Anksiolitikai ir raminamieji vaistai: vaidmuo, funkcija ir valdymas naudojant intubaciją ir mechaninę ventiliaciją
Anksiolitikai ir raminamieji vaistai yra benzodiazepinai, barbitūratai ir panašūs vaistai. Didelės dozės gali sukelti stuporą ir kvėpavimo slopinimą, kuris valdomas naudojant intubaciją ir mechaninę ventiliaciją
Lėtiniams vartotojams gali pasireikšti abstinencijos sindromas su susijaudinimu ir traukuliais, todėl priklausomybė valdoma lėtai mažinant, pakeičiant arba be jo (ty vartojant pentobarbitalį arba fenobarbitalį).
Anksiolitikų ir raminamųjų vaistų terapinis veiksmingumas yra gerai žinomas, tačiau tikriausiai taip pat dažnai piktnaudžiaujama dėl jų naudingumo malšinant stresą ir nerimą.
Piktnaudžiaujama anksiolitikais ir raminamaisiais vaistais, įskaitant benzodiazepinus, barbitūratus ir kitus vaistus, vartojamus kaip migdomieji.
Anksiolitikų ir raminamųjų vaistų vartojimo patofiziologija
Benzodiazepinai ir barbitūratai stiprina gama aminosviesto rūgštį, veikdami specifinius receptorius, kurie, kaip manoma, yra šalia gama aminosviesto rūgšties receptorių.
Tikslus šio stiprinimo proceso mechanizmas neaiškus, bet gali būti susijęs su chloro kanalų atsidarymu, dėl kurio postsinapsiniame neurone susidaro hiperpoliarizuota būsena, kuri slopina ląstelių sužadinimą.
Lėtinis didelių anksiolitikų ir raminamųjų dozių poveikis
Pacientams, vartojantiems dideles raminamųjų vaistų dozes, dažnai pasunkėja mąstymas, sulėtėja kalba ir supratimas (su tam tikru laipsniu dizartrija), pablogėja atmintis, pablogėja nuomonė, sumažėja dėmesio koncentracija ir emocinis labilumas.
Jautriems pacientams psichologinė priklausomybė nuo vaisto gali išsivystyti greitai.
Fizinės priklausomybės lygis yra susijęs su dozavimu ir vartojimo trukme; pvz., 200 mg pentobarbitalis, vartojamas daugelį mėnesių, gali nesukelti reikšmingos tolerancijos, tačiau 300 mg per parą > 3 mėnesius arba 500–600 mg per parą 1 mėnesį gali sukelti abstinencijos sindromą, kai vaisto vartojimas nutraukiamas.
Tolerancija ir tachifilaksija vystosi nereguliariai ir nevisiškai; todėl net ir nuolatiniams naudotojams gali išlikti dideli elgesio, nuotaikos ir pažinimo sutrikimai, priklausomai nuo medžiagos dozės ir farmakodinaminio poveikio.
Yra keletas kryžminių alkoholio ir barbitūratų bei nebarbitūratinių anksiolitikų ir raminamųjų vaistų, įskaitant benzodiazepinus, tolerancijos. (Barbitūratai ir alkoholis yra labai panašūs pagal priklausomybę ir abstinencijos simptomus bei jų sukeliamą lėtinę intoksikaciją).
Anksiolitikų ir raminamųjų vaistų vartojimas nėštumo metu
Ilgalaikis barbitūratų vartojimas nėštumo metu gali sukelti naujagimio pašalinimą iš barbitūratų.
Benzodiazepinų vartojimas perinataliniu laikotarpiu taip pat gali sukelti naujagimių abstinencijos sindromą arba toksinį poveikį (pvz., apnėją, hipotermiją, hipotoniją).
Fenobarbitalis padidina įgimtų vaisiaus apsigimimų riziką (1).
