Glaustas kritinis vertinimas apžvelgia „The Lancet Respiratory Medicine“ straipsnį, kuriame buvo tiriamas budrių polinkių padėties veiksmingumas siekiant užkirsti kelią intubacijai ar mirčiai pacientams, sergantiems sunkiu COVID-19

Sergantys COVID pacientai atsibunda, kad išvengtų intubacijos ar mirties, glaustas kritinis įvertinimas

Šiame glaustame kritiniame vertinime nagrinėjamas „The Lancet Respiratory Medicine“ straipsnis, kuriame buvo įvertintas budrių polinkių padėties veiksmingumas siekiant išvengti intubacijos ar mirties pacientams, sergantiems sunkiu COVID-19.

Šiame metiniame tyrime buvo naudojamas naujas tyrimo planas, leidžiantis derinti šešis tuo pačiu metu nacionalinius atsitiktinių imčių, kontroliuojamus, atvirus tyrimus.

COVID-19 pandemijos pradžioje buvo manoma, kad neintubuotiems pacientams būdingas budrus pozicionavimas yra naudinga intervencija pacientams, sergantiems ūminiu hipokseminiu kvėpavimo nepakankamumu, tačiau teorinė nauda buvo pagrįsta žemos kokybės įrodymais.

Klinikai norėjo išbandyti „COVID-19“ sergančių pacientų budrumą, nes buvo susirūpinęs, kad invazinė mechaninė ventiliacija taps ribotu ištekliu ir dėl to bus padaryta žala

Ankstesniame glaustame kritiniame vertinime buvo apžvelgtas Caputo ir kt. Stebėjimo kohortos tyrimas, kuris parodė geresnį deguonies prisotinimą, būdamas linkęs budėti greitosios pagalbos ligoniams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu dėl COVID-19.2

Taip pat buvo atlikti ICU pagrįsti panašių kokybės įrodymų tyrimai, rodantys naudą

Šiame glaustame kritiniame vertinime nagrinėjamas Ehrmanno ir kt. Straipsnis, kurio tikslas buvo įvertinti budrių pozų veiksmingumą siekiant užkirsti kelią intubacijai ar mirčiai pacientams, sergantiems sunkiu COVID-19.4

Šiame metiniame tyrime buvo tiriamas COVID-19 sukeltas ūminis hipokseminis kvėpavimo nepakankamumas, naudojant naują tyrimo planą, kuris leido derinti šešis vienu metu vykdomus nacionalinius atsitiktinių imčių, kontroliuojamus atvirus tyrimus.

Tyrėjai Kanadoje, Prancūzijoje, Airijoje, Meksikoje, Jungtinėse Valstijose ir Ispanijoje sutiko a priori sujungti atskirus pacientų duomenis, tuo pačiu išvengiant logistinių kliūčių, trukdančių pradėti daugiašalį tyrimą, taip pasinaudojant būsimo dizaino ir didelės galios privalumais.

Tyrėjai sutiko kartu pranešti apie duomenis ir atlikti nuolatinę tarpinę duomenų analizę ir, jei reikia, baigti registraciją kiekviename nacionaliniame tyrime, kai pusiausvyra bus prarasta.

Prieš šį metinį tyrimą buvo prieštaringų prastesnės kokybės įrodymų, susijusių su budinčio pozicionavimo nauda neintubuotiems pacientams.

Taip pat liko klausimas, ar nekenkia atidėti intubaciją, net jei laikinas pagerėjimas deguonies prisotinimo metu yra linkęs.

Į tyrimą įtraukti pacientai buvo suaugusieji, kuriems pasireiškė hipokseminis kvėpavimo nepakankamumas (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) dėl COVID-19 pneumonijos, kuriai reikėjo didelio srauto nosies kaniulės. Iš viso po pašalinimo kriterijų (pvz., Hemodinaminis nestabilumas, nėštumas) atsitiktine tvarka buvo atrinkti 1126 pacientai.

Iš viso 564 pacientai buvo priskirti budrių pozų pozicionavimo grupei, o 559 - standartinei priežiūrai

Abi grupės buvo gerai subalansuotos pagal amžių, lytį, KMI, klinikinius parametrus, vietą ir gretutines ligas.

Pacientai, esantys budrioje padėtyje, buvo raginami gulėti gulint „kuo ilgiau ir dažniau kiekvieną dieną“.

Linkęs pozicionavimas standartinės priežiūros grupėje buvo laikomas protokolo pažeidimu.

Kiekvienos šalies tyrėjai sutarė suderinti intubacijos kriterijus: pasunkėjęs kvėpavimo nepakankamumas (kvėpavimo dažnis> 40 įkvėpimų/min., Kvėpavimo raumenų nuovargis, kvėpavimo acidozė, kai pH <7.25, gausios trachėjos sekrecijos, sunki hipoksemija, kai Spo2 <90%, nepaisant Fio2 ≥ 0.8) , hemodinaminis nestabilumas arba blogėjanti psichinė būklė.

Įvairių nacionalinių tyrimų rezultatai taip pat buvo nuoseklūs, o pagrindinis rezultatas buvo 28 dienų gydymo nesėkmė (intubacija ar mirtis).

Antriniai rezultatai buvo intubacija ir mirtis atskirai, taip pat svarbūs su sauga susiję įvykiai.

Rezultatai parodė, kad būdingas budrus pozicionavimas sumažino gydymo nesėkmės dažnį per 28 dienas nuo registracijos, nuo 46% iki 40%. Pagrindinis sudėtinis rezultatas buvo intubacija arba mirtis.

