Tempimo pneumotorakso diagnostika lauke: siurbimas ar pūtimas?

Kartais verta susimąstyti, ar tai, ką girdime, matome ir jaučiame, yra tokie, kaip manėme. Daktaras Alanas Garneris žiūri į jūsų pojūčius, kai įlipate į krūtinę ir susimąsto, ar viskas taip paprasta, kaip mes norėtume galvoti?

Pradėkime šį įrašą iš anksto nurodydami, kad tai yra apie krūtinės žaizdas. Jei ne apie tai galvojote, laikas ieškoti kitur.

Noriu aptarti klinikinę įtampos pneumotorakso diagnozę lauke. Diskusijos priežastis yra ta, kad manau, kad tai per daug diagnozuota. Kai prieš 6 metus dirbau JK, atrodė, kad įtampa buvo diagnozuojama dažnai, o priežastis buvo garsas, kai jie žnyplėmis pažeidžia krūtinę. Kadangi pacientas tuo metu buvo ventiliuojamas teigiamu slėgiu, garsas turėjo būti oras, sklindantis iš pleuros erdvės, nes jų intratorakalinis slėgis buvo teigiamas viso kvėpavimo ciklo metu, tiesa?

Prisiminkite, kaip mes negalime pasikliauti garsais, susijusiais su klinikiniu tyrimu priešligoninėje aplinkoje, nes jie yra pernelyg nepatikimi? Na, man buvo sakoma, kad tai visada buvo teisus. „Visada“ yra didelis žodis medicinoje

Taip pat žinau bent vieną atvejį, kai pacientui, turinčiam vieną šautinę epigastrinę žaizdą iš mažo greičio ginklo, buvo atlikta intubacija ir dvišalė piršto torakostomija. Tuometinis komentaras buvo toks, kad ikistacionarinis gydytojas, kuris, be jokios abejonės, į visa tai ėjo geranoriškai, pareiškė, kad torakostomų metu vienoje pusėje buvo nustatytas pneumotoraksas, o kitoje – įtampa.

Tačiau vaizdavimo ir operacijos metu sviedinys pateko tiesiai į kasą ir niekur nepriartėjo nei į hemithoraksą, nei į diafragmą. Iš tikrųjų vieninteliai bet kurios krūtinės dalies sužalojimai buvo pačios torakostomijos žaizdos. Vėlgi pacientas intubuotas, todėl intratorakalinis spaudimas turėjo būti teigiamas, tiesa? Jei plaučiai jaučiasi žemyn, tai turėjo būti pneumotoraksas? Ir jei pažeidžiant pleuros garsą girdėjosi, tai turėjo būti įtampa?

Aišku, antruoju atveju ženklai buvo klaidinantys, tai kas čia vyksta? Atidėkime sekundei pirminės pneumotorakso diagnozės iššūkius ir sutelkkime dėmesį į piršto jutimą ir garsą ausyse. Ar gali būti, kad kai kurie įrodymai, kuriais mes tikėjome, byloja, kad susiduriame su pneumotoraksu, gali suklaidinti patyrusius, gerai apmokytus gydytojus?

Nardymas

Galbūt aš padariau kelis kartus daugiau krūtinės drenažo nei dauguma. Iš dalies taip yra dėl to, kad daugiau nei 20 metų praleidau priešstacionarinėje erdvėje, bet tikriausiai dar daugiau padariau, kai prieš 25 metus buvau registratorė. Aš praleidau 6 mėnesius dirbdamas keliems kvėpavimo takų gydytojams ir įdėjau daug kanalizacijos (daugiausia dėl piktybinių efuzijų) pacientams, kurie prieš pradedant darbą tikrai neturėjo pneumotorakso. Buvo įprasta girdėti triukšmą, kai pažeidžiama pleuros ertmė, nes oras veržėsi į vidų. Bet tai, žinoma, buvo spontaniškai vėdinant pacientus, ir tai skiriasi, tiesa?

