Kvėpavimo distreso sindromas (ARDS): terapija, mechaninė ventiliacija, stebėjimas
Ūminis kvėpavimo distreso sindromas (taigi ir akronimas „ARDS“) yra kvėpavimo takų patologija, kurią sukelia įvairios priežastys ir kuriai būdingas difuzinis alveolių kapiliarų pažeidimas, sukeliantis sunkų kvėpavimo nepakankamumą ir arterinę hipoksemiją, atsparią deguonies skyrimui.
Taigi ARDS būdingas deguonies koncentracijos kraujyje sumažėjimas, kuris yra atsparus O2 terapijai, ty ši koncentracija nepakyla pacientui paskyrus deguonies.
Hipokseminis kvėpavimo nepakankamumas atsiranda dėl alveolių ir kapiliarų membranos pažeidimo, dėl kurio padidėja plaučių kraujagyslių pralaidumas ir atsiranda intersticinė ir alveolių edema.
ARDS gydymas iš esmės yra palaikomasis ir susideda iš
- prieš srovę atsiradusios priežasties, sukėlusios ARDS, gydymas;
- tinkamo audinių aprūpinimo deguonimi palaikymas (ventiliacija ir pagalba širdies ir plaučių pagalbai);
- mitybos palaikymas.
ARDS yra sindromas, kurį sukelia daugybė skirtingų provokuojančių veiksnių, sukeliančių panašų plaučių pažeidimą
Dėl kai kurių ARDS priežasčių neįmanoma įsikišti, tačiau tais atvejais, kai tai įmanoma (pavyzdžiui, šoko ar sepsio atveju), ankstyvas ir veiksmingas gydymas tampa itin svarbus siekiant apriboti sindromo sunkumą ir padidinti paciento galimybes išgyventi.
Farmakologinis ARDS gydymas skirtas ištaisyti pagrindinius sutrikimus ir palaikyti širdies ir kraujagyslių funkciją (pvz., antibiotikai infekcijai gydyti ir vazopresoriai hipotenzijai gydyti).
Audinių prisotinimas deguonimi priklauso nuo tinkamo deguonies išsiskyrimo (O2del), kuris priklauso nuo arterinio deguonies lygio ir širdies tūrio.
Tai reiškia, kad tiek ventiliacija, tiek širdies funkcija yra labai svarbūs paciento išgyvenimui.
Teigiamas galutinio iškvėpimo slėgio (PEEP) mechaninis ventiliavimas yra būtinas norint užtikrinti tinkamą arterijų deguonies tiekimą pacientams, sergantiems ARDS.
Tačiau teigiamo slėgio ventiliacija kartu su geresne deguonies tiekimu gali sumažinti širdies tūrį (žr. toliau). Arterijos deguonies pagerėjimas yra mažai naudingas arba visai nenaudingas, jei tuo pačiu metu padidėjus intratorakaliniam slėgiui atitinkamai sumažėja širdies tūris.
Todėl didžiausias paciento toleruojamas PEEP lygis paprastai priklauso nuo širdies funkcijos.
Sunkus ARDS gali baigtis mirtimi dėl audinių hipoksijos, kai maksimali skysčių terapija ir vazopresoriai nepagerina širdies tūrio tam tikram PEEP lygiui, reikalingam efektyviam plaučių dujų mainams užtikrinti.
Sunkiausiems pacientams, ypač tiems, kuriems atliekama mechaninė ventiliacija, dažnai atsiranda netinkamos mitybos būklė.
Netinkamos mitybos poveikis plaučiams apima: imunosupresiją (sumažėjęs makrofagų ir T limfocitų aktyvumas), susilpnėjusią kvėpavimo stimuliaciją dėl hipoksijos ir hiperkapnijos, susilpnėjusią paviršinio aktyvumo medžiagų funkciją, sumažėjusią tarpšonkaulinių ir diafragmos raumenų masę, sumažėjusią kvėpavimo raumenų susitraukimo jėgą kūno atžvilgiu. katabolinį aktyvumą, todėl netinkama mityba gali turėti įtakos daugeliui svarbių veiksnių ne tik palaikomojo ir palaikomojo gydymo veiksmingumui, bet ir atpratimui nuo mechaninio ventiliatoriaus.
Jei įmanoma, pirmenybė teikiama enteriniam maitinimui (maisto davimas per nazogastrinį zondą); bet jei žarnyno funkcija sutrikusi, būtinas parenterinis (intraveninis) maitinimas, kad pacientas gautų pakankamai baltymų, riebalų, angliavandenių, vitaminų ir mineralų.
