Krūtinės trauma: klinikiniai aspektai, terapija, kvėpavimo takų ir ventiliacijos pagalba
Traumos šiuo metu yra viena rimčiausių visuomenės sveikatos problemų visame pasaulyje: pramoninėse šalyse tai yra pagrindinė mirties priežastis jaunesniems nei 40 metų amžiaus grupėje ir trečia pagrindinė mirties priežastis po širdies ligų ir vėžio.
Maždaug ketvirtadaliu atvejų dėl traumų atsiranda neįgalumas, dėl kurio pacientas turi būti prikaustytas prie lovos ir kompleksinis gydymas bei reabilitacijos laikotarpis.
Atsižvelgiant į jauną daugumos šių pacientų amžių, traumos yra ekonomiškai atsakingos už sunkesnę negalią ir apskritai produktyvumo praradimą nei širdies ligos ir vėžys kartu paėmus.
Klinikiniai krūtinės traumos aspektai
Tiksli traumos būdo ir aplinkybių istorija yra gyvybiškai svarbi norint įvertinti patirto sužalojimo mastą.
Svarbu, pavyzdžiui, surinkti informaciją apie eismo įvykio būdą (ar buvo prisisegti saugos diržai?, ar nukentėjusysis buvo išmestas iš salono?, kokie buvo transporto priemonės išmatavimai? ir pan.), naudoto ginklo kalibras ir tipas, laikas, praėjęs iki pagalbos atvykimo, ar toje stadijoje nebuvo šoko.
Anksčiau buvusios širdies, plaučių, kraujagyslių ar inkstų ligos arba piktnaudžiavimas narkotikais ar alkoholiu taip pat gali turėti įtakos organizmo reakcijai į traumą.
Greitas, bet kruopštus objektyvus tyrimas turi būti atliktas siekiant įvertinti kvėpavimo takų praeinamumą, kvėpavimo modelius, kraujospūdį, krūtinės ląstos ar poodinės emfizemos požymius, simetriją ir kitus plaučių klausos radinių ypatumus.
Greitas ir sistemingas pirminio nervų, kraujotakos ir kvėpavimo sistemų įvertinimo metodas – tai paprasta traumos paciento klinikinės būklės sunkumo balų vertinimo sistema.
Šiame traumos bale atsižvelgiama į Glazgo komos skalė, maksimalus arterinis slėgis ir kvėpavimo dažnis: trims parametrams suteikiamas balas nuo nulio iki keturių, kur keturi rodo geriausią būklę, o nulis – blogiausią.
Galiausiai visos trys reikšmės sudedamos.
Paimkime pavyzdį paciento su:
Glazgo komos skalė: 14;
kraujospūdis: 80 mmHg;
kvėpavimo dažnis = 35 įkvėpimai per minutę.
Traumos balas = 10
Skaitytojui primename, kad Glazgo komos skalė – tai neurologinė vertinimo sistema, kuri balais vertinama pagal geriausią akių, žodinį ir motorinį atsaką į įvairius dirgiklius.
Atliekant tyrimą, kuriame dalyvavo 2166 pacientai, nustatyta, kad modifikuotas „traumos balas“ atskiria pacientus, kurie išgyvens, nuo tų, kurie buvo mirtinai sužaloti (pvz., 12 ir 6 balai buvo susiję su atitinkamai 99.5 % ir 63 % išgyvenamumu), o tai leidžia daugiau. racionalus triažas į įvairius traumų centrus.
Remiantis šiais pirminiais vertinimais, nustatomas tolesnis diagnostinis ir terapinis protokolas.
Norint geriau apibrėžti praneštų krūtinės ląstos sužalojimų pobūdį ir mastą, dažnai naudojama daugybė instrumentinių ir laboratorinių tyrimų. Anteroposteriorinė (AP) rentgeno nuotrauka praktiškai visada reikalinga tolesniam paciento įvertinimui ir kaip skubios pagalbos vadovas.
Priėmimo metu atliekamas pilnas kraujo tyrimas (CBC), elektrolitų tyrimas, arterinio kraujo dujų analizė (ABG) ir elektrokardiograma (EKG), o vėliau – serijiniu būdu.
Sudėtingesni tyrimai, tokie kaip KT, magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir angiografija, padeda tiksliau nustatyti traumų mastą ir sunkumą.
Krūtinės traumos gydymas
Maždaug 80 % visų su traumomis susijusių mirčių įvyksta per pirmąsias kelias valandas po įvykio.
Išgyvenimas priklauso nuo greito gyvybės palaikymo procedūrų suaktyvinimo ir transportavimo į traumų centrą.
