호흡 곤란 증후군(ARDS): 치료, 기계 환기, 모니터링

급성 호흡 곤란 증후군(따라서 'ARDS'라는 약어)은 다양한 원인에 의해 유발되는 호흡기 병리학으로 폐포 모세혈관에 광범위하게 손상을 주어 산소 투여에 불응하는 동맥 저산소증과 함께 심각한 호흡 부전을 유발하는 것이 특징입니다.

따라서 ARDS는 O2 요법에 내성이 있는 혈액 내 산소 농도의 감소를 특징으로 합니다. 즉, 이 농도는 환자에게 산소를 투여한 후 증가하지 않습니다.

저산소성 호흡부전은 폐포-모세혈관막의 병변으로 인해 폐혈관 투과성을 증가시켜 간질 및 폐포 부종을 유발합니다.

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ARDS의 치료는 기본적으로 지지적이며 다음으로 구성됩니다.

  • ARDS를 유발한 상류 원인의 치료;
  • 적절한 조직 산소 공급 유지(환기 및 심폐 보조);
  • 영양 지원.

ARDS는 유사한 폐 손상을 유발하는 다양한 촉진 요인에 의해 유발되는 증후군입니다.

ARDS의 일부 원인에 대해서는 개입이 불가능하지만 이것이 가능한 경우(쇼크 또는 패혈증의 경우와 같이) 조기에 효과적인 치료가 증후군의 중증도를 제한하고 환자의 생존 가능성.

ARDS의 약리학적 치료는 근본적인 장애를 교정하고 심혈관 기능을 지원하는 것을 목표로 합니다(예: 감염 치료를 위한 항생제 및 저혈압 치료를 위한 혈압강하제).

조직 산소화는 동맥 산소 수준과 심박출량의 함수인 적절한 산소 방출(O2del)에 따라 달라집니다.

이것은 환기와 심장 기능 모두가 환자의 생존에 중요하다는 것을 의미합니다.

호기말 양압(PEEP) 기계 환기는 ARDS 환자에서 적절한 동맥 산소 공급을 보장하는 데 필수적입니다.

그러나 양압 환기는 개선된 산소 공급과 함께 심박출량을 감소시킬 수 있습니다(아래 참조). 흉강내압의 동시 증가가 그에 상응하는 심박출량 감소를 유도한다면 동맥 산소화의 개선은 거의 또는 전혀 소용이 없습니다.

결과적으로 환자가 견딜 수 있는 PEEP의 최대 수준은 일반적으로 심장 기능에 따라 다릅니다.

심한 ARDS는 최대 수액 요법과 승압제가 효율적인 폐가스 교환을 보장하는 데 필요한 주어진 수준의 PEEP에 대해 심박출량을 적절하게 개선하지 못하는 경우 조직 저산소증으로 인해 사망할 수 있습니다.

가장 심한 환자, 특히 기계 환기를 받는 환자의 경우 영양실조 상태가 자주 발생합니다.

폐에 대한 영양실조의 영향은 다음과 같습니다. 면역억제(대식세포 및 T-림프구 활동 감소), 저산소증 및 과탄산혈증에 의한 호흡 자극 약화, 계면활성제 기능 장애, 늑간 및 횡격막 근육 질량 감소, 신체와 관련된 호흡 근육 수축력 감소 이화 작용, 따라서 영양 실조는 유지 및 지지 요법의 효과뿐만 아니라 기계 인공호흡기로부터의 이유에도 많은 중요한 요소에 영향을 미칠 수 있습니다.

가능하다면 경장 영양 공급(비위관을 통한 음식 투여)이 바람직합니다. 그러나 장 기능이 손상되면 환자에게 충분한 단백질, 지방, 탄수화물, 비타민 및 미네랄을 주입하기 위해 비경구(정맥내) 영양 공급이 필요합니다.

ARDS의 기계적 환기

기계적 환기 및 PEEP는 ARDS를 직접 예방하거나 치료하는 것이 아니라 근본적인 병리가 해결되고 적절한 폐 기능이 회복될 때까지 환자를 계속 살아 있게 합니다.

ARDS 동안 지속적 기계 환기(CMV)의 기본은 10-15 ml/kg의 일회 호흡량을 사용하는 기존의 '체적 의존적' 환기로 구성됩니다.

질병의 급성기에는 완전한 호흡 보조가 사용됩니다(일반적으로 '보조 제어' 환기 또는 간헐적 강제 환기[IMV]를 통해).

부분 호흡 보조는 일반적으로 회복 중이거나 인공호흡기에서 떼는 동안 제공됩니다.

PEEP는 무기폐 구역에서 환기를 재개할 수 있으며 이전에 차단된 폐 영역을 기능적인 호흡 단위로 변환하여 더 낮은 흡기 산소 분율(FiO2)에서 동맥 산소화를 개선할 수 있습니다.