Patofiziologijos nuorodos
Veroniki AA, Cogo E, Rios P ir kt.: Lyginamasis vaistų nuo epilepsijos saugumas nėštumo metu: sisteminė įgimtų apsigimimų ir prenatalinių rezultatų apžvalga ir tinklo metaanalizė. BMC Med 15 (1): 95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Simptomatologija
Toksiškumas arba perdozavimas
Progresuojančio apsinuodijimo anksiolitikais ir raminamaisiais vaistais požymiai yra susilpnėję paviršiniai refleksai, smulkus šoninis nistagmas, nedidelis budrumo sumažėjimas su šiurkščiu ar greitu nistagmu, ataksija, neaiški kalba ir laikysenos nestabilumas.
Didėjantis toksiškumas gali sukelti akių judesių į priekį nistagmą, miozę, mieguistumą, ryškią ataksiją su kritimu, sumišimą, stuporą, kvėpavimo slopinimą ir galiausiai mirtį.
Benzodiazepino perdozavimas retai sukelia hipotenziją, o šie vaistai nesukelia aritmijų.
Abstinencija
Nutraukus ar sumažinus terapines anksiolitikų ir raminamųjų vaistų dozes žemiau kritinės ribos, gali pasireikšti lengvas savaime praeinantis nutraukimo sindromas.
Jau po kelių savaičių vartojimo bandymai nutraukti vaisto vartojimą gali sustiprinti nemigą ir sukelti susijaudinimą, košmarus, dažnus pabudimus ir įtampą ankstyvomis ryto valandomis.
Benzodiazepinų vartojimo nutraukimas retai kelia pavojų gyvybei.
Simptomai gali būti tachipnėja, tachikardija, tremoras, hiperrefleksija, sumišimas ir traukuliai.
Pradžia gali būti laipsniška, nes vaistas organizme išlieka ilgą laiką. Sunkiausia nutraukimo forma gali pasireikšti pacientams, vartojusiems greitai rezorbuojančius vaistus, kurių koncentracija kraujyje greitai mažėja (pvz., alprazolamą, lorazepamą, triazolamą).
Daugelis piktnaudžiaujančių benzodiazepinais gėrė arba vartoja daug alkoholio, o uždelstas benzodiazepinų vartojimo nutraukimo sindromas gali apsunkinti alkoholio nutraukimą.
Nutraukus didelių dozių barbitūratų vartojimą, atsiranda staigus ir galimai gyvybei pavojingas nutraukimo sindromas, panašus į delirium tremens.
Traukuliai kartais atsiranda net tinkamai pašalinus gydymą per 1–2 savaites.
Jei negydoma, trumpai veikiančio barbitūrato pašalinimas sukelia:
- Per pirmąsias 12-20 valandų: didėjantis susijaudinimas, drebulys ir silpnumas
- Iki 2 dienos: stipresnis drebulys, kartais padidėję giliųjų sausgyslių refleksai ir padidėjęs silpnumas
- 2 ir 3 parą: traukuliai (75 % pacientų, vartojančių ≥ 800 mg per parą), kartais progresavimas į epilepsiją ir mirtis
- 2–5 diena: kliedesys, nemiga, sumišimas, bauginančios regos ir klausos haliucinacijos ir dažnai hiperpireksija bei dehidratacija
Apsinuodijimas anksiolitikais ir raminamaisiais vaistais, diagnostika
Klinikinis įvertinimas
Anksiolitinio ir raminamojo intoksikacijos diagnozė paprastai yra klinikinė.
Kai kurių vaistų (pvz., fenobarbitalio) vaistų kiekį galima išmatuoti, tačiau ligoninių laboratorijos paprastai negali išmatuoti daugumos migdomųjų ir raminamųjų medžiagų kiekio.
Benzodiazepinai ir barbitūratai paprastai įtraukiami į įprastinį kokybinį imunocheminį toksikologinį šlapimo tyrimą.
