의료 코너 - 임신시 빈맥의 부정맥 관리
비 임신 인구와 비교할 때, 심장 부정맥은 임신 중 드물게 발생하며 임산부 1.2 명당 1000 건 정도입니다. 그러나 특히 저관류로 이어질 경우 엄마와 아이의 건강에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.
따라서 긴급히 해결하는 것이 중요합니다. 또한, 항 부정맥제와 진정제를 이용한 전기 요법의 잠재적 인 효과로 인해 임신 중 부정맥 관리가 비 임신 환자와 상당히 다를 수 있음을 이해하는 것이 중요합니다. 따라서 이것은 빈맥-부정맥으로 응급실에 출석 할 수있는 임신 한 환자의 평가 및 관리에 대한 간략한 검토입니다. 병리 적 서맥은 임신 중에 매우 드물며이 기사에서는 다루지 않을 것입니다.
임신 중 빈맥 부정맥 관리 : XNUMX 건
케이스 1 : 재태 기간이 약 37 주인 1 세 G0P17 여성이 심장 박동에 대한 주요 불만을 응급실 (ED)에 제출합니다. 그녀는 과거의 병력을 부인합니다. 그녀의 심박수는 분당 180 회 (bpm)이지만 그렇지 않으면 활력 징후가 정상 한계 내에 있습니다. 그녀는 가슴 통증을 부인합니다. 그녀의 심전도 (EKG)는 다음과 같습니다.
케이스 2 : 재태 기간 21에 1 세의 G0P16 여성이 실신에 관한 주요 불만을 제기합니다. 그녀는 초조함에 대한 불만으로 ED에 도착하지만 경계심이 생기고 회유 할 수 있습니다. 그녀는 약간의 흉통을 호소합니다. 그녀의 심박수는 160 bpm이고 혈압은 85 / 60 mmHg입니다. 그녀의 다른 생체 신호는 정상 범위 내에 있습니다.
케이스 3 : 40 살짜리 G4P3 암컷은 지난 며칠 동안 심계항진을 겪은 후 재발합니다. 그녀는 가슴 통증, 실신 또는 호흡 곤란을 부인합니다. 그녀는 과거 병력을 부정하고 약물 복용을 거부합니다. 그녀의 초기 심박수는 12 bpm (불규칙)이며 혈압은 165 / 130 mmHg입니다. 그녀의 EKG는 다음과 같이 표시됩니다 :
일반 생리학 : 간략한 검토
임신 중 부정맥은 선천성 심장병, 채널로 병증 및 기타 구조적 심장 질환을 비롯한 여러 원인으로 인해 발생할 수 있습니다. 예를 들어 Wolff Parkinson White Disease, 폐 고혈압, 대동맥 근이 확장 된 Marfan 증후군, 부정맥 성 우심실 이형성증, 심지어 관상 동맥 질환이 있습니다.
또한 특발성, 감염 / 패혈증, 전해질 이상, 약물, 독소, 폐 색전 및 갑상선 기능 항진증과 같은 비 임신 환자에게서 흔히 볼 수있는 이유 때문일 수 있습니다. 일반 인구와 마찬가지로 부정맥의 근본 원인을 평가할 때 이러한 원인도 고려해야합니다.
일부 임신 환자의 경우 부정맥이 이전에 진단 된 심장 질환이나 처음으로 나타나는 증상으로 인해 재발 할 수 있습니다. 심혈 관계에 대한 많은 생리적 변화와 스트레스로 인해 임신으로 인해 진단되지 않은 구조적 심장 질환이있는 일부 여성의 경우 부정맥이 유발 될 수 있습니다.
또한, 알려진 빈맥 부정맥이있는 여성의 경우 임신으로 인해 재발 위험이 증가하거나 부정맥이 악화 될 수 있습니다. 갑작 스럽거나 설명 할 수없는 사망의 가족력에 더하여 구조적 심장병의 철저한 가족력과 개인의 병력을 얻어야합니다.
심계항진은 일반적으로 양성이며 생명을 위협하는 부정맥은 임신 환자에게는 거의 발생하지 않지만보다 심각한 부정맥에 대한 평가는 응급 의학 관점에서 항상 필요합니다. 앞서 언급했듯이 감염, 갑상선 기능 항진증 및 독소와 같은 근본적인 가역성 원인에 대한 평가가 중요합니다. 그러나 근본적인 원인을 찾을 수없는 경우 및 / 또는 환자가 불안정한 경우 의료 및 / 또는 전기 관리가 보장됩니다.