Mechaninis vėdinimas ARDS
Mechaninė ventiliacija ir PEEP tiesiogiai neužkerta kelio ARDS ir negydo, o palaiko paciento gyvybę, kol bus išspręsta pagrindinė patologija ir atkurta tinkama plaučių funkcija.
Pagrindinė nuolatinės mechaninės ventiliacijos (CMV) priemonė ARDS metu yra įprastinė „nuo tūrio priklausoma“ ventiliacija, naudojant 10–15 ml/kg potvynio tūrį.
Ūminėse ligos fazėse naudojama visapusiška kvėpavimo pagalba (dažniausiai taikant „pagalbinės kontrolės“ ventiliaciją arba protarpinę priverstinę ventiliaciją [IMV]).
Dalinė kvėpavimo pagalba dažniausiai suteikiama atsigaunant arba nujunkant nuo ventiliatoriaus.
Dėl PEEP gali būti atnaujinta ventiliacija atelektazės zonose, paverčiant anksčiau šuntuotas plaučių sritis į funkcinius kvėpavimo organus, todėl pagerėja arterijų deguonies tiekimas esant mažesnei įkvėpto deguonies frakcijai (FiO2).
Vėdinant jau atelektines alveoles taip pat padidėja funkcinis liekamasis pajėgumas (FRC) ir plaučių atitiktis.
Paprastai CMV su PEEP tikslas yra pasiekti didesnį nei 2 mmHg PaO60, kai FiO2 yra mažesnis nei 0.60.
Nors PEEP yra svarbus norint palaikyti tinkamą plaučių dujų apykaitą pacientams, sergantiems ARDS, galimas šalutinis poveikis.
Gali sumažėti plaučių prisitaikymas dėl per didelio alveolių išsiplėtimo, sumažėjęs venų grįžimas ir širdies tūris, padidėjęs PVR, padidėjęs dešiniojo skilvelio apkrovimas arba barotrauma.
Dėl šių priežasčių siūlomi „optimalūs“ PEEP lygiai.
Optimalus PEEP lygis paprastai apibrėžiamas kaip vertė, kuriai esant geriausias O2del gaunamas, kai FiO2 mažesnis nei 0.60.
PEEP reikšmės, kurios pagerina deguonies tiekimą, bet žymiai sumažina širdies išstūmimą, nėra optimalios, nes tokiu atveju sumažėja ir O2del.
Dalinis deguonies slėgis mišriame veniniame kraujyje (PvO2) suteikia informacijos apie audinių aprūpinimą deguonimi.
PvO2, mažesnis nei 35 mmHg, rodo, kad audinių aprūpinimas deguonimi yra neoptimalus.
Sumažėjęs širdies tūris (tai gali atsirasti PEEP metu) lemia mažą PvO2.
Dėl šios priežasties PvO2 taip pat gali būti naudojamas optimaliam PEEP nustatyti.
PEEP gedimas su įprastiniu CMV yra dažniausia priežastis, dėl kurios pereinama prie ventiliacijos su atvirkštiniu arba dideliu įkvėpimo ir iškvėpimo (I:E) santykiu.
Atvirkštinio I:E santykio vėdinimas šiuo metu praktikuojamas dažniau nei aukšto dažnio vėdinimas.
Tai suteikia geresnių rezultatų, kai pacientas yra paralyžiuotas, o ventiliatorius nustatytas taip, kad kiekvienas naujas kvėpavimo veiksmas prasidėtų iškart, kai ankstesnis iškvėpimas pasiekia optimalų PEEP lygį.
Kvėpavimo dažnį galima sumažinti pailginus įkvėpimo apnėją.
Dėl to dažnai sumažėja vidutinis intratorakalinis slėgis, nepaisant PEEP padidėjimo, ir dėl to pagerėja O2del, nes padidėja širdies tūris.
Aukšto dažnio teigiamo slėgio ventiliacija (HFPPV), aukšto dažnio virpesiai (HFO) ir aukšto dažnio „reaktyvinė“ ventiliacija (HFJV) yra metodai, kurie kartais gali pagerinti ventiliaciją ir deguonies tiekimą nenaudojant didelio plaučių tūrio ar slėgio.
Tik HFJV buvo plačiai taikomas gydant ARDS, tačiau nebuvo įtikinamai įrodyta reikšmingų pranašumų, palyginti su įprastu CMV su PEEP.
