Stresas ir kančia nėštumo metu: kaip apsaugoti motiną ir vaiką
Stresas ir kančia nėštumo metu: „Tiesiog jaučiuosi tarsi palaužta. Aš esu pati blogiausia nėščia moteris“
Tai moters žodžiai, kuriuos kalbino mokslų daktarė Aleksandra Staneva ir kolegos, atlikdami tyrimą, kaip moterys patiria ir interpretuoja psichologines. nelaimė kol jos yra nėščios.
Apie tyrimą buvo pranešta 2017 m. birželio mėn. Tarptautiniame moterų sveikatos priežiūros žurnale.
Jie sužinojo, kad daugeliui moterų nėštumo metu patiriamos kančios virsta nerealiais kultūriniais lūkesčiais ir skatina perdėtą kaltės jausmą.
Moterys teigia, kad jaučiasi visiškai atsakingos už savo kūdikių gerovę.
Didėjant žiniasklaidos dėmesiui apie žalingą streso poveikį vaisiui, kai kurios moterys mano, kad jos turi išlikti laimingos ir ramios per visą nėštumą, o jei to nepadaro, tai yra jų kaltė.
Taigi, ką iki šiol atlikti tyrimai mums iš tikrųjų pasakoja apie motinos priešgimdyminio kančios poveikį palikuonims?
Pirma, žodis apie terminą „nelaimė“.
Tiriant nėščiųjų psichologinių būsenų poveikį palikuonims, „distresas“ apima motinos nerimą, depresiją ir jaučiamą stresą.
Taip yra todėl, kad iki šiol atlikti tyrimai parodė, kad bet kuris iš jų arba bet koks jų mišinys turi panašų poveikį palikuonims.
Nors yra tam tikrų skirtumų, dauguma tyrinėtojų manė, kad vertingiau juos nagrinėti kartu.
VAIKŲ SVEIKATA: SUŽINOKITE DAUGIAU APIE MEDICHILD, apsilankę BOOTH AVARINĖS EXPO
Nelaimė nėštumo metu: atvejo pavyzdys
Delia* yra 28 metų moteris, serganti pasikartojančia didžiule depresija ir potrauminiu streso sutrikimu (PTSD), kurį sukelia ilgalaikės vaikystės emocinės, fizinės ir seksualinės traumos.
Ji pati augina savo 2 metų dukrą Keisha, turėdama ribotus finansinius išteklius ir būsto nesaugumą.
Būdama nėščia su Keisha, ji patyrė didelį stresą ir stiprią depresiją.
Būdama nėščia ji jautėsi pažeidžiama ir sustiprino PTSD simptomus.
Anksčiau ji gerai reagavo į sertraliną, bet nutraukė jo vartojimą, nes manė, kad nėštumo metu ji neturėtų vartoti vaistų.
Jos nėštumą komplikavo preeklampsija, kuri gąsdino.
Keisha gimė mėnesiu anksčiau; ji buvo sveikas kūdikis, bet nervingas.
Būdama maža, ji jautri ir su baime reaguoja į naujas situacijas.
Delia ką tik sužinojo, kad vėl nėščia.
Prisimindama, koks sunkus buvo jos paskutinis nėštumas ir kaip tai galėjo paveikti Keisha, ji kreipiasi į psichiatrą daktarą Wilkinsą, kad sužinotų, kaip išlaikyti. psichikos sveikatos.
Siekdami pateikti kontekstą, kaip psichiatras gali padėti, peržiūrėsime tam tikrą svarbią informaciją.
Homeostazė, alostazė ir alostatinė apkrova
Kaip preliudija norint suprasti kančios poveikį nėštumo metu, ji padeda suprasti, kaip kūnas apskritai susidoroja su stresu.
Tam, kad tam tikros kūno sistemos veiktų efektyviai, turi būti palaikomos siauruose diapazonuose.
Pavyzdžiui, kraujo pH ir kūno temperatūra.
Procesai, palaikantys šias sistemas diapazone, yra žinomi kaip homeostazė.
Stresas gali sutrikdyti homeostazę.
Siekdami kovoti su grėsmėmis homeostazei, mūsų kūnai mobilizuoja pagumburio-hipofizės-antinksčių (HPA) ašį, simpatinę nervų sistemą ir imuninę sistemą.
Ši mobilizacija žinoma kaip alostazė.
