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흉부 외상: 임상적 측면, 치료, 기도 및 환기 지원

By 크리스티아노 안토니노 On 10년 2022월 XNUMX일

외상은 현재 전 세계적으로 가장 심각한 공중 보건 문제 중 하나입니다. 산업화된 국가에서는 40세 미만 연령대의 주요 사망 원인이자 심장 질환 및 암에 이어 세 번째 주요 사망 원인입니다.

약 XNUMX/XNUMX의 경우 부상으로 인해 환자가 누워 있어야 하고 복잡한 치료와 재활 기간을 거쳐야 하는 장애가 있습니다.

이 환자들 대부분이 어린 나이임을 감안할 때, 경제적으로 말해서 외상은 심장 질환과 암을 합친 것보다 더 심각한 장애와 전반적인 생산성 손실에 대한 책임이 있습니다.

흉부 외상의 임상적 측면

외상의 방식과 상황에 대한 정확한 병력은 부상의 정도를 평가하는 데 매우 중요합니다.

예를 들어, 자동차 사고 방식에 대한 정보를 수집하는 것이 중요합니다(안전 벨트를 착용했는지, 피해자가 승객실에서 튕겨나갔는지, 차량의 크기가 얼마였습니까? 등). 사용된 무기의 구경과 종류, 도움이 도착하기까지 경과한 시간, 그 단계에서 충격이 있었는지 여부.

기존의 심장, 폐, 혈관 또는 신장 질환, 약물 또는 알코올 남용도 외상에 대한 신체의 반응에 영향을 미칠 수 있습니다.

신속하지만 주의 깊게 객관적인 검사를 실시하여 기도 개통, 호흡 패턴, 혈압, 도리깨진 흉부 또는 피하 기종의 징후, 대칭성 및 폐청진 소견의 기타 특징을 평가해야 합니다.

신경계, 순환계 및 호흡기계의 초기 평가를 위한 신속하고 체계적인 접근은 외상 환자의 임상 상태의 중증도에 대한 간단한 점수 평가 시스템입니다.

이 트라우마 점수는 다음을 고려합니다. 글래스고 코마 스케일, 최대 동맥압 및 호흡수: XNUMX개의 매개변수에 XNUMX에서 XNUMX까지의 점수가 부여되며, 여기서 XNUMX는 최상의 상태를 나타내고 XNUMX은 최악의 상태를 나타냅니다.

마지막으로 세 값이 함께 추가됩니다.

다음과 같은 환자의 예를 들어보겠습니다.

글래스고 코마 척도: 14;

혈압: 80mmHg;

호흡수 = 분당 35회.

트라우마 점수 = 10

우리는 독자들에게 글래스고 코마 척도가 다양한 자극에 대한 최상의 안구, 언어 및 운동 반응에 따라 점수를 매기는 신경학적 평가 시스템임을 상기시킵니다.

2166명의 환자에 대한 연구에서 수정된 '외상 점수'는 치명적인 부상을 입은 환자와 생존할 환자를 구별하는 것으로 나타났습니다(예: 점수 12 및 6은 각각 99.5% 및 63% 생존과 관련됨). 합리적인 선별기 다양한 트라우마 센터에

이러한 초기 평가를 기반으로 후속 진단 및 치료 프로토콜이 결정됩니다.

보고된 흉부 손상의 성격과 정도를 더 잘 정의하기 위해 수많은 도구 및 실험실 검사가 자주 사용됩니다. 전후방(AP) X-선은 환자의 추가 평가와 응급 치료 안내를 위해 거의 항상 필요합니다.

전체 혈구 수(CBC), 전해질 분석, 동맥혈 가스 분석(ABG) 및 심전도(ECG)는 입원 시 수행한 다음 순차적으로 수행됩니다.

CT, 자기공명영상(MRI) 및 혈관조영술과 같은 보다 정교한 조사는 부상의 정도와 심각성을 보다 정확하게 정의하는 데 도움이 됩니다.

가슴 외상의 치료

모든 외상 관련 사망의 약 80%는 사건 후 처음 몇 시간 내에 발생합니다.

생존은 생명 유지 절차의 신속한 활성화와 외상 센터로의 이송에 달려 있습니다.

흉부 외상 환자의 즉각적인 치료에는 기도 개방 유지, FiO 1.0을 사용한 산소 요법(예: '비재호흡' 마스크, '풍선' 인공호흡기 또는 고유량 산소 전달 사용)이 포함됩니다. 장비) 기계적 환기, 수액 및 혈액 투여를 위한 말초 및 중심 정맥(EV) 라인 배치, 흉부 배액 적용, 응급 개흉술을 위해 가능한 즉시 수술실로 이송(OR).

폐동맥 카테터의 도입은 혈역학적으로 불안정하거나 전해질 균형을 유지하기 위해 많은 양의 수액을 주입해야 하는 환자의 치료에 유용합니다.

통증 치료도 중요합니다.

