Trachėjos intubacija: kada, kaip ir kodėl pacientui sukurti dirbtinius kvėpavimo takus

Trachėjos intubacija apima lanksčio vamzdelio įkišimą į vamzdį per balso stygas, kad kvėpuoti negalintis asmuo galėtų kvėpuoti ir apsaugotų kvėpavimo takus nuo skrandžio medžiagos įkvėpimo.

Daugelis pacientų, kuriems reikalingi dirbtiniai kvėpavimo takai, gali būti valdomi trachėjos intubacijos būdu

  • Orotrachėjos (vamzdelis įkištas per burną)
  • Nasotrachealinis (vamzdelis įkištas per nosį)

Orotrachėjos intubacija daugeliu atvejų yra geresnė už nasotrachealinę intubaciją ir atliekama atliekant tiesioginę laringoskopiją arba videolaringoskopiją.

Ornetrachėjinė intubacija yra pirmenybė teikiant apnėją ir sunkiai sergantiems pacientams, nes ją paprastai galima atlikti greičiau nei nosiaryklės intubaciją, kuri skirta budriems, spontaniškai kvėpuojantiems pacientams arba toms situacijoms, kai reikia vengti geriamojo.

Kraujavimas iš nosies yra rimta nosiaryklės intubacijos komplikacija. Kraujo buvimas kvėpavimo takuose gali užgožti laringoskopinį vaizdą ir apsunkinti intubaciją.

Emergency Live | Prehospital RSI increases the rate of favorable neurologic outcome

Prieš trachėjos intubaciją

Visada nurodomi manevrai, skirti sukurti kvėpavimo takus ir vėdinti bei aprūpinti deguonimi pacientą prieš trachėjos intubaciją.

Priėmus sprendimą atlikti intubaciją, parengiamosios priemonės yra tokios

  • Teisinga paciento padėtis (žr. Pav kaklas kvėpavimo takų atidarymo padėtis)
  • Vėdinimas naudojant 100% deguonį
  • Paruošimas būtinas įranga (įskaitant įsiurbimo įtaisus)
  • Kartais vaistai

Vėdinimas naudojant 100% deguonies pašalina azotą sveikiems pacientams ir žymiai prailgina saugų apnėjos laiką (poveikis yra mažesnis pacientams, sergantiems sunkiais širdies ir plaučių sutrikimais).

Sunkios laringoskopijos prognozavimo strategijos (pvz., Mallampati rezultatas, skydliaukės ir mento atstumas) kritinės padėties atveju yra ribotos vertės.

Jei laringoskopija nesėkminga, gelbėtojai visada turėtų būti pasirengę naudoti alternatyvią techniką (pvz., Gerklų kaukę, vožtuvo vožtuvą vožtuvu, kvėpavimo takų operaciją).

Skaitykite taip pat: Tracheostomija intubacijos metu COVID-19 pacientams: dabartinės klinikinės praktikos tyrimas

Širdies sustojimo metu negalima trikdyti krūtinės ląstos, norint bandyti intubuoti trachėją

Jei gelbėtojai negali intubuotis atliekant suspaudimus (arba per trumpą pauzę, kuri įvyksta keičiant gelbėtojų kompresiją), reikėtų naudoti alternatyvią kvėpavimo takų techniką.

Siurbimas turėtų būti nedelsiant prieinamas standžiu instrumentu, kurio galas siekia iki tonzilių, kad pašalintų išskyras ir kitas medžiagas iš kvėpavimo takų.

Anksčiau buvo siūlomas priekinis krikoidinis slėgis (Sellicko manevras) prieš intubaciją ir jos metu, kad būtų išvengta pasyvios regurgitacijos.

Tačiau šis manevras gali būti ne toks efektyvus, kaip manyta anksčiau, ir gali pakenkti gerklų vizualizacijai laringoskopijos metu.