Membraninis ekstrakorporinis deguonis (ECMO) buvo tiriamas aštuntajame dešimtmetyje kaip metodas, galintis užtikrinti tinkamą deguonies tiekimą nenaudojant jokios mechaninės ventiliacijos, paliekant plaučius laisvai išgyti nuo pažeidimų, sukeliančių ARDS, nepatiriant teigiamo slėgio. ventiliacija.
Deja, tokie sunkūs pacientai, kad jie tinkamai nereagavo į įprastinę ventiliaciją ir todėl buvo tinkami ECMO, turėjo tokius sunkius plaučių pažeidimus, kad jie vis tiek patyrė plaučių fibrozę ir niekada neatsistatė normalios plaučių funkcijos.
Mechaninės ventiliacijos atpratimas ARDS
Prieš nuimant pacientą nuo ventiliatoriaus, būtina išsiaiškinti jo ar jos galimybes išgyventi be kvėpavimo pagalbos.
Mechaniniai rodikliai, tokie kaip didžiausias įkvėpimo slėgis (MIP), gyvybinis pajėgumas (VC) ir spontaniškas potvynio tūris (VT), įvertina paciento gebėjimą transportuoti orą į krūtinę ir iš jos.
Tačiau nė viena iš šių priemonių nepateikia informacijos apie kvėpavimo raumenų atsparumą darbui.
Kai kurie fiziologiniai rodikliai, pvz., pH, negyvos erdvės ir potvynio tūrio santykis, P(Aa)O2, mitybos būklė, širdies ir kraujagyslių sistemos stabilumas bei rūgščių ir šarmų medžiagų apykaitos pusiausvyra atspindi bendrą paciento būklę ir jo gebėjimą toleruoti stresą, atsirandantį dėl atpratimo nuo ventiliatoriaus. .
Atpratimas nuo mechaninės ventiliacijos vyksta palaipsniui, siekiant įsitikinti, kad paciento būklė yra pakankama spontaniškam kvėpavimui, prieš pašalinant endotrachėjinę kaniulę.
Ši fazė paprastai prasideda, kai paciento būklė yra stabili, kai FiO2 yra mažesnis nei 0.40, PEEP yra 5 cm H2O arba mažesnis, o anksčiau minėti kvėpavimo parametrai rodo pagrįstą galimybę atnaujinti spontanišką ventiliaciją.
IMV yra populiarus ARDS sergančių pacientų atjunkymo metodas, nes jis leidžia naudoti nedidelį PEEP iki ekstubacijos, o tai leidžia pacientui palaipsniui susidoroti su spontaniškam kvėpavimui reikalingomis pastangomis.
Per šį nujunkymo etapą svarbu atidžiai stebėti, kad būtų užtikrinta sėkmės.
Kraujospūdžio pokyčiai, padažnėjęs širdies ar kvėpavimo dažnis, sumažėjęs arterijų prisotinimas deguonimi, išmatuotas pulsoksimetrijos metodu, ir pablogėjusios psichinės funkcijos – visa tai rodo, kad procedūra buvo nesėkminga.
Laipsniškas nujunkymo lėtėjimas gali padėti išvengti nesėkmių, susijusių su raumenų išsekimu, kuris gali atsirasti atnaujinus savarankišką kvėpavimą.
Stebėjimas ARDS metu
Plaučių arterijų stebėjimas leidžia išmatuoti širdies tūrį ir apskaičiuoti O2del ir PvO2.
Šie parametrai yra būtini gydant galimas hemodinamines komplikacijas.
Plaučių arterijų stebėjimas taip pat leidžia išmatuoti dešiniojo skilvelio prisipildymo slėgį (CVP) ir kairiojo skilvelio prisipildymo slėgį (PCWP), kurie yra naudingi parametrai nustatant optimalų širdies tūrį.
Plaučių arterijų kateterizacija hemodinamikai stebėti tampa svarbi tuo atveju, kai kraujospūdis nukrenta tiek, kad reikia gydyti vazoaktyviais vaistais (pvz., dopaminu, norepinefrinu) arba jei plaučių funkcija pablogėja tiek, kad reikalingas PEEP didesnis nei 10 cm H2O.