이미 무기폐된 폐포의 환기는 또한 기능적 잔류 용량(FRC) 및 폐 순응도를 증가시킵니다.

일반적으로 PEEP가 있는 CMV의 목표는 2 미만의 FiO60에서 2mmHg 이상의 PaO0.60를 달성하는 것입니다.

PEEP는 ARDS 환자에서 적절한 폐가스 교환을 유지하는 데 중요하지만 부작용이 있을 수 있습니다.

폐포 과팽창으로 인한 폐 순응도 감소, 정맥 환류 및 심박출량 감소, PVR 증가, 우심실 후부하 증가 또는 압력 외상이 발생할 수 있습니다.

이러한 이유로 '최적' PEEP 수준이 제안됩니다.

최적의 PEEP 수준은 일반적으로 2 미만의 FiO2에서 최상의 O0.60del이 얻어지는 값으로 정의됩니다.

산소화를 개선하지만 심박출량을 크게 줄이는 PEEP 값은 최적이 아닙니다. 이 경우 O2del도 감소하기 때문입니다.

혼합 정맥혈(PvO2)의 산소 분압은 조직 산소화에 대한 정보를 제공합니다.

2mmHg 미만의 PvO35는 최적이 아닌 조직 산소화를 나타냅니다.

심박출량이 감소하면(PEEP 동안 발생할 수 있음) PvO2가 낮아집니다.

이러한 이유로 PvO2는 최적의 PEEP를 결정하는 데에도 사용할 수 있습니다.

기존의 CMV를 사용한 PEEP의 실패는 역 또는 높은 흡기/호기(I:E) 비율로 인공호흡으로 전환하는 가장 빈번한 이유입니다.

역 I:E 비율 인공호흡은 현재 고주파 인공호흡보다 더 자주 시행됩니다.

이전 호기가 최적의 PEEP 수준에 도달하는 즉시 각각의 새로운 호흡 동작이 시작되도록 마비된 환자와 인공호흡기 시간에 더 나은 결과를 제공합니다.

흡기 무호흡을 연장하여 호흡수를 감소시킬 수 있습니다.

이것은 종종 PEEP의 증가에도 불구하고 평균 흉부압의 감소로 이어지며, 따라서 심박출량의 증가에 의해 매개되는 O2del의 개선을 유도합니다.

고주파 양압 환기(HFPPV), 고주파 진동(HFO) 및 고주파 '제트' 환기(HFJV)는 때때로 높은 폐 용적이나 압력에 의존하지 않고도 환기 및 산소 공급을 개선할 수 있는 방법입니다.

HFJV만이 ARDS 치료에 널리 적용되어 왔으며 PEEP가 결정적으로 입증된 기존 CMV에 비해 상당한 이점이 없습니다.

막 체외 산소 공급(ECMO)은 1970년대에 어떤 형태의 기계적 환기에 의존하지 않고도 적절한 산소 공급을 보장할 수 있는 방법으로 연구되어 폐가 양압으로 대표되는 스트레스를 받지 않고 ARDS를 유발하는 병변으로부터 자유롭게 치유되도록 합니다. 통풍.

불행히도 환자가 너무 심해서 기존 인공호흡기에 적절하게 반응하지 않아 ECMO에 적합했으며, 심각한 폐 병변이 있어 여전히 폐 섬유증을 겪고 정상적인 폐 기능을 회복하지 못했습니다.

ARDS에서 기계 환기 중단

환자를 인공호흡기에서 떼어내기 전에 호흡 보조 없이 환자의 생존 가능성을 확인해야 합니다.

최대 흡기압(MIP), 폐활량(VC) 및 자발 일회 호흡량(VT)과 같은 기계적 지표는 환자의 가슴 안팎으로 공기를 운반하는 능력을 평가합니다.

그러나 이러한 조치 중 어느 것도 호흡 근육이 작동하는 저항에 대한 정보를 제공하지 않습니다.

pH, 사강 대 일회 호흡량 비율, P(Aa)O2, 영양 상태, 심혈관 안정성 및 산-염기 대사 균형과 같은 일부 생리학적 지표는 환자의 일반적인 상태와 인공호흡기로부터의 이유 스트레스를 견딜 수 있는 능력을 반영합니다. .

기관 내 캐뉼러를 제거하기 전에 환자의 상태가 자발적 호흡을 보장하기에 충분한지 확인하기 위해 기계적 환기로부터의 이탈이 점진적으로 발생합니다.

이 단계는 일반적으로 환자가 FiO2가 0.40 미만이고 PEEP가 5cm H2O 이하이고 앞서 언급한 호흡 매개변수가 자발적 호흡을 재개할 합리적인 기회를 나타내는 의학적으로 안정될 때 시작됩니다.

IMV는 발관까지 적당한 PEEP를 사용할 수 있게 하여 환자가 자발적 호흡에 필요한 노력에 점차적으로 대처할 수 있도록 하기 때문에 ARDS 환자의 이유기에 널리 사용되는 방법입니다.