Pavyzdžiui, simpatinė nervų sistema paruošia organizmą kovai ar bėgimui, aktyvindama širdį, kraujagysles ir raumenis, o imuninė sistema ruošiasi reaguoti į galimas žaizdas ar infekciją. Šių atsakymų mobilizavimas su pertraukomis pagerina sveikatą.
Pratimai yra sveikos alostazės pavyzdys.
Kaip ir su pertraukiamais fiziniais iššūkiais, pertraukiami pažinimo ir (arba) emociniai iššūkiai gali pagerinti sveikatą.
Emociniame lygmenyje nepakankamas iššūkis gali sukelti nuobodulį, emocinę būseną, kuri gali paskatinti žmogų siekti naujų tikslų ir teigiamos stimuliacijos.
Priešingai, kai alostatiziniai procesai nuolat ir chroniškai mobilizuojami, mes mokame kainą.
Atsiradęs susidėvėjimas yra žinomas kaip alostatinė apkrova.
Didelė alostatinė apkrova apima fiziologinį daugelio kūno sistemų reguliavimo sutrikimą, kuris prisideda prie ligų.
Pats nėštumas yra fiziologinis stresas.
Jis kartais vadinamas natūraliu testu nepalankiausiomis sąlygomis, išryškinančiu širdies ir kraujagyslių ligų, diabeto, depresijos ir kitų ligų pažeidžiamumą.
Psichologinio streso, traumų ir (arba) lėtinių visuomenės įtampų, tokių kaip ekonominis nepriteklius ir rasizmas, pridėjimas gali sukelti didelę alostatinę apkrovą nėštumo metu.
Tai gali turėti įtakos neigiamų nėštumo baigčių tikimybei ir gali turėti įtakos vaisiaus vystymuisi.
Lygiai taip pat, kaip skirtingi streso modeliai gali būti sveiki arba nesveiki žmonėms, iki šiol atlikti tyrimai rodo, kad skirtingi priešgimdyminio streso modeliai gali skatinti arba trukdyti sveiką vaisiaus vystymąsi.
Sveikas stresas nėštumo metu
Kaip mokslininkai gali žinoti, kaip vaisius reaguoja, kai jų motinos patiria stresą?
Vienas ypač naudingas patarimas yra tai, kaip vaisiaus širdies susitraukimų dažnis keičiasi reaguojant į motinos stresą.
Norint atkurti homeostazę esant stresui, svarbu, kad kai kurie parametrai (pvz., širdies susitraukimų dažnis) būtų lankstūs, kad kiti (pavyzdžiui, kraujospūdis) būtų pastovūs.
Dėl šios priežasties vaisiaus širdies susitraukimų dažnio kintamumas yra sveikatos rodiklis.
Kai nėščia moteris patiria nedidelį ar vidutinio sunkumo periodinį stresą, jos vaisius reaguoja laikinai padidindamas širdies ritmo kintamumą.
Ši reakcija į motinos stresą sustiprėja vaisiui bręstant ir vis labiau derinama su vaisiaus judėjimu.
Šie pokyčiai rodo, kad vaisius vis labiau prisitaiko prie normalios alostazės, o tai gali paskatinti sveiką vystymąsi vėliau.
2012 m. rugpjūčio mėn. žurnale „Journal of Adolescent Health“ paskelbtas mokslų daktarės Janet DiPietro tyrimas rodo, kad naujagimiai, kurie gimdoje patyrė lengvą ar vidutinio sunkumo protarpinį motinos kančią, turi greitesnį nervinį laidumą, o tai atitinka hipotezę, kad gimdoje jie patiria sveiką stresą. paspartino jų nervų vystymąsi.
Panašiai ir mažiems vaikams, kurie gimdoje patyrė nedidelį ar vidutinio sunkumo periodinį motinos kančią, motorinis ir pažintinis vystymasis yra pažengęs.
Nesveikas stresas nėštumo metu
Skirtingai nuo išganingo protarpinio lengvo ar vidutinio sunkumo motinos streso vaisiaus vystymuisi, sunkus ir (arba) lėtinis motinos kančia yra susijusi su didesne nepageidaujamų perinatalinių baigčių ir ilgalaikio neigiamo poveikio palikuonims rizika. Skirtumas gali būti aptiktas gimdoje.