Tačiau vaistų aptikimas atliekant tokius atrankos testus paprastai nekeičia klinikinio valdymo; Net jei rezultatai yra teigiami, jei pacientai nėra aiškiai vartoję raminamųjų ir migdomųjų vaistų, taip pat reikia atmesti kitas galimas pacientų simptomų priežastis.
Gydymas
Palaikomoji terapija
Retai flumazenilis benzodiazepinams
Kartais šlapimo šarminimas ir (arba) aktyvuota anglis barbitūratams
Toksiškumas arba perdozavimas
Ūmiam apsinuodijimui paprastai reikia tik stebėjimo, nors kvėpavimo takus ir kvėpavimą reikia atidžiai įvertinti.
Jei nurijus per 1 val., išsaugomas dusulio refleksas ir pacientas gali apsaugoti kvėpavimo takus; Kad absorbcija dar labiau sumažėtų, galima skirti 50 g aktyvintos anglies; tačiau neįrodyta, kad ši intervencija sumažintų sergamumą ar mirtingumą.
Retai reikalinga intubacija ir mechaninė ventiliacija.
Benzodiazepinų receptorių antagonistas flumazenilis gali panaikinti sunkų sedaciją ir kvėpavimo slopinimą, atsirandantį dėl benzodiazepino perdozavimo.
Dozė yra 0.2 mg EV, suleidžiama per 30 sekundžių; Po 0.3 sekundžių galima suleisti 30 mg, po to kas 0.5 minutę 1 mg, iš viso 3 mg.
Tačiau jo klinikinis naudingumas nėra gerai žinomas, nes dauguma asmenų, perdozavusių benzodiazepinus, pasveiksta tik taikant palaikomąjį gydymą, o flumazenilis kartais sukelia traukulių priepuolius.
Kontraindikacijos flumazeniliui yra ilgalaikis benzodiazepinų vartojimas (nes flumazenilis gali sukelti abstinencijos sindromą), epilepsija, spazmai ar kiti motoriniai sutrikimai, kartu perdozuota epileptogeninių vaistų (ypač triciklių antidepresantų) ir širdies priepuoliai.
Todėl, kadangi daugelis šių kontraindikacijų perdozavus gatvėje paprastai nežinomos, flumazenilis skirtas pacientams, kuriems medicininės procedūros metu yra kvėpavimo slopinimas (ty kai ligos istorija yra aiškiai žinoma).
Jei diagnozuojamas fenobarbitalio perdozavimas, šlapimo šarminimas natrio bikarbonato doze gali paskatinti jo išsiskyrimą.
Gyvybei pavojingo fenobarbitalio perdozavimo atveju taip pat svarstomas kelių dozių aktyvintos anglies skyrimas.
Šlapimo šarminimas pasiekiamas pridedant 150 mEq natrio bikarbonato, praskiesto 1 litru D5W, ir infuzuojant 1–1.5 litro per valandą greičiu.
Siekiant veiksmingo šarminimo, šlapimo pH turi būti palaikomas kuo artimesnis 8.
Atsitraukimas ir detoksikacija
Sunkus ūmus anksiolitikų ir raminamųjų vaistų vartojimo nutraukimas reikalauja hospitalizacijos, geriausia intensyviosios terapijos skyriuje, ir tinkamų benzodiazepinų EV dozių.
Vienas iš būdų gydyti priklausomybę nuo raminamųjų vaistų yra nutraukti vaisto vartojimą pagal griežtą grafiką, stebint abstinencijos požymius.
Dažnai geriau pereiti prie ilgai veikiančio vaisto, kurį lengviau padidinti.
Kaip ir vartojant alkoholį, pacientus, kuriems nutraukiamas anksiolitikų ar raminamųjų vaistų vartojimas, reikia atidžiai stebėti, pageidautina ligoninėje, jei tikimasi vidutinio sunkumo ar sunkios abstinencijos reakcijos.
Skaityti taip pat:
Sedacija ir analgezija: vaistai, palengvinantys intubaciją