신속하지 않아 장 경색으로 이어지는 경우 잠재적으로 치명적인 사건입니다.

즉각적인 치료가 없거나 매우 심각한 경우 허혈은 다양한 합병증을 유발할 수 있습니다.

  • 관련된 장관의 괴사(장 경색)
  • 관련된 장관의 천공;
  • 장 출혈;
  • 장 내용물의 누출(천공된 관에 따라 소화된 음식 또는 대변);
  • 복막염(복막 감염);
  • 미래의 장 폐쇄를 선호하는 장관의 내강이 좁아지는 영향을 받은 장관의 흉터;
  • 심근 우울증;
  • 전신 염증 반응 증후군(패혈증 및 패혈성 쇼크);
  • 다기관 부전;
  • 출혈 및/또는 쇼크 및/또는 패혈증 및/또는 기타 관련 원인으로 인한 환자 사망.

살아남기

급성 장간막 허혈에 대한 생존은 매우 가변적이며 개입 적시성에 의해 크게 영향을 받습니다. 허혈이 장경색으로 이어지기 전에 진단 및 치료가 이루어지면 예후가 훨씬 좋고 사망률이 낮습니다.

장경색 후에 진단과 치료를 하게 되면 사망률이 70~90%에 달할 정도로 매우 높으며 환자의 나이, 당뇨병이나 응고장애와 같은 다른 병리와 같은 많은 요인으로 인해 변동성이 있습니다. 평균 위험이 더 높습니다.

다른 질병과 마찬가지로 조기 진단과 조기 치료가 이 경우 삶과 죽음을 결정합니다.

방문 꿀팁

죽상 동맥 경화증 및 기타 위험 요소를 예방하는 데 도움이되는 생활 방식을 약간만 변경하면 장 허혈 및 재발 위험을 줄일 수 있습니다.

과일, 채소, 통곡물이 풍부하고 설탕, 탄수화물, 콜레스테롤 및 지방의 첨가량을 줄이는 식단이 필수적입니다.

섬유질은 너무 많지도 적지도 않아야 합니다.

또한 다음을 수행하는 것이 좋습니다.

  • 담배를 피우지 마십시오.
  • 비만하거나 과체중이면 체중을 줄이십시오.
  • 규칙적인 운동을 하십시오.
  • 혈압을 조절하십시오.
  • 복부 외상을 피하십시오.
  • 격렬한 운동을 피하십시오.
  • 폭식을 피하십시오.
  • 마약을 피하십시오.
  • 알코올을 피하십시오.
  • 정신적 육체적 스트레스와 분노 폭발을 피하십시오.

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출처:

메디치나 온라인

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