Nėščiųjų, turinčių didelį nerimą, vaisiaus širdies susitraukimų dažnis yra labiau reaguojantis į ūminius stresorius.
Nėščių moterų, turinčių žemą socialinę ir ekonominę padėtį, vaisius paprastai turi mažesnį ritmo kintamumą.
Kai motinos kančia pasiekia kliniškai diagnozuojamo sutrikimo lygį, kuris lieka negydomas, gali atsirasti ilgalaikių neigiamų padarinių.
Pavyzdžiui, negydoma didžioji depresija prieš gimdymą yra susijusi su padidėjusia priešlaikinio gimdymo rizika ir mažu gimimo svoriu.
Kūdikiai ir maži vaikai, patyrę motinos depresiją gimdoje, per daug verkia; sumažėjęs motorinis ir kalbos vystymasis; ir daugiau nerimo, baimės ir drovumo nei palikuonys, nepatyrę motinos depresijos.
Vaikai ir paaugliai, kenčiantys nuo motinos depresijos prieš gimdymą, turi didesnę emocinių, elgesio ir pažinimo problemų riziką.
Epigenetika ir vaisiaus programavimas
Daugėja įrodymų, kad intrauterinės aplinkos poveikis gali „užprogramuoti“ vaisiaus vystymąsi tam tikru būdu.
Teigiama, kad šis programavimas suteikia evoliucinį pranašumą naudojant intrauterinius signalus, kad būtų galima numatyti, kas laukia išoriniame pasaulyje, ir atitinkamai vystytis.
Pavyzdžiui, kai moterys yra nėščios bado metu, jų palikuonys turi didesnę tikimybę turėti antsvorio ir vėliau patirti sumažėjusį gliukozės toleranciją.
Yra hipotezė, kad bado paveikti vaisiai sukūrė „taupų fenotipą“, kad galėtų prisitaikyti prie skurdžios aplinkos.
Sveikatos problemos kyla, kai nesutampa intrauterinė aplinka ir išorinis pasaulis, pavyzdžiui, kai asmuo, kuriam išsivystė lėta medžiagų apykaita, reaguodama į mitybos trūkumą gimdoje, auga aplinkoje, kurioje gausu maisto.
Yra įrodymų, kad vaisiaus programavimas taip pat vyksta reaguojant į motinos psichologinį kančią.
Jei vaisius gims pasaulyje, pilname nuolatinių pavojų, jis gali būti prisitaikantis sukurti labai reaktyvią streso reagavimo sistemą.
Atrodo, kad taip atsitinka moterų palikuonims, kurios nėštumo metu patiria ilgalaikį, kliniškai reikšmingą nerimo, depresijos ir streso lygį.
Kūdikiams didelė motinos kančia gimdoje yra susijusi su padidėjusiu fiziologiniu ir elgesio reaktyvumu į stresą, pavyzdžiui, įprastu kulno lazdele gimimo metu.
Laikui bėgant, ypač jautrūs palikuonių fiziologiniai atsakai gali pabloginti sveikatą.
Manoma, kad vaisiaus programavimas vyksta per epigenetinius kelius – aplinkos veiksnius, sukeliančius molekulinius procesus, keičiančius vaisiaus ar placentos genų ekspresiją.
Didelis atsargumas, susijęs su vaisiaus programavimo tyrimais, yra tas, kad sunku atskirti gimdos aplinkos poveikį nuo kitų įtakų.
Tyrimai ištyrė naujagimių streso reaktyvumą, smegenų ryšį ir temperamentą, kad gimdoje atsiskirtų nuo aplinkos poveikio po gimimo.
Pavyzdžiui, moterų, kurioms buvo negydyta priešgimdyminė depresija, naujagimiai rodo susilpnėjusį ryšį tarp priekinės žievės ir migdolinio kūno.
Tai siejama su padidėjusiu širdies susitraukimų dažnio reaktyvumu, kai jie buvo vaisiai.
Ypač sunku atskirti bendras genetines tendencijas.
Tikėtina, kad genetiniai ir epigenetiniai veiksniai sąveikauja suteikdami skirtingą atsparumo ir pažeidžiamumo lygį.
Lyčių skirtumai reaguojant į motinos kančią gimdoje
26 m. lapkričio 2019 d. PNAS paskelbtas mokslų daktarės Catherine Monk ir jos komandos tyrimas rodo, kad moterys, turinčios kliniškai reikšmingą priešgimdyminio diskomforto lygį, rečiau pagimdys berniukus nei moterys, kurių nelaimės lygis normalus.