불안정한 리듬
불안정한 환자의 경우 미국 심장 협회 (AHA)는 다음 권장 사항 (모든 수준 C 권장 사항 - 전문가, 사례 연구 또는 표준 치료에 대한 합의 의견)을 작성합니다.
(a) 대동맥 압축을 완화하기 위해 환자를 좌측 외측 둔부 위치에 두십시오.
(b) 100 % 산소를 안면 마스크로 관리하여 저산소 혈증을 치료하고 예방하십시오.
(c) 이상적으로는, 약물이 순환계로 적절하게 분배 될 수 있도록 격막 위에 정맥 주사 (IV) 접근이 설정되어야한다 (격심 한 자궁에 의해 방해받지는 않음)
(d) 환자의 증상의 근본 원인을 평가하십시오.
그러나 혈역학 적 손상을 유발하는 불안정한 빈맥이있는 비 임신 환자와 마찬가지로 즉각적인 직류 (DC) 심장 전환이 나타납니다. 전반적으로 DC cardioversion은 임신의 모든 삼 분기에 안전한 것으로 밝혀졌지만 태아 부정맥을 유발할 위험이 적습니다. 따라서 가능하면 동시 태아 모니터링 및 응급 제왕 절개 (C-section) 가용성과 함께 심장 전환을 수행하는 것이 좋습니다. 임신 후기에있는 여성은 대정맥의 압박을 완화하기 위해 골반을 왼쪽으로 기울여야하지만 전기 투여를 포함한 과정은 그렇지 않은 경우 임신하지 않은 환자와 동일합니다. 불응 성 사례에서 더 많은 에너지 (최대 360J)는 산모와 태아 모두에게 여전히 안전합니다.
진정 작용을위한 약물 치료 옵션 (심 혈전증 용)
이 기사는 또한 임신 중 안전한 진정제를 검토하기위한 것이 아닙니다. 그러나 임신 중 진정 작용에 대한 훌륭한 기사는 다음과 같습니다.
Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS : 임신 중 절차 진정 작용의 안전성. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (2) : 168-73.
Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, 외. 임산부와 수유중인 여성의 내시경 검사 지침. 위장 내시경. 2012; 76 (1) : 18-24.
안정적 빈맥
임신 중 부정맥의 대부분은 안정적이며 보존 적 치료로 관리 할 수 있습니다. 약물 요법은 증상이 있거나 부정맥이있어 부정적인 혈역학 적 또는 생리적 합병증을 유발할 수있는 환자에서 고려되어야합니다. 물론 중대한 급성 혈역학 적 타협은 위의 섹션에서 언급했듯이 공급자가 심장 율동 전환을 고려하도록 유도해야합니다.
또한 이전에 논의 된 바와 같이 폐색전증, 갑상선 기능 항진증, 출혈 또는 감염과 같은 부정맥의 가역적 인 원인을 배제하기 위해 철저한 병력 및 신체 검사를 실시해야합니다. 이전 에피소드의 역사 및 / 또는 구조적 심장병의 병력 또한 중요합니다. 가역성 원인이 배제되고 철저한 병력이 확보되면 약물 요법을 요하는 불안정한 일차성 부정맥이 고려 될 수 있습니다.
산모와 태아에 대한 약물의 위험은 투여 전에 검토해야합니다. 대부분의 항 부정맥제는 임신 중에 체계적으로 연구되지 않았으므로 모두 임신 중에 잠재적으로 유해한 것으로 간주되어야합니다.
카테고리 D로 라벨이 지정된 아미오다론 및 아테 놀롤을 제외하고 이러한 약물의 대부분은 FDA (Food and Drug Administration) 카테고리 C로 표시되어 있습니다. 리뷰에서 카테고리 C는 위험을 배제 할 수 없으며 카테고리 C 의약품은 잠재적 이익이 태아에 대한 잠재적 인 위험을 능가하는 경우에만 사용됩니다. 카테고리 D는 위험의 증거가 있음을 의미합니다. 이 약물의 이점이있을 수 있지만 약물을 투여하기 전에 환자에게 약물의 모든 위험을 알려야합니다.
2015 년 XNUMX 월부터 FDA는 임신 카테고리 라벨링에 대한 변경을 시작했으며 서신 사용은 단계적으로 중단 될 것입니다. 편지 대신 각 약물의 위험성을 기반으로 한 설명 요약이 제공됩니다.