Net ir nustačius kraujospūdžio nestabilumą, dėl kurio prireikia didelių skysčių infuzijų, pacientui, kurio širdies ar kvėpavimo takų būklė jau yra pavojinga, gali prireikti įdėti plaučių arterijos kateterį ir stebėti hemodinamiką, net prieš pradedant vartoti vazoaktyvius vaistus. administruojamas.
Teigiamo slėgio ventiliacija gali pakeisti hemodinamikos stebėjimo duomenis, todėl fiktyviai padidės PEEP vertės.
Didelės PEEP reikšmės gali būti perduodamos į stebėjimo kateterį ir būti atsakingos už apskaičiuotų CVP ir PCWP reikšmių padidėjimą, kuris neatitinka tikrovės (43).
Tai labiau tikėtina, jei kateterio antgalis yra šalia priekinės krūtinės sienelės (I zona), o pacientas guli ant nugaros.
I zona – tai nenuslinkusi plaučių sritis, kurioje kraujagyslės yra minimaliai išsiplėtusios.
Jei kateterio galas yra vieno iš jų lygyje, PCWP reikšmės turės didelę įtaką alveolių slėgiui, todėl jos bus netikslios.
III zona atitinka labiausiai nusilpusią plaučių sritį, kurioje kraujagyslės beveik visada išsiplėtusios.
Jei kateterio galas yra šioje srityje, ventiliacijos slėgis atliktus matavimus paveiks tik labai nežymiai.
Kateterio padėtis III zonos lygyje gali būti patikrinta darant krūtinės ląstos rentgenogramą, kuri parodys kateterio galiuką žemiau kairiojo prieširdžio.
Statinis atitikimas (Cst) suteikia naudingos informacijos apie plaučių ir krūtinės sienelės standumą, o dinaminis atitikimas (Cdyn) įvertina kvėpavimo takų pasipriešinimą.
Cst apskaičiuojamas potvynio tūrį (VT) padalijus iš statinio (plokštumos) slėgio (Pstat) atėmus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
Pstat apskaičiuojamas trumpos įkvėpimo apnėjos metu po maksimalaus įkvėpimo.
Praktiškai tai galima pasiekti naudojant mechaninio ventiliatoriaus pauzės komandą arba rankiniu būdu uždarant grandinės iškvėpimo liniją.
Apnėjos metu slėgis tikrinamas ventiliatoriaus manometru ir turi būti mažesnis už didžiausią kvėpavimo takų slėgį (Ppk).
Dinaminis atitikimas skaičiuojamas panašiai, nors šiuo atveju vietoj statinio slėgio naudojamas Ppk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Normalus Cst yra nuo 60 iki 100 ml/cm H2O ir gali būti sumažintas iki maždaug 15 arba 20 ml/cm H20 sunkiais pneumonijos, plaučių edemos, atelektazės, fibrozės ir ARDS atvejais.
Kadangi ventiliacijos metu kvėpavimo takų pasipriešinimui įveikti reikalingas tam tikras slėgis, dalis didžiausio slėgio, susidarančio mechaninio kvėpavimo metu, atitinka srauto pasipriešinimą kvėpavimo takuose ir ventiliatoriaus grandinėse.
Taigi Cdyn matuoja bendrą kvėpavimo takų srauto sutrikimą dėl atitikties ir pasipriešinimo pokyčių.
Normalus Cdyn yra nuo 35 iki 55 ml/cm H2O, tačiau jį gali neigiamai paveikti tos pačios ligos, kurios mažina Cstat, taip pat veiksniai, galintys pakeisti atsparumą (bronchų susiaurėjimas, kvėpavimo takų edema, išskyrų susilaikymas, kvėpavimo takų suspaudimas dėl naviko).
Skaityti taip pat:
Obstrukcinė miego apnėja: kas tai yra ir kaip ją gydyti
Obstrukcinė miego apnėja: obstrukcinės miego apnėjos simptomai ir gydymas
Mūsų kvėpavimo sistema: virtuali kelionė mūsų kūno viduje
Tracheostomija intubacijos metu COVID-19 pacientams: dabartinės klinikinės praktikos tyrimas
Klinikinė apžvalga: ūminis kvėpavimo sutrikimo sindromas
Stresas ir kančia nėštumo metu: kaip apsaugoti motiną ir vaiką
Kvėpavimo sutrikimas: kokie yra naujagimių kvėpavimo sutrikimo požymiai?
Sepsis: apklausa atskleidė dažną žudiką, apie kurį dauguma australų niekada negirdėjo
Sepsis, kodėl infekcija yra pavojus ir grėsmė širdžiai