이 이유 단계에서는 성공을 보장하기 위해 주의 깊은 모니터링이 중요합니다.

혈압 변화, 심박수 또는 호흡수 증가, 맥박 산소 측정기로 측정한 동맥 산소 포화도 감소, 정신 기능 악화는 모두 절차의 실패를 나타냅니다.

이유기 속도를 점차적으로 늦추면 자율 호흡 재개 중에 발생할 수 있는 근육 피로와 관련된 실패를 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.

ARDS 중 모니터링

폐동맥 모니터링을 통해 심박출량을 측정하고 O2del 및 PvO2를 계산할 수 있습니다.

이러한 매개변수는 가능한 혈역학적 합병증의 치료에 필수적입니다.

또한 폐동맥 모니터링을 통해 최적의 심박출량을 결정하는 데 유용한 매개변수인 우심실 충만압(CVP) 및 좌심실 충만압(PCWP)을 측정할 수 있습니다.

혈역학적 모니터링을 위한 폐동맥 카테터 삽입은 혈압이 너무 낮아서 혈관 작용성 약물(예: 도파민, 노르에피네프린) 치료가 필요한 경우 또는 폐 기능이 10cm H2O 이상의 PEEP가 필요한 지점까지 악화되는 경우에 중요합니다.

이미 불안정한 심장 또는 호흡 상태에 있는 환자에서 다량의 수액 주입이 필요한 것과 같이 압력 불안정성을 감지하는 경우에도 혈관 활성 약물을 투여하기 전에 폐동맥 카테터를 배치하고 혈역학적 모니터링을 해야 할 수 있습니다. 투여.

양압 환기는 혈역학적 모니터링 데이터를 변경하여 PEEP 값의 가상 증가로 이어질 수 있습니다.

높은 PEEP 값은 모니터링 카테터로 전송될 수 있으며 현실과 일치하지 않는 계산된 CVP 및 PCWP 값의 증가에 대한 책임이 있습니다(43).

이것은 카테터 팁이 환자를 반듯이 눕힌 상태에서 전방 흉벽(영역 I) 근처에 위치하는 경우 더 가능성이 높습니다.

영역 I은 혈관이 최소한으로 팽창하는 비폐쇄성 폐 영역입니다.

카테터의 끝이 카테터 중 하나의 수준에 있는 경우 PCWP 값은 폐포 압력의 영향을 크게 받으므로 부정확합니다.

구역 III는 혈관이 거의 ​​항상 팽창되어 있는 가장 잘 부서지는 폐 영역에 해당합니다.

카테터의 끝이 이 영역에 있는 경우 측정된 측정값은 환기 압력의 영향을 거의 받지 않습니다.

구역 III 수준에서 카테터의 배치는 좌심방 아래에 카테터 팁을 표시하는 측면 투영 흉부 X-레이를 촬영하여 확인할 수 있습니다.

정적 순응도(Cst)는 폐 및 흉벽 강성에 대한 유용한 정보를 제공하는 반면 동적 순응도(Cdyn)는 기도 저항을 평가합니다.

Cst는 XNUMX회 호흡량(VT)을 정적(고압) 압력(Pstat)에서 PEEP를 뺀 값(Cst = VT/Pstat – PEEP)으로 나누어 계산합니다.

Pstat는 최대 호흡 후 짧은 흡기 무호흡 동안 계산됩니다.

실제로 이것은 기계식 인공호흡기의 일시 중지 명령을 사용하거나 회로의 호기 라인을 수동으로 차단하여 달성할 수 있습니다.

압력은 무호흡 동안 인공호흡기 압력계에서 확인되며 최대 기도 압력(Ppk) 미만이어야 합니다.

동적 컴플라이언스는 유사한 방식으로 계산되지만 이 경우 정적 압력 대신 Ppk가 사용됩니다(Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

정상 Cst는 60~100ml/cm H2O이며 폐렴, 폐부종, 무기폐, 섬유증 및 ARDS의 심각한 경우에는 약 15 또는 20ml/cm H20O로 감소될 수 있습니다.

인공호흡 중 기도 저항을 극복하려면 특정 압력이 필요하기 때문에 기계적 호흡 동안 발생하는 최대 압력의 일부는 기도 및 인공호흡기 회로에서 발생하는 흐름 저항을 나타냅니다.

따라서 Cdyn은 순응도와 저항의 변화로 인한 기도 흐름의 전반적인 손상을 측정합니다.

정상 Cdyn은 35~55ml/cm H2O이지만 Cstat를 감소시키는 동일한 질병과 저항을 변화시킬 수 있는 요인(기관지 수축, 기도 부종, 분비물 정체, 신생물에 의한 기도 압박)에 의해 악영향을 받을 수 있습니다.

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출처:

메디치나 온라인

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