Akivaizdu, kad turime grįžti prie fiziologijos, kad pamatytume, kas skatina oro judėjimą į mūsų sukurtą skylę arba iš jos, kad nustatytų, ar garsas, kurį girdime, yra oras, patenkantis į vidų, ar išeinantis.

Back to Basics

Transpulmoninis slėgis yra slėgio gradientas, kuris skatina normalią ventiliaciją. Tai yra skirtumas tarp alveolinis spaudimas ir intrapleurinis spaudimas viduje plaučiai.

Ptp = Palv - Pip. Kur Ptp yra transpulmoninis spaudimas, Palv yra alveolinis spaudimas, o Pip yra intrapleurinis spaudimas.

(Jei norite šiek tiek daugiau apie tai, puikus gyvenimas greitojoje juostoje šiek tiek sumažina transpulmoninį spaudimą čia.)

Taip pat paaiškėja, kad „Google“ galite peržiūrėti klasikinį Johno Westo kvėpavimo fiziologijos vadovėlį. Skirkite šiek tiek laiko ir mėgaukitės 4-9 pav. 59 puslapyje. 

Iš skydelio B matote (turėjau galvoje, eikite ir pažiūrėkite), kad intrapleurinis spaudimas svyruoja nuo -5 iki -8 cmH2O plaučių vidurio lygyje normalaus kvėpavimo metu. Jis visada yra neigiamas ir tai yra dėl elastingo plaučių atatrankos, kuriai priešinasi krūtinės sienelė. Jis yra mažiau neigiamas priklausomose plaučių srityse (sumažina alveolių dydį) ir neigiamas viršūnėje (didėja alveolių dydis).

Pridėkime oro

Esant nedideliam pneumotoraksui, oras pleuros ertmėje sumažina intrapleurinį spaudimą, todėl sumažėja ventiliacijos slėgio skirtumas. Jei pneumotoraksas yra visiškai atviras orui, pvz., esant atvirai torakostominei žaizdai, intrapleurinis slėgis yra lygus atmosferos slėgiui, elastingas plaučių atatranka sukelia visišką kolapsą, o ventiliacija plečiant krūtinę neįmanoma – reikia taikyti teigiamą kvėpavimo takų spaudimą.

Man ypač rūpi ne pneumotorakso situacija. Jei yra hipoksijos ar hipotenzijos, o pacientas turi pneumotoraksą, krūtinės ląstą reikia išspausti – visiškai be proto. Kyla klausimas, kodėl geri gydytojai dekompresuoja normalias krūtines ir galvoja, kad buvo pneumotoraksas ar net įtampa, kai to nebuvo? Ar fiziologija mus ten veda?

Vienas pacientas

Pirmiausia panagrinėkime neintubuotą pacientą, turintį normalų kvėpavimą ir neturintį pneumotorakso. Tokia situacija yra su piktybiniais skysčiais turinčiais pacientais, į kuriuos prieš daugelį metų įleidau kanalizaciją. Čia alveolinis slėgis niekada neviršija cmH2O arba du teigiami arba neigiami. Tačiau intrapleurinis slėgis yra nuo -5 iki -8 cmH2O. Todėl nesvarbu, kokioje kvėpavimo fazėje pažeidžiate pleuros ertmę, slėgio gradientas tarp pleuros erdvės ir atmosferos yra neigiamas ir į vidų įsiveržia oras.

Įkvėpimo gradientas yra didesnis, kai alveolinis slėgis yra neigiamas (todėl bendras slėgis yra apie -8 cmH2O) ir mažiau neigiamas iškvėpimo metu, kai jis labiau panašus į -5 cmH2O. Tačiau tai visada neigiama. Nesvarbu, kurioje kvėpavimo ciklo dalyje pažeidžiate pleuros ertmę, oras pateks į pleuros ertmę, o elastingas plaučių atatranka privers jį sugriūti. Jei girdite triukšmą, kaip aš dažnai girdėjau, tai yra oras, klasikinis čiulpimo krūtinės žaizda. Jatrogeninis.