Šis ir kiti tyrimai rodo, kad moteriškos lyties vaisius gali veiksmingiau prisitaikyti prie gimdos streso veiksnių apskritai, įskaitant uždegimą ir netinkamą mitybą.
Todėl moteriškos lyties vaisiai turi didesnę tikimybę išgyventi.
Tačiau jie gali būti labiau pažeidžiami dėl vėlesnių psichikos sveikatos problemų dėl motinos kančių gimdoje.
Socialinė parama gali turėti įtakos šiam lyties poveikiui.
Nelaimės ištiktos nėščios moterys, turinčios didelę socialinę paramą, dažniau pagimdo sūnus nei nelaimės ištiktos nėščios moterys, kurioms socialinė parama maža.
Nelaimių perdavimas iš kartos į kartą
Lygiai taip pat, kaip yra ryški nelygybė perduodant turtą iš kartos į kartą, taip pat gali būti ryški nelygybė perduodant sveikatą iš kartos į kartą.
Nėštumo rezultatams įtakos turi ne tik ūmūs stresoriai nėštumo metu, bet ir nėščios moters patirtos traumos bei kaupiamasis viso gyvenimo stresas.
Juos savo ruožtu formuoja lėtinės aplinkos sąlygos, tokios kaip ekonominis nepriteklius, rasizmas, lyčių diskriminacija ir smurtas.
Moterų, kurios patiria daugybę nepalankių zonų, nėštumas gali būti ypač paveiktas.
Intersekcinės nelaimės sąvoka gali būti taikoma ir gimdoje.
Vaisius, patiriamas didelių motinos kančių, taip pat gali būti veikiamas kitų neigiamų poveikių, tokių kaip teršalai ir netinkama mityba.
Dabartinio tyrimo sritis yra ta, ar nepalankios padėties perdavimas iš kartos iš dalies vyksta dėl epigenetinių pokyčių.
Gyvūnų modeliuose tėvų epigenetiniai pokyčiai, kuriuos sukelia aplinkos stresas, gali būti perduoti vėlesnėms kartoms.
Kol kas neaišku, ar tai atsitinka žmonėms.
Taip pat gali būti, kad de novo epigenetiniai pokyčiai gali atsirasti vaisiui dėl neigiamo poveikio motinos psichinei sveikatai dėl ankstesnių motinos traumų ar nuolatinio nepalankumo.
Pavyzdžiui, yra įrodymų, kad motinos reaktyvumą į stresą padidina ankstesnės traumos ir didelis kaupiamasis stresas.
Taip pat yra preliminarių duomenų, rodančių, kad nepalankios sąlygos gali būti perduodamos iš kartos į kartą per placentos genetinius pokyčius.
15 m. kovo 2021 d. žurnale „Biological Psychiatry“ paskelbtas mokslų daktarės Kelly Brunst ir jos kolegų tyrimas parodė, kad moterys, kurios patyrė didesnį kaupiamąjį stresą visą gyvenimą, turėjo didesnį placentos mitochondrijų mutacijų lygį.
Ar galima pakeisti epigenetinius pokyčius?
Suvokimas, kad genų ekspresijos pokyčiai, kurie kenkia sveikatai, yra amžinai perduodami iš kartos į kartą, piešia tamsiai pesimistinį vaizdą.
Laimei, įrodymai rodo, kad su nelaime susijusius epigenetinius pokyčius galima pakeisti.
Pavyzdžiui, žiurkėms, kurios patyrė nėštumo stresą, sumažėjo aksonų tankis ir pasikeitė elgesys.
Suteikus praturtesnę aplinką nėščioms žiurkėms ir jų palikuonims (padidėjusi socialinė sąveika, didesni narvai ir įvairūs laipiojantys objektai) sumažina šį neigiamą poveikį.
Tyrimai su žmonėmis rodo, kad žmonės, patyrę nepalankią gimdos aplinką, gali pasiekti psichinę sveikatą, tačiau jiems gali prireikti daugiau paramos.
Jiems taip pat gali tekti daugiau dirbti, kad išlaikytų psichinę sveikatą, nuolat rūpindamiesi savimi.