Neatidėliotinas krūtinės traumos aukų gydymas apima kvėpavimo takų praeinamumo palaikymą, deguonies terapiją su FiO 1.0 (pvz., naudojant „nekvėpuojančią“ kaukę, „baliono“ ventiliatorių arba didelio srauto deguonies tiekimą įranga) mechaninė ventiliacija, periferinių ir centrinių intraveninių (EV) linijų, skirtų skysčiams ir kraujui duoti, išdėstymas, krūtinės drenavimo taikymas ir galbūt neatidėliotinas pervežimas į operacinę (OR) skubiai torakotomijai.
Plaučių arterijos kateterio įvedimas yra naudingas gydant pacientus, kurių hemodinaminė būklė nestabili ir (arba) kuriems reikia didelių skysčių infuzijų, kad būtų išlaikytas elektrolitų balansas.
Skausmo gydymas taip pat svarbus.
Paciento kontroliuojamų analgetikų (PCA) dozatorių (pvz., sisteminės infuzijos ar krūtinės epidurinės) naudojimas pagerina skausmo toleravimą, gilaus kvėpavimo bendradarbiavimą, plaučių funkciją ir rečiau prireikia ventiliacijos pagalbos.
Kvėpavimo takų pagalba
Kvėpavimo takų obstrukcija paprastai laikoma svarbiausia ištaisoma traumą patyrusių pacientų mirties priežastimi.
Šią būklę dažniausiai sukelia liežuvio slydimas atgal į burnos ryklę.
Siekis vemti, kraujas, seilės, dantų protezai ir edema po burnos ir ryklės pažeidimo yra alternatyvios kvėpavimo takų obstrukcijos priežastys.
Paciento galvos padėtis tinkamoje padėtyje ir burnos ir ryklės kaniulės įvedimas padeda išlaikyti kvėpavimo takų praeinamumą ir leidžia 100% deguonies tiekti naudojant balioninę kaukę.
Dažniausiai skubiais atvejais pasirenkami dirbtiniai kvėpavimo takai yra tinkamo kalibro endotrachėjinė kaniulė su mova, kuri leidžia ventiliuoti teigiamą slėgį, palengvina endotrachėjinį siurbimą ir padeda apsaugoti plaučius nuo skrandžio turinio aspiracijos.
Įtarus gimdos kaklelio lūžį, kontroliuojant bronchoskopu, rekomenduojama įstatyti nazotrachėjos kaniulę, nes atliekant šią procedūrą reikia mažiau ištiesti galvą.
Endotrachėjinės kaniulės įdėjimo manevrai gali sukelti širdies sustojimą, kurį sukelia nepakankamas išankstinis deguonies tiekimas, pagrindinio broncho ar stemplės intubacija, kvėpavimo alkalozė, atsirandanti dėl pernelyg intensyvios ventiliacijos, ir (arba) vazovagalinis refleksas.
Norint užtikrinti, kad abu plaučiai būtų vėdinami, būtina atidžiai stebėti, ar tinkamai įdėta kaniulė.
Iš tiesų, maždaug 30 % pacientų, kuriems atliekami gaivinimo manevrai, įvyksta dešiniojo pagrindinio broncho intubacija.
Krūtinės ląstos rentgenograma ir fibrobronchoskopija leidžia aptikti kraujo sankaupas, kurias reikia išsiurbti.
Fibreoptinė bronchoskopija, tiek diagnostinė, tiek gydomoji, dažnai yra labai naudinga pacientams, sergantiems nuolatine ar pasikartojančia atelektaze.
Pacientams, kuriems yra sunkus asimetrinis plaučių sumušimas ar tracheobronchų plyšimas, kuriems reikalinga nepriklausoma plaučių ventiliacija, gali prireikti naudoti dvigubą trachėjos kaniulę.
Jei endotrachėjinė intubacija arba tracheostomijos kaniulės įdėjimas yra sudėtingas arba nepraktiškas, gali būti atliekama krikotirotomija, kol bus atlikta tracheostomija.
Nesant kitų įmanomų prieigų, 12 dydžių adata įvedant krikotiroidinį kelią gali trumpam laikui užtikrinti perkutaninę transtrachėjinę ventiliaciją ir aprūpinti deguonimi, kol bus įdėta tracheostomijos kaniulė.
Vėdinimo priežiūra
Pacientams, kurie atvyksta stebėti apnėjos, gresiančio kvėpavimo nepakankamumo (kvėpavimo dažnis didesnis nei 35/min.) arba visiško kvėpavimo nepakankamumo (PaO2 mažesnis nei 60 mmHg, PaCO2 didesnis nei 50 mmHg, pH mažesnis nei 7.20), reikia kvėpavimo pagalbos.
Vėdinimo pagalbos parametrai pacientui, kuriems yra nežinomo sunkumo krūtinės ląstos sužalojimai, turėtų būti nustatyti taip, kad būtų visapusiškai palaikoma naudojant nuo tūrio priklausomą pagalbinę-kontrolinę ventiliaciją, kurios kvėpavimo tūris yra 10 ml/kg, 15 ciklų/min. oro srauto greitis, užtikrinantis įkvėpimo/iškvėpimo (I:E) santykį 1:3, o FiO2 – 1.0.