Sąmoningiems ar pusiau sąmoningiems pacientams prieš atliekant laringoskopiją paprastai skiriami vaistai, skirti palengvinti intubaciją, įskaitant raminamuosius, raumenis atpalaiduojančius vaistus ir kartais vagolitikus.

Vamzdžių pasirinkimas ir paruošimas trachėjos intubacijai

Dauguma suaugusiųjų gali priimti mėgintuvėlį, kurio vidinis skersmuo yra ≥ 8 mm; šie vamzdžiai yra geresni nei mažesni, nes jie

  • Turi mažiau atsparumo oro srautui (sumažina kvėpavimo darbą)
  • Palengvinti sekreto siekimą
  • Leiskite praeiti bronchoskopą
  • Gali būti naudinga sustabdant mechaninę ventiliaciją

Kūdikiams ir vyresniems kaip 1 metų vaikams nepadengto vamzdelio dydis apskaičiuojamas pagal formulę (paciento amžius + 16) / 4; taigi 4 metų pacientui turėtų būti skirtas endotrachėjos vamzdelis (4 + 16) / 4 = 5 mm.

Pagal šią formulę siūlomas mėgintuvėlio dydis turėtų būti sumažintas 0.5 (1 vamzdžio dydis), jei naudojamas vamzdelis su užpildu.

Pagal informacines diagramas ar prietaisus, tokius kaip „Broselow“ vaikų pagalbos juosta ar „Pedi-Wheel“, galima greitai nustatyti tinkamo dydžio laringoskopo mentes ir endotrachėjos vamzdelius kūdikiams ir vaikams.

Suaugusiesiems (o kartais ir vaikams) į mėgintuvėlį reikia įdėti standų pieštuką, stengiantis, kad įtvaras būtų sustabdytas 1-2 cm prieš distalinį endotrachėjos vamzdelio galą, kad vamzdelio galiukas liktų minkštas.

Tada vamzdis turėtų būti naudojamas, kad vamzdžio forma būtų tiesi iki distalinio manžetės pradžios; nuo šio taško vamzdis yra sulenktas aukštyn maždaug 35 ° į ledo ritulio lazdos formą.

Ši konkreti morfologija palengvina vamzdelių uždėjimą ir vengia užtemdyti gelbėtojo vaizdą į balso stygas vamzdžio praėjimo metu.

Įprastas endotrachėjos vamzdelio distalinio manžetės užpildymas oru, kad būtų galima valdyti balioną; jei naudojama ši technika, prieš dedant vamzdelį reikia stengtis pašalinti visą orą.

Skaitykite taip pat: Greitos sekos intubacijos atnaujinimai iš Australijos HEMS

Trachėjos intubacijos padėties nustatymo technika

Svarbu sėkminga intubacija pirmu bandymu.

Pakartotinė laringoskopija (≥ 3 bandymai) yra susijusi su žymiai didesne reikšmingos hipoksemijos, aspiracijos ir širdies sustojimo dažniu.

Be teisingo padėties nustatymo, sėkmei būtini ir kiti bendrieji principai:

  • Vizualizuokite antikaulį
  • Vizualizuokite užpakalines gerklų struktūras (idealiu atveju - balso stygas)
  • Negalima stumti mėgintuvėlio, nebent yra tikras trachėjos įterpimas

Laringoskopas laikomas kairėje rankoje, o ašmenys įkišti į burną ir naudojami kaip svirtis žandikauliui ir liežuviui judėti aukštyn ir tolyn nuo gelbėtojo, vizualizuojant užpakalinę ryklę.

Svarbu vengti kontakto su smilkiniais ir nedaryti didelio spaudimo gerklų struktūroms.

Nepaprastai svarbu nustatyti epiglotį. Kaklo ertmės atpažinimas leidžia operatoriui atpažinti orientyrus sunkiuose keliuose ir teisingai pastatyti laringoskopo ašmenis.