Antras pacientas

Nemanau, kad iki šiol kam nors kiltų problemų. Taigi pereikime prie intubuoto paciento, kuris neturi pneumotorakso. Darysiu prielaidą, kad mūsų traumą patyręs pacientas neturi didelio kvėpavimo takų pasipriešinimo (tai nereiškia, kad jie neserga obstrukcine plaučių liga, anafilaksija nuo jūsų duotų indukcinių vaistų ar krešulio dideliame bronche. /ETT), nes tai leidžia diskutuoti šiek tiek lengviau daryti prielaidą, kad pasipriešinimas yra minimalus (pasak Dalekso bergždžias), o slėgis, kurį matote ventiliatoriaus matuoklyje, daugiausia perduodamas tiesiai į alveoles.

Žvelgiant į mūsų transpulmoninio slėgio lygtį, nebent slėgis kvėpavimo takuose, taigi ir alveolinis slėgis, yra didesnis nei maždaug 5 cmH2O tada gradientas tuo metu, kai atidarote pleurą, reiškia, kad oras eina įeiti pleuros ertmę. (Jei jie turi didelį kvėpavimo takų pasipriešinimą, tai gali nutikti esant daug didesniam kvėpavimo takų slėgiui).

Tiesiog greitai peržiūrėkite šią standartinio tūrio ciklo ventiliatoriaus be PEEP laiko slėgio diagramą (o savaime prisipučiantis maišelis suteiks panašų, nors ir įvairesnį pėdsaką). Ir aš sąmoningai neturiu PEEP šioje diagramoje. Tikėtina, kad PEEP nėra pirmas dalykas, kurio pasiekiame ką tik intubuotam hipotenzijos traumos pacientui, kai esame susirūpinę dėl pneumotorakso galimybės.

chart

Esant normaliam plaučiui, didžiausias slėgis čia tikriausiai yra apie 20 cmH2O. Kokia viso kvėpavimo ciklo dalis yra slėgis kvėpavimo takuose (taigi ir mūsų paciento, kurio kvėpavimo takų pasipriešinimas yra mažas), gali būti mažesnis nei 5 cmH2O? Jei jūsų mažojo ikihospitalinio ventiliatoriaus I:E santykis yra maždaug 1:2, kaip ir dauguma, atsakymas yra didžioji dalis.

Kitaip tariant, nebent jūsų PEEP yra bent 5 cmH2O net jūsų intubuoto paciento transpulmoninis slėgis yra neigiamas gerą pusę kvėpavimo ciklo. Jei pažeidžiant krūtinės ląstą girdite triukšmą bent pusę kvėpavimo ciklo, girdite, kaip veržiasi oras. IN.

Dėl elastingo plaučių atatrankos jaučiate, kad plaučiai sugriuvo, kai ištraukiate žnyples ir įkišate pirštą, nebent žaidžiate šiek tiek PEEP.

Dabar nesakau, kad niekada nebuvo taip, kad oras veržtųsi į vidų. Nelabai galvoju apie žodį „visada“ medicinoje, prisimeni? Aš tik siūlau, kad tai, ką mes žinome apie fiziologiją, teigtų, jog yra bent didelė dalis laiko, kai transpulmoninio slėgio gradientas yra neigiamas, kai pažeidžiate pleuros ertmę, o tai reiškia, kad tikėtina, kad yra nemaža dalis atvejų, kai tie „tam tikri“ klinikiniai požymiai tampa mažiau patikimi.

Norėdami tai pademonstruoti su visų atvirų torakotomijų motina (lavone), apsilankykite šį video.

Lavonas intubuojamas, buvo sukurta „didi“ pleuros dekompresinė žaizda ir kiekvieną kartą iškvėpus plaučiai griūva žemyn, nebent būtų taikomas PEEP. Ir atkreipkite dėmesį, kad žlugimas baigiamas kiekvieną kartą pasibaigus.