30 년 2015 월 2001 일 이후 FDA에 제출 된 모든 의약품은 즉시 새로운 형식을 사용하며 3 년 5 월 이후 승인 된 이전 처방 의약품은 XNUMX-XNUMX 년 이내에 새로운 라벨이 부착됩니다. 따라서 현재까지 이러한 항 부정맥 약물의 대부분은 여전히 오래된 문자 범주 라벨링 아래에 있지만 향후 변경 될 수 있습니다.
기형 유발 위험도는 수정 후 첫 8 주 동안 가장 높기 때문에 약물 치료 (18)를받는 임신 초기 여성에게 특히 신중한 고려를해야합니다. 이것은 임신의 다른 단계에서 위험이 없다는 것을 말하는 것은 아니지만, 태아에 대한 위험은 처음 8 주 후에 크게 감소합니다.
마지막으로, 임신의 생리 학적 변화의 많은 부분이 약물 대사에 영향을 미친다는 것을 기억해야한다. 이러한 변화 중 일부는 증가 된 혈장 부피, 혈장 단백질 감소, 약물의 신장 제거 및 변경된 위장 흡수를 포함합니다. 프로게스테론 수치도 증가하여 간장 신진 대사에 영향을 줄 수 있습니다. 따라서 가장 낮은 유효 용량의 약물을 투여하는 것이이 환자 집단에서 신중해야합니다.
결론
몇 가지 차이점이 있지만 임신시 빈맥 부정맥의 관리는 임신하지 않은 환자와 매우 유사합니다. DC 심장 율동 전환은 항상 혈역학 적 불안정성을 가진 환자에서 시행되어야합니다. 심실 및 심실 부정맥의 약리학 적 심장 율동 전환은 안정한 환자. 마약은 임신 중에는 완전히 안전하지 않지만 대부분 카테고리 C 등급 임신 기간 중 급여가 위험을 초과하면 약을 투여 할 수 있습니다. Amiodarone과 atenolol은 피해야 할 두 가지 약물입니다 임신 한 환자, 특히 임신 첫 3 개월. 심장 베타 차단제 또는 칼슘 채널 차단제를 사용한 속도 조절은 심장 율동 제거를위한 즉각적인 후보가 아닌 상박 빈맥 빈맥 환자에게 옵션입니다. 뇌졸중 위험은 여전히 고려되어야하며 환자는 LMWH로 항 응고 치료를 받아야합니다 또는 비타민 K 길항제 (2에서만nd 및 3rd 임신 3 개월 이내). 마지막으로, 어머니와 태아 모두의 가까운 심장 감시 및 비상 C 섹션의 이용 가능 여부는 투약 또는 심장 율동 전환이 지시 될 때마다 가능해야합니다. 마지막으로 중요한 것은, 산부인과 및 심장 상담 비정상적인 빈맥 성 부정맥을 가진 임신 환자가 출생 신고서에 나타날 때마다 신중해야합니다.
케이스 해상도
케이스 1 : 이 환자는 새로운 개시 AVNRT. 전해질은 정상이고 갑상선 기능은 정상이며 감염 검사는 음성입니다. 활력 징후가 안정적이고 흉통을 부인하기 때문에 아데노신 6mg IV 푸시 투여된다. 그녀의 리듬은 정상적인 부비동 리듬으로 되돌아 가고 그녀는 가까운 심장학과 산부인과로 집으로 퇴원합니다.
사례 :이 환자는 불안정한 심실 성 빈맥. 그녀는 즉시 직류로 심장 율동 전환. 그녀는 궁극적으로 우심실 (RV) 유출로에 빈맥이 발견되었습니다. 산과 및 심장학 상담을 받았고 환자는 산모 및 태아의 심장 모니터링을 위해 입원했다. 그녀는 결국 예방 및 심장학에 대한 베타 차단제를 사용하여 퇴원했습니다.
케이스 3 : 마지막 환자는 급성 심실 반응이있는 심방 세동. 그녀의 감염 치료는 또한 부정적이며 갑상선 기능 검사와 전해질은 정상입니다. 그녀의 증상이 며칠 동안 지속 되었기 때문에, 속도 조절이 선택되었습니다. 메토프롤롤 주어진 속도 조절을 달성했다. 그녀는 심장 율동 이전에 경식도 에코로 입원했고 결국에는 정상적인 부비동 리듬으로 되돌아갔습니다.