환자 조절 진통제(PCA) 디스펜서(예: 전신 주입 또는 흉부 경막외)를 사용하면 통증 내성, 심호흡 협력, 폐 기능이 향상되고 인공호흡 지원의 필요성이 줄어듭니다.

기도 지원

기도 폐쇄는 일반적으로 외상 환자에서 가장 중요한 교정 가능한 사망 원인으로 간주됩니다.

이 상태는 혀가 구인두 쪽으로 뒤로 미끄러지면서 발생하는 경우가 가장 많습니다.

포부 토하다, 혈액, 타액, 의치 및 구강인두 손상에 따른 부종은 기도 폐쇄의 대체 원인입니다.

환자의 머리를 적절한 위치에 놓고 구인두 캐뉼러를 삽입하면 기도 개방성을 유지하고 풍선 마스크로 100% 산소를 전달할 수 있습니다.

대부분의 응급 상황에서 인공 기도는 적절한 구경의 기관 내 캐뉼러로 선택되며, 슬리브는 양압 환기를 허용하고 기관 내 흡입을 용이하게 하며 위 내용물의 흡인으로부터 폐를 보호하는 데 도움이 됩니다.

경추 골절이 의심되는 경우에는 머리를 덜 펴야 하기 때문에 기관지경 조절하에 비기관 캐뉼러를 삽입하는 것이 좋습니다.

기관내 캐뉼러를 삽입하기 위한 조작은 부적절한 사전 산소 공급, 주 기관지 또는 식도의 삽관, 과도한 환기에 따른 호흡성 알칼리증 및/또는 혈관미주신경 반사에 의해 매개되는 심정지를 유발할 수 있습니다.

두 폐가 모두 환기되도록 하려면 올바른 캐뉼러 배치를 주의 깊게 모니터링해야 합니다.

실제로 소생술을 받는 환자의 약 30%에서 오른쪽 주기관지 삽관이 발생합니다.

흉부 X-레이와 섬유기관지경검사를 통해 흡인해야 하는 혈액 축적을 감지할 수 있습니다.

진단적이든 치료적이든 광섬유 기관지경 검사는 종종 지속성 또는 재발성 무기폐 환자에게 매우 유용한 것으로 판명되었습니다.

환기 관리

무호흡, 임박한 호흡 부전(호흡수 35/분 이상) 또는 완전 호흡 부전(PaO2 60mmHg 미만, PaCO2 50mmHg 이상, pH 7.20 미만)으로 관찰하게 된 환자는 호흡 보조가 필요합니다.

중증도를 알 수 없는 흉부 손상 환자에 대한 인공호흡 보조 매개변수는 10회 호흡량 15ml/kg, 1주기/분의 비율로 용적 의존적 보조-제어 인공호흡을 통해 완전한 지원을 제공하도록 설정해야 합니다. 흡기/호기(I:E) 비율 3:2 및 FiO1.0 XNUMX을 보장하기 위한 기류 속도.

이러한 매개변수는 보다 철저한 임상 검사와 ABG 결과가 제공되면 변경할 수 있습니다.

종종 5-15cm Hp의 PEEP는 폐 용적과 산소 공급을 개선하는 데 필요합니다.

그러나 흉부 외상이 있는 환자에서 양압 환기 및 PEEP 사용은 저혈압 및 압력 외상을 유발할 위험과 관련하여 극도의 주의가 필요합니다.

환자가 보다 효율적으로 자발적으로 호흡할 수 있는 능력을 회복하면 압력 지원(PS)과 결합된 간헐적 동기화 강제 환기(IMSV)가 인공호흡기로부터의 이탈을 용이하게 합니다.

발관 전 마지막 단계는 적절한 산소 공급을 유지하고 폐 역학을 개선하기 위해 5cm H2O에서 연속 양압(CPAP)으로 환자의 자발적 호흡 능력을 확인하는 것입니다.

복잡한 경우에는 훨씬 더 복잡한 대체 환기 및 가스 교환 지원 시스템을 사용할 수 있습니다.

중증 형태의 ARDS에서 압력 의존 역비 환기의 사용은 환기 및 산소 공급을 개선하고 최대 기도 압력을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.

PEEP 및 100% 산소 전달에도 불구하고 기존의 기계적 환기 동안 저산소화를 경험하는 심각한 비대칭 폐 손상이 있는 환자는 이중 내강 기관 캐뉼러를 사용한 독립적인 폐 환기의 이점을 얻을 수 있습니다.

독립적인 폐 환기 또는 고주파 '제트' 환기는 기관지 흉막 누공 환자의 요구를 충족할 수 있습니다.

성인의 경우 체외막 산소화(ECMO)가 기존의 기계 환기보다 더 효과적이지 않습니다.

반면에 ECMO는 소아 인구에서 선호되는 것 같습니다.

외상으로 인한 다발성 장기부전이 교정되면 성인에게도 ECMO가 더 효과적일 수 있습니다.