Pilvo pilvas gali gulėti prie užpakalinės ryklės sienos, kur jis yra sujungtas su kitomis gleivinėmis, arba lieka paskendęs sekretuose, kurie nenumaldomai užpildo paciento kvėpavimo takus sustojus širdžiai.

Aptikus epiglotį, operatorius gali naudoti vieną iš 2 būdų, kaip jį pakelti:

  • Tipiškas tiesus ašmenų artėjimas: operatorius laringoskopo ašmenų galu pakelia antgerklį
  • Tipiškas išlenktas ašmenų požiūris: gydytojas netiesiogiai pakelia viršutinę pilvo dalį ir išstumia ją iš vietos linijos, išstumdamas ašmenis į vallekulą ir prispausdamas prie hipoepiglotinio raiščio.

Sėkmė su išlenktu ašmenimis priklauso nuo teisingo ašmenų galo padėties vallekuloje ir kėlimo jėgos krypties.

Keldamas pilvo viršūnę, naudodamasis kiekviena technika, matosi užpakalinės gerklų struktūros (arytenoidinės kremzlės, interarytenoidinis incisura), glottis ir balso stygos.

Jei ašmenų galiukas įkišamas per giliai, gerklų orientyrų gali visiškai nebūti, o tamsi, apskrito formos stemplės skylė gali būti klaidingai laikoma glotnio anga.

Jei sunku identifikuoti struktūras, manipuliuojant gerkle dešine ranka kaklo priekyje (leidžiant dešinei ir kairei rankoms dirbti kartu) galima optimizuoti gerklų vaizdą.

Kita technika apima galvos pakėlimą į viršų (pakėlimas pakaušio lygyje, o ne atlanto-pakaušio pailgėjimas), kuris judina apatinį žandikaulį ir pagerina regėjimo liniją.

Galvos pakėlimas nerekomenduojamas pacientams, kuriems gali būti kaklo stuburo pažeidimas, ir sunkiai nutukusiam pacientui (kuris iš anksto turi būti pastatytas ant rampos ar į viršų).

Optimaliai matant, balso stygos gali būti aiškiai matomos. Jei balso stygų nematyti, bent jau reikia vizualizuoti užpakalinių gerklų orientyrus ir matyti vamzdelio galiuką, kai jis eina per interaritenoidinį incisurą ir užpakalines kremzles.

Skaitykite taip pat: Intubacija CPR metu buvo susijusi su blogesniu išgyvenimu ir smegenų sveikata

Gelbėtojai turėtų aiškiai nustatyti gerklų orientyrus, kad išvengtų galimai mirtino stemplės intubacijos

Jei gelbėtojai nėra tikri, ar vamzdelis praeina į trachėją, vamzdelio nereikėtų kišti.

Pasiekus optimalų regėjimą, dešinioji ranka vamzdelį per gerklą įkiša į trachėją (jei operatorius dešine ranka spaudė priekinę gerklę, padėjėjas turėtų toliau daryti šį spaudimą).

Jei mėgintuvėlis nepraeina lengvai, vamzdžio pasukimas 90 ° pagal laikrodžio rodyklę gali padėti jam lengviau praeiti prie priekinių trachėjos žiedų.

Prieš pašalindamas laringoskopą, operatorius turėtų patikrinti, ar vamzdelis praeina tarp balso stygų.

Tinkamas mėgintuvėlio gylis suaugusiesiems paprastai yra nuo 21 iki 23 cm, o vaikams - 3 kartus didesnis už endotrachėjos vamzdelį (12 cm - 4.0 mm endotrachėjos vamzdžiui; 16.5 cm - 5.5 mm endotrachėjos vamzdeliui).

Suaugusiems mėgintuvėlis netyčia pažengęs dažniausiai migruoja į dešinįjį pagrindinį bronchą.

Alternatyvūs trachėjos intubacijos prietaisai

Įvairūs prietaisai ir metodai vis dažniau naudojami intubacijai nesėkmingos laringoskopijos atvejais arba kaip pradinis požiūris į intubaciją.