Žmonės, patyrę didelių motinos kančių gimdoje, taip pat gali turėti didelį atsparumą; juk jų motinos buvo išgyvenusios.
Detoksikuojantis stresas nėštumo metu: kaip gali padėti Delijos psichiatras?
Įvertinęs Deliją, daktaras Wilkinsas pastebėjo, kad jai buvo sunkus didžiosios depresijos epizodas ir aktyvūs PTSD simptomai dėl lėtinės aplinkos įtampos.
Dr. Wilkins žinojo, kad toks priešgimdyvinio kančios lygis gali padidinti nėštumo komplikacijų ir neigiamų pasekmių riziką tiek Delijai, tiek jos kūdikiui. Nors pirmasis jo impulsas buvo skirti sertralino, jis suprato, kaip svarbu sukurti psichoedukacijos ir santykių stiprinimo sceną. Štai ką jis padarė:
Patvirtino jos susirūpinimą ir palaikė sunkų jos sprendimą atvykti pas jį.
Paaiškino skirtumą tarp sveiko ir nesveiko streso taip, kad Delia nebūtų kalta dėl žalos savo kūdikiui.
Paaiškinamas praleidimo šališkumas, t. y. polinkis labiau nerimauti dėl to, ką darome (pavyzdžiui, vartojame ar išrašome vaistus), nei dėl rizikos, kad nieko nedarome (pavyzdžiui, jei simptomai negydomi).
Sukėlė jos susirūpinimą dėl negydomų simptomų ir susirūpinimą dėl vaistų.
Aptarta perinatalinė negydomų simptomų rizika, palyginti su sertralino rizika, kalbant apie Delia.
Paaiškino psichoterapijos, kaip alternatyvios ar papildomos intervencijos, vaidmenį.
Remdamasi šiais paaiškinimais, Delia nusprendė atnaujinti sertralino vartojimą.
Jai patiko tarpasmeninės psichoterapijos idėja, tačiau ji negalėjo dalyvauti asmeniškai, nes trūko pinigų vaiko priežiūrai ir transportui.
Wilkinsas surengė psichoterapiją per telesveikatą.
Sertralinas ir psichoterapija buvo puiki pradžia, tačiau, atsižvelgiant į nuolatinę Delia patiriamą įtampą, daktaras Wilkinsas manė, kad jų nepakanka.
Jis paaiškino idėją, kaip lėtinį stresą paversti periodiniu stresu sukuriant ramybės „oazes“ kitaip įtemptame gyvenime.
Jis paklausė Delijos, kaip ji galėtų tai padaryti. Ji pažymėjo, kad šokiai ir grafinių romanų skaitymas jai buvo malonus ir atpalaiduojantis užsiėmimas, ir kad nė vieno iš šių dalykų ji nedarė nuo to laiko, kai gimė Keisha.
Dabar, kai ji pamatė, kaip ši veikla gali pagerinti jos ir jos kūdikio sveikatą, ji nustojo tai laikyti „švaistytu laiku“.
Ji sutiko tai daryti kelis kartus per savaitę, kol Keisha miega.
Ji taip pat nustatė, kad tiek ji, tiek Keisha jautėsi atsipalaidavę spalvindami, todėl nusprendė, kad jie galėtų daugiau to padaryti kartu.
Dr. Wilkinsas taip pat nukreipė Deliją pas socialinį darbuotoją, kuris padėjo jai nustatyti būstą ir finansinius išteklius, sumažindamas jos lėtinę aplinkos įtampą.
Stresas ir kančia nėštumo metu: klinikinės pasekmės
Nors reikia daug daugiau tyrimų, kad būtų galima visiškai suprasti motinos streso ir kančios poveikį nėštumo rezultatams ir palikuonims, kai kurios klinikinės pasekmės jau yra aiškios:
- Ne visos motinos kančios yra toksiškos. Nelaimė nesielgia kaip teratogenas, dėl kurio bet koks poveikis gali būti problemiškas. Atvirkščiai, iki šiol gauti duomenys rodo, kad lengvas ar vidutinio sunkumo, periodiškas stresas skatina sveiką vaisiaus vystymąsi, o sunkesnis, užsitęsęs kančia yra susijęs su neigiamomis pasekmėmis.