Nauda pirmiausia buvo pastebėta užkertant kelią intubacijai.

Kiekvienam 14 pacientų, kuriems buvo būdingas pabudimas, buvo išvengta vienos intubacijos

Svarbu pažymėti, kad vien mirtingumas labai nesiskyrė, nors kontrolinėje grupėje buvo nedidelė tendencija didėti mirčių skaičiui (21%, palyginti su 24%).

Pažymėtina, kad nenustatyta sąveika tarp pradinių deguonies poreikių ir poveikio pirminiam rezultatui, nors tyrimas nebuvo skirtas šiai koreliacijai įvertinti.

Įdomu tai, kad pacientai, kuriems buvo būdinga ilgesnė vidutinė kasdieninė pabudimo padėtis, buvo labiau linkę į gydymo sėkmę, parodydami dozės ir atsako santykį.

Tiems, kurie buvo pronuojami vidutiniškai ilgiau nei 8 valandas per dieną, nesėkmės rodiklis buvo tik 17%, palyginti su 48% nesėkmės dažniu pacientams, kurie buvo prontuoti mažiau nei 8 valandas per dieną.

Ilga linkusio pozicionavimo trukmė pirmiausia buvo nustatyta Meksikos tyrime ir šiuo metu sukuria hipotezę.

Autoriai įtarė, kad įsipareigojimas ilgesnėms pozicionavimo sesijoms gali būti naudingesnis, nei rodo šie duomenys, tačiau atkreipkite dėmesį, kad norint pamatyti šį poveikį, reikia atlikti tolesnius tyrimus.

Taip pat buvo pastebėtas fiziologinis poveikis, o deguonies tiekimas pagerėjo per pradines intervencijos grupės pozicionavimo sesijas.

Taip pat sumažėjo kvėpavimo dažnis.

Autoriai teigia, kad, kaip buvo minėta anksčiau, nauda gaunama dėl sumažėjusio alveolinio šunto ir paties plaučių sužalojimo bei pagerėjusio įdarbinimo, tačiau norint tai patvirtinti, reikia atlikti daugiau tyrimų.

Intervencija yra saugi, su panašiu odos irimo greičiu, vėmimas, ir linijos pasislinkimas.

Širdies sustojimai nepasireiškė būdami linkę į budrumą ir kadangi mirtingumas šiame tyrime buvo panašus, nėra duomenų, leidžiančių manyti, kad intervencija kenkia

Autoriai pastebėjo tinkamus apribojimus.

Nebuvo jokio būdo apakinti gydytojus nuo šios intervencijos, kuri galėjo turėti nematytą poveikį klinikinių sprendimų priėmimui.

Autoriai pripažįsta galimybę, kad, nepaisant aiškių intubacijos kriterijų, gydantys gydytojai galėjo turėti žemesnę intubacijos slenkstį standartinės priežiūros grupėje.

Autoriai taip pat pažymi, kad protokolo pažeidimas įvyko 10% standartinės priežiūros grupės žmonių, kuriems buvo atliktas bent vienas budėjimo pozos nustatymo seansas.

Tai tik nepakankamai įvertintų intervencijos į ketinimo gydyti analizę naudą.

Atrodo, kad Ehrmannas ir kt. Rodo aiškius įrodymus, kad budrus pozicionavimas turi naudos, orientuotos į pacientą.

Padidėjęs pozicionavimas yra naudingas siekiant užkirsti kelią intubacijai suaugusiems pacientams, sergantiems hipokseminiu kvėpavimo nepakankamumu nuo COVID-19 pneumonijos, kuriai reikia didelės srovės nosies kaniulės.

Nors pacientai turi sugebėti bendradarbiauti su šia intervencija, šis tyrimas patvirtina, kad neigiamas poveikis yra mažas ir jis nedidina pacientų, kuriems galiausiai reikia intubacijos, mirtingumo.

Nuorodos

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L ir kt. Pasvirusi padėtis pagerina deguonies kiekį spontaniškai kvėpuojantiems neintubuotiems pacientams, sergantiems hipokseminiu ūminiu kvėpavimo nepakankamumu: retrospektyvus tyrimas. J Crit priežiūra. 2015 m. Gruodis; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. „Caputo ND“, „Strayer RJ“, „Levitan R. Acad Emerg Med. 19 m. Gegužė; 2020 (27): 5-375. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/378/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X ir kt. Palinkusios padėties poveikis neintubuotų pacientų, sergančių COVID-19 ir ūminiu hipokseminiu kvėpavimo nepakankamumu, kvėpavimo palaikymui: retrospektyvus atitikimo kohortos tyrimas. Krūtinė. 2021 m. Liepa; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M ir kt. Atsibuskite linkę pozicionuoti meta bandomąją grupę. Atsibudęs pozityvus COVID-19 ūminio hipokseminio kvėpavimo nepakankamumo nustatymas: atsitiktinių imčių, kontroliuojamas, tarptautinis, atviras meta tyrimas. Lancet Respir Med. 2021 m. Rugpjūčio 20 d .; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Skaityti taip pat:

Trachėjos intubacija: kada, kaip ir kodėl pacientui sukurti dirbtinius kvėpavimo takus

Endotrachėjos intubacija vaikams: prietaisai supraglottiniams kvėpavimo takams

šaltinis:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Kritinės priežiūros medicinos draugija