Šie prietaisai apima

  • Vaizdo laringoskopai
  • Laringoskopai su veidrodžiu
  • Gerklų kaukė su spindžiu, leidžiančia intubuoti trachėją
  • Fibroskopai ir optiniai griebtuvai
  • Vamzdžių keitiklis

Kiekvienas prietaisas turi savo ypatumus; gelbėtojai, turintys patirties taikant standartinius laringoskopinės intubacijos metodus, neturėtų manyti, kad galės naudotis vienu iš šių prietaisų (ypač panaudojus apykakles), prieš tai su juo nesusipažinę.

Vaizdo laringoskopai ir laringoskopai su veidrodžiais leidžia operatoriams apsižvalgyti po liežuvio išlinkimą ir paprastai suteikia puikią gerklų vizualizaciją.

Tačiau norint apeiti liežuvį, vamzdžiui reikia daug didesnio kreivumo kampo, todėl juo gali būti sunkiau manipuliuoti ir įkišti.

Kai kurios gerklų kaukės turi praėjimą, leidžiantį intotuoti endotrachėją.

Norėdami praleisti endotrachėjos vamzdelį per gerklų kaukę, gelbėtojai turi žinoti, kaip optimaliai nustatyti kaukę ant gerklų adito; kartais praeinant endotrachėjinį vamzdelį kyla mechaninių sunkumų.

Lankstus šviesolaidžius ir optinius griebtuvus yra labai lengva valdyti ir jie gali būti naudojami pacientams, turintiems anatominių anomalijų.

Tačiau norint atpažinti gerklų orientyrus fibreoptiniame regėjime, reikia mokyti

Palyginti su vaizdo laringoskopais ir veidrodiniais laringoskopais, skaidulinius audinius yra sunkiau valdyti ir jie labiau linkę į problemas esant kraujui ir išskyroms; be to, jie audinių neatskiria ir neskirsto, bet turi judėti perduodamais kanalais.

Vamzdžių keitikliai (paprastai vadinami dantenų elastiniais puokšteliais) yra pusiau standūs šepetėliai, kuriuos galima naudoti, kai gerklų vizualizacija nėra optimali (pvz., Matomas antgerklis, bet gerklų anga nėra).

Tokiais atvejais įvedėjas praeina išilgai apatinio pilvo paviršiaus; nuo šio taško tikėtinas įterpimas į trachėją.

Trachėjos patekimą siūlo taktilinis grįžtamasis ryšys, suvokiamas, kai antgalis slenka virš trachėjos žiedų.

Tada ant vamzdelių keitiklio į trachėją įkišamas endotrachėjos vamzdelis.

Važiuojant mėgintuvėliu per įvadą ar bronchoskopą, galiukas kartais baigiasi dešiniąja ariepiglottine raukšle. Pasukus vamzdį 90 ° prieš laikrodžio rodyklę, galas dažnai atsilaisvina ir leidžia laisvai tęsti.

Įkišus

Smaigalys pašalinamas ir manžetė pripūstama oru, naudojant 10 ml švirkštą; manometras naudojamas patikrinti, ar manžetės slėgis yra <30 cm-H2O. Tinkamo dydžio endotrachėjiniams vamzdeliams gali prireikti daug mažiau nei 10 ml oro, kad būtų galima tinkamai spausti.

Pripūtus manžetę, mėgintuvėlio įdėjimas turėtų būti patikrintas taikant įvairius metodus, įskaitant:

  • Apžiūra ir auskultacija
  • Anglies dioksido aptikimas
  • Stemplės intubacijos aptikimo prietaisai
  • Kartais krūtinės ląstos rentgenograma

Kai mėgintuvėlis teisingai pastatytas, rankinis vėdinimas turėtų sukelti simetrišką krūtinės išsiplėtimą, gerą vezikulinį murmėjimą per abu plaučius, nesukeliant gurguliavimo per viršutinę pilvo dalį.