Kol torakostomija yra pakankamai didelė, kad galėtų laisvai bendrauti su oru (o jei remiatės atviro piršto technika, o ne įleidimu į kanalizaciją, ji turi būti didelė, kitaip ji gali vėl įsitempti), Įkišus pirštą pasibaigus galiojimo laikui, plaučiai bus sugriuvę, nebent bus pakankamai PEEP įtvarų.

Jis sugrius, nesvarbu, ar tai jau buvo prieš jums padarant žaizdą, ar tai atsitiko tada, kai išskleidėte žnyplę ir padarėte susisiekimo angą. Laikotarpis nuo skylės padarymo iki plaučių pakėlimo ar nuleidimo pirštu jausmo yra pakankamai ilgas laikas, kad plaučiai susitrauktų. Atrodo, kad šis konkretus klinikinis požymis tikriausiai nieko nepasako apie situaciją prieš darant žaizdą.

Taigi garsai gali būti apgaulingi, o plaučių griuvimo jausmas tiesiog reiškia, kad plaučiai atsitraukė atsivėrus krūtinei. Ar galite net garantuoti, kurioje kvėpavimo ciklo fazėje buvo pacientas, kai padarėte tą skylę? Nebent turėjote bent 5 cmH2O (o gal ir daugiau) PEEP įjungtas tuo metu, kai pažeidėte krūtinę, nė vienas iš šių požymių nebūtinai nieko nereiškia.

allan-henderson
Gal nė vienas negalime pasitikėti savo didelėmis ausimis?

Kas dabar?

Vėlgi, aš nelabai linkęs sakyti tokius dalykus kaip „visada“ arba „niekada“. Aš siūlau tai, kad aplink šiuos klinikinius požymius gali būti daug daugiau pilkos spalvos, nei gali atrodyti iš pirmo žvilgsnio.

Taigi, kaip žinoti, ar jie sirgo pneumotoraksu? Man tai dabar beveik visada atliekama ultragarsu. Nežinau, kaip man pavyko 15 iš tų 20 ir daugiau metų ikistacioninės priežiūros be vieno. Kartais, žinoma, skenavimas yra dviprasmiškas ir jums reikia skambinti atsižvelgiant į matomus požymius ir paciento būklę, bet manau, kad tai labai retai, naudojant gerą aukšto dažnio linijinį zondą.

Kalbant apie įtampą, skiriamasis požymis yra nenormali fiziologija, ypač kraujospūdis. Jei krūtinės ląstos išspaudimas ištaiso fiziologiją, tada jie turėjo įtampą. Jei taip nėra, jie turėjo paprastą pneumotoraksą – arba jo visai nebuvo. Kadangi triukšmas, kurį girdėjote pažeidžiant krūtinės ląstą, galėjo būti oras, patenkantis į pastatą arba iš jo išeinantis, triukšmo girdėjimas jums nepadeda. Ar Elvis kada nors buvo pastate?

Pastabos:

Turėjau šaunųjį daktarą Blairą Munfordą peržvelgti daugybę fiziologijos, kad įsitikintų, jog ji sutampa.

Po tos nuorodos į LITFL bitą apie transpulmoninį spaudimą vėl? Tada eik į dešinę čia.

O Johno Westo šedevras (na bent jau minėtas puslapis) yra čia.

Nahni su didelėmis ausimis vaizdas buvo paskelbtas Creative Commons „flickr“, kurią sukūrė Allanas Hendersonas, dalis ir čia nepakeista.

O, jei nepažinojote tikrai nuostabaus Johno Westo, Adelaidės berniukas padarė gerą įrašą visas jo paskaitų ciklas, kad galėtumėte eiti ir žiūrėti. Nes sulaukęs 80-ies tikriausiai taip pat prisidėsite prie medicininio išsilavinimo, tiesa?

Skaityti taip pat:

Trachėjos intubacija: kada, kaip ir kodėl pacientui sukurti dirbtinius kvėpavimo takus

Kas yra trumpalaikė naujagimio tachipnėja arba naujagimių šlapių plaučių sindromas?

šaltinis:

Priežiūros skrydis Kolektyvas

tau taip pat gali patikti