Šiuos parametrus galima pakeisti atlikus išsamesnį klinikinį tyrimą ir gavus ABG rezultatus.
Dažnai norint pagerinti plaučių tūrį ir aprūpinimą deguonimi, reikalingas 5–15 cm AG PEEP.
Tačiau pacientams, patyrusiems krūtinės ląstos traumą, naudojant teigiamo slėgio ventiliaciją ir PEEP, reikia būti labai atsargiems, atsižvelgiant į hipotenzijos ir barotraumos atsiradimo riziką.
Pacientui atgavus gebėjimą spontaniškai kvėpuoti efektyviau, protarpinė, sinchronizuota priverstinė ventiliacija (IMSV) kartu su slėgio palaikymu (PS) palengvina atpratimą nuo ventiliatoriaus.
Paskutinis veiksmas prieš ekstubaciją yra paciento spontaniško kvėpavimo pajėgumo patikrinimas naudojant nuolatinį teigiamą slėgį (CPAP) esant 5 cm H2O, kad būtų išlaikytas tinkamas deguonies tiekimas ir pagerėtų plaučių mechanika.
Sudėtingais atvejais gali būti naudojama daug sudėtingesnių alternatyvių vėdinimo ir dujų mainų palaikymo sistemų.
Esant sunkioms ARDS formoms, naudojant nuo slėgio priklausomą atvirkštinio santykio ventiliaciją, galima pagerinti ventiliaciją ir deguonies tiekimą bei sumažinti didžiausią kvėpavimo takų slėgį.
Pacientams, patyrusiems sunkų asimetrinį plaučių pažeidimą, kuriems, nepaisant PEEP ir 100 % deguonies tiekimo, per įprastinę mechaninę ventiliaciją patiria hipooksigenizaciją, gali būti naudinga nepriklausoma plaučių ventiliacija naudojant dvigubo liumenų trachėjos kaniulę.
Nepriklausoma plaučių ventiliacija arba aukšto dažnio „reaktyvinė“ ventiliacija gali patenkinti pacientų, sergančių bronchopleurine fistule, poreikius.
Suaugusiesiems ekstrakorporinė membraninė oksigenacija (ECMO) nėra veiksmingesnė už įprastinę mechaninę ventiliaciją.
Kita vertus, ECMO labiau tinka vaikų populiacijai.
Ištaisius daugybinį organų nepakankamumą dėl traumos, ECMO gali būti veiksmingesnis ir suaugusiems.
Kiti kvėpavimo pagalbos būdai
Krūtinės ląstos traumą patyrusiam pacientui dažnai prireikia papildomų gydymo formų.
Kvėpavimo takų drėkinimas įkaitintais arba nekaitintais garais dažnai naudojamas sekrecijai kontroliuoti.
Kvėpavimo takų higiena taip pat labai svarbi intubuotiems asmenims arba tiems, kuriems susilaiko gleivės.
Kvėpavimo takų fizioterapija dažnai yra naudinga kvėpavimo takuose susikaupusių sekretų mobilizavimui ir gali padėti iš naujo išplėsti atelektazės sritis.
Dažnai naudojami bronchus plečiantys vaistai aerozolių pavidalu, siekiant sumažinti kvėpavimo takų pasipriešinimą, palengvinti plaučių išsiplėtimą ir sumažinti kvėpavimo darbą.
Visos šios „žemų technologijų“ kvėpavimo takų priežiūros formos yra labai svarbios gydant krūtinės ląstos traumą patyrusį pacientą.
Skaityti taip pat:
Trachėjos intubacija: kada, kaip ir kodėl pacientui sukurti dirbtinius kvėpavimo takus
Kas yra trumpalaikė naujagimio tachipnėja arba naujagimių šlapių plaučių sindromas?
Trauminis pneumotoraksas: simptomai, diagnozė ir gydymas
Įtempto pneumotorakso diagnozė: siurbimas ar pūtimas?
Pneumotoraksas ir pneumomediastinum: paciento, sergančio plaučių barotrauma, gelbėjimas
ABC, ABCD ir ABCDE taisyklės skubioje medicinoje: ką turi daryti gelbėtojas
Daugybinis šonkaulių lūžis, krūtinės lūžimas (šonkaulinis lūžis) ir pneumotoraksas: apžvalga
Vidinis kraujavimas: apibrėžimas, priežastys, simptomai, diagnozė, sunkumas, gydymas
KED ištraukimo įtaisas traumoms ištraukti: kas tai yra ir kaip jį naudoti
Kaip skubios pagalbos skyriuje atliekamas skirstymas? START ir CESIRA metodai