Iškvepiamame ore turėtų būti anglies dvideginio, o skrandžio - ne; anglies dioksido aptikimas kolorimetriniu potvynio potvynio potvynio anglies dioksido įtaisu arba kapnografine banga patvirtina trachėjos vietą.

Tačiau ilgalaikio širdies sustojimo metu (ty, kai metabolinis aktyvumas yra nedidelis arba jo nėra), net tinkamai įdėjus vamzdelį, anglies dvideginio gali būti neaptikta. Tokiais atvejais gali būti naudojamas stemplės intubacijos detektorius.

Šie prietaisai naudoja pripučiamą lemputę arba didelį švirkštą, kad neigiamai veiktų endotrachėjos vamzdelį.

Lankstus stemplė bendradarbiauja, o į prietaisą praeina mažai oro srauto arba jo visai nėra; priešingai, standi trachėja nebendradarbiauja, o susidaręs oro srautas patvirtina trachėjos vietą.

Nesant širdies sustojimo, vamzdelio įdėjimas taip pat paprastai patvirtinamas atliekant krūtinės ląstos rentgenogramą.

Patvirtinus teisingą padėties nustatymą, vamzdelis turi būti pritvirtintas komerciniu prietaisu arba lipnia juosta.

Adapteriai sujungia endotrachėjinį vamzdelį su ventiliacijos kolba, su „T“ vamzdeliu, kuris užtikrina drėkinimą ir deguonį, arba su mechaniniu ventiliatoriumi.

Endotrachėjos vamzdeliai gali judėti, ypač chaotiškose gaivinimo situacijose, todėl vamzdžio padėtis turėtų būti dažnai tikrinama

Jei kairėje nėra kvėpavimo garsų, dešiniojo pagrindinio broncho intubacija yra daug labiau tikėtina nei hipertenzinis pneumotoraksas, tačiau reikėtų atsižvelgti į abu.

Nasotrachėjos intubacija

Jei pacientai kvėpuoja spontaniškai, tam tikromis kritinėmis situacijomis, pvz., Kai pacientams yra sunkių burnos ar gimdos kaklelio deformacijų (pvz., Pažeidimų, edemos, judėjimo apribojimų), dėl kurių sunku atlikti laringoskopiją, gali būti naudojama nasotrachėjos intubacija.

Nasotrachėjos intubacija yra absoliučiai draudžiama vartoti pacientams, kuriems yra žinomas ar įtariamas vidurinės dalies ar kaukolės pagrindo lūžis.

Istoriškai nosies intubacija taip pat buvo naudojama, kai gydomieji vaistai nebuvo prieinami ar uždrausti (pvz., Ne ligoninėje, kai kuriuose skubios pagalbos skyriuose), taip pat tachipnėja, hiperpėja ir priverstine sėdėjimo padėtimi sergantiems pacientams (pvz., Turintiems širdies nepakankamumą). gali palaipsniui perkelti vamzdelį į kvėpavimo takus.

Tačiau neinvazinių vėdinimo priemonių prieinamumas (pvz., Dviejų lygių teigiamas kvėpavimo takų slėgis), geresnis prieinamumas ir mokymai vartoti intubacinius vaistus bei nauji kvėpavimo takų prietaisai labai sumažino nosies intubacijos naudojimą.

Papildomos aplinkybės yra problemos, susijusios su nosies intubacija, įskaitant sinusitą (pastovus po 3 dienų), ir tai, kad retai galima į nosį kišti pakankamo dydžio vamzdelius, leidžiančius atlikti bronchoskopiją (pvz., ≥ 8 mm).

Kai atliekama naso-trachėjos intubacija, kraujagysles sutraukiantis vaistas (pvz., Fenilefrinas) ir vietinis anestetikas (pvz., Benzokainas, lidokainas) turėtų būti tepami ant nosies gleivinės ir gerklų, kad būtų išvengta kraujavimo ir slopinami apsauginiai refleksai.