- Ne visiškai aišku, kur „nubrėžti ribą“ tarp sveiko ir nesveiko streso. Tačiau atrodo, kad vienas įrodymais pagrįstas skirtumas yra tarp kliniškai reikšmingo distreso (pavyzdžiui, didžiosios depresijos epizodo, nerimo sutrikimo) ir distreso, kuris neatitinka psichikos sutrikimo kriterijų. Kitas svarbus skirtumas yra tarp nuolatinių (pavyzdžiui, kylančių dėl nuolatinės nelygybės) ir nuolatinių gyvenimo streso veiksnių.
- Kaip fizinis krūvis yra sveikas nėštumo metu, taip ir valdomi emociniai iššūkiai yra sveiki nėštumo metu.
- Priešingai, psichikos sutrikimai nėštumo metu gali kelti didelę riziką, jei negydomi. Šią riziką reikia palyginti su psichotropinių vaistų keliama rizika ir (arba) psichoterapijos gydymo našta. To supratimas gali apsaugoti nuo neveikimo šališkumo, kuris yra tendencija, kad gydytojai labiau nerimauja dėl rizikos, kurią darome (pavyzdžiui, išrašome), nei dėl rizikos, kylančios dėl mūsų neveikimo.
- Moterims svarbu žinoti, kad net tais atvejais, kai stiprus stresas neigiamai paveikė jos ir (arba) jų kūdikius, šis neigiamas poveikis gali būti sumažintas vėlesnė pagalba ir sveika praktika.
Poveikis visuomenės sveikatai
- Norint pagerinti motinos psichinę sveikatą, nėštumo rezultatus ir palikuonių vystymąsi, nepakanka sutelkti dėmesį į moters pasirinkimą ir elgesį. Visuomeniniai veiksniai, tokie kaip rasizmas, ekonominis nepriteklius ir lyčių nelygybė, turi didelę įtaką.
- Intersekcinė perspektyva paaiškina, kaip įvairūs socialiniai trūkumai persipina ir sustiprina vienas kitą, kad paveiktų asmenų ir gyventojų sveikatą. Intersekcionalumo samprata taip pat gali padėti suprasti daugybę sąveikaujančių poveikių motinos ir vaisiaus psichinei sveikatai nėštumo metu.
- Perinatalinis laikotarpis yra ypač palankus metas teigiamai paveikti moterų ir jų palikuonių sveikatą. Visuomenės sveikatos iniciatyvos, remiančios motinų psichinę sveikatą, gali būti ypač įtakingos.
- Kaip natūralus „streso testas“, nėštumas gali atskleisti fizinės ir psichinės sveikatos pažeidžiamumą, kuris vėliau gali tapti lėtinėmis ligomis. Prevenciniai metodai nėštumo metu ir po gimdymo gali padėti moterims išlaikyti sveikesnę trajektoriją visą likusį gyvenimą.
* Delia atvejis pagrįstas kelių pacientų rinkiniu, siekiant užtikrinti paciento konfidencialumą.
Nuorodos:
Mokslo daktarės Aleksandros Stanevos ir kt. tyrimas „Aš tiesiog jaučiuosi palaužtas. „Aš esu pati blogiausia nėščia moteris“: kokybinis moterų priešgimdyminio kančių „prieštaravimo“ patirties tyrimas. čia.
Paskelbtas mokslų daktarės Janet DiPietro tyrimas „Motinos stresas nėštumo metu: vaisiaus vystymasis“. čia.
Paskelbtas mokslų daktarės Kelly Brunst ir kt. tyrimas „Asociacijos tarp motinos gyvenimo streso ir placentos mitochondrijų DNR mutacijų miesto daugiatautėje kohortoje“. čia.
Paskelbtas mokslų daktarės Catherine Monk ir kt. tyrimas „Motinos prenatalinio streso fenotipai, susiję su vaisiaus neurologiniu vystymusi ir gimimo rezultatais“. čia.
Skaityti taip pat:
Sezoninė depresija gali pasireikšti pavasarį: štai kodėl ir kaip su ja susidoroti
Kortizonai ir nėštumas: italų tyrimo, paskelbto endokrinologinių tyrimų žurnale, rezultatai
Paranoidinio asmenybės sutrikimo raidos trajektorijos (PDD)
Protarpinis sprogimo sutrikimas (IED): kas tai yra ir kaip jį gydyti
Ką reikia žinoti apie ofidiofobiją (gyvačių baimę)