Kai kuriems pacientams taip pat gali prireikti raminamųjų, opiatų ar disociacinių EV vaistų.

Paruošus nosies gleivinę, reikia įdėti minkštą nosiaryklės kaniulę, kad būtų užtikrintas tinkamas pasirinkto nosies kanalo praeinamumas ir sukurtas kanalas vietiniams vaistams į ryklę ir gerklas.

Nosiaryklės kaniulę galima uždėti naudojant paprastą arba anestetikais praturtintą gelį (pvz., Lidokainą).

Nosiaryklės kaniulė pašalinama po to, kai ryklės gleivinė gauna vaisto purškalą.

Po to nosies-trachėjos vamzdelis įkišamas maždaug 14 cm gylyje (daugumai suaugusiųjų šiek tiek virš gerklų adito); šiuo metu oro srautas turėtų būti auskultacinis. Kai pacientas įkvepia, atidarydamas balso stygas, vamzdelis greitai įstumiamas į trachėją.

Pradinis nesėkmingas bandymas įterpti pacientą dažnai sukelia kosulį.

Operatoriai turi numatyti šį įvykį, kuris suteikia antrą galimybę praleisti mėgintuvėlį per atvirą akytę.

Lankstesni endotrachėjos vamzdeliai su reguliuojamu antgaliu pagerina sėkmės tikimybę.

Kai kurie gelbėtojai suminkština mėgintuvėlius įdėdami juos į šiltą vandenį, kad sumažėtų kraujavimo rizika ir būtų lengviau įkišti.

Mažas, prekyboje esantis švilpukas taip pat gali būti pritvirtintas prie artimiausios vamzdžio jungties, kad pabrėžtų oro srauto garsą, kai vamzdelis yra teisingoje padėtyje virš gerklų ir į trachėją.

Trachėjos intubacijos komplikacijos

Komplikacijos apima

  • Tiesioginė trauma
  • Stemplės intubacija
  • Trachėjos erozija ar stenozė

Laringoskopija gali pažeisti lūpas, dantis, liežuvį ir supraglottic bei subglottic zonas.

Vamzdžio įdėjimas į stemplę, jei nepripažįstamas, sukelia ventiliacijos nepakankamumą ir gali mirtį ar hipoksinį sužalojimą.

Vamzdžio įsiurbimas į stemplę sukelia regurgitaciją, kuri gali sukelti įkvėpimą, pakenkti tolesnei ventiliacijai vožtuvo balionu ir kauke, o tolesniais bandymais gali būti neryškus matymas.

Bet koks transliacijos vamzdelis tam tikru mastu pažeis balso stygas; kartais atsiranda opos, išemija ir užsitęsęs balso stygų paralyžius.

Subglottinė stenozė gali pasireikšti vėlai (paprastai po 3-4 savaičių).

Trachėjos erozija yra reta. Paprastai tai atsiranda dėl pernelyg didelio manžetės slėgio.

Retai atsiranda kraujavimų iš pagrindinių kraujagyslių (pvz., Anoniminės arterijos), fistulių (ypač tracheoesophageal) ir trachėjos stenozės.

Didelio tūrio, žemo slėgio ausinių su tinkamo dydžio vamzdeliais naudojimas ir dažnas manžetės slėgio matavimas (kas 8 val.), Išlaikant <30 cm-H2O, sumažina išeminio slėgio nekrozės riziką, tačiau šoko ištikti pacientai, turintys mažą širdies ar su sepsiu išlieka ypač jautrūs.

Skaityti taip pat:

Greitojo sekos intubacija intensyviosios terapijos skraidymo paramedikų pagalba Australijoje, Viktorijoje

šaltinis:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Emory universiteto medicinos mokykla, Anesteziologijos skyrius, Kritinės priežiūros medicinos skyrius

tau